10月起天津醫(yī)?？商岈F(xiàn)

1、10 月起天津醫(yī)?？商岈F(xiàn)日前，天津推出“ 34 項醫(yī)保新政”引起廣泛關注。 今年 10 月起，擁有個人賬戶的職工醫(yī)保參保人員個人賬戶 的 70% ，將按月注資到個人的社會保障卡，參保人員可通過 社?？ǖ慕鹑诠δ馨丛伦灾魈崛。疤崾切璐_認社會保障卡 開通金融功能。此外，參保人員因患重病住院，年度內醫(yī)療 費用超過 5 萬元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用 于補償個人負擔的醫(yī)療費用。 據(jù)了解，最早 10 月底最 遲 11 月，相關參保人員可通過社會保障卡的金融功能自主 提取該部分資金，用于補償個人就醫(yī)時自付的醫(yī)療費用以及 購買商業(yè)健康保險、健康體檢等。參保人員可依照社會保障 卡上注明的開戶銀

2、行，在該行網(wǎng)點辦理開通業(yè)務。 天 津 34 項醫(yī)保新政詳解 門診起付標準怎么調、跨年度 累計怎么算 構建多層次大病保障體系 意見提出 要深入實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，參加居民基本醫(yī)療保險 人員全部入大病保障范圍，這項制度自 2014 年實施以來， 累計為 5.6 萬名大病患者減負 3.37 億元，最高減負達到 27.7 萬元。 天津還將研究建立重特大疾病保障制度。在現(xiàn)有 保障體系基礎上， 針對有重大社會影響的重大疾病、 罕見病， 實行病種付費， 通過談判等方式， 將特種藥品納入保障范圍， 建立精準保障制度。同時探索利用部分基金結余，托底保障重特大疾病患者，以減少家庭醫(yī)療費用負擔。幫扶困難群眾醫(yī)

3、療 針對幫扶困難群體就醫(yī)，天津采取的四項措施 目前已經落實， 意見對此做了進一步的明確。 一是 全額補助困難群體參保，重殘、低保、以及其他各類困難人 員參加居民醫(yī)保，個人不繳費，由政府全額補助。據(jù)測算， 上述各類群體共涉及 44.62 萬人。 二是提高低保戶、低 保邊緣戶的籌資和保障水平，籌資標準由低檔 850 元調整為 中檔 1080 元，住院報銷比例相應提高 5 個百分點。預計涉 及 20.63 萬人。三是加強對特別困難群體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的的重殘、單親、失獨、農村五保和城 市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象，參加居民醫(yī)保按高檔 1380 元籌資，政府全額補助，并享受相應的醫(yī)保待遇

4、。共計 9.6 萬人。 四是加強傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級傷殘軍 人參加職工醫(yī)保，由單位繳費或政府補助參保。 完善報 銷政策 一是擴大居民醫(yī)保門診報銷范圍。由目前只在一 級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院，這樣安 排，目標是有效支持醫(yī)改工作、進一步惠及參保人員。如果 擴大到全市范圍， 預計每年增加醫(yī)?；鹬С?1 億元。 二 是調整職工和居民醫(yī)保的門診報銷起付線。目前，我市職工 醫(yī)保門診起付線為：在職職工和不滿 60 周歲退休人員 800 元、不滿 70周歲退休人員 700 元、滿 70周歲退休人員 650 元；居民醫(yī)保門診起付線統(tǒng)一為 500 元。意見規(guī)定，參保人員門診就醫(yī)，醫(yī)療費

5、用連續(xù) 1 年、2年、3 年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100 元、 200 元、300 元，這樣調整有利于引導參保人員減少不必要的門診消 費行為。 三是調整職工醫(yī)保住院報銷起付線。目前，我 市職工醫(yī)保第一次住院起付線一、二、三級醫(yī)院分別是 800 元、1100 元、1700 元，第二次及以上住院起付線分別是 270 元、 350 元、 500 元。意見規(guī)定，在職人員門診費用未超 過 1500 元、退休人員未超過 2500 元的，次年患病住院時， 第一次住院起付線降至 500 元，第二次及以上住院不收起付 線。按照 2015年數(shù)據(jù)測算，預計增加住院支出 1.6 億元，惠 及約

6、15萬人，人均減負 1040 元。這樣調整有利于促進門診 減少不必要的醫(yī)療，并加大對住院的保障力度。 四是實 行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員門診費用未達到最高 支付額度的（職工醫(yī)保為 5500 元、居民醫(yī)保為 3000 元）， 差額部分可轉移到本人以后年度的住院最高支付額度中（職 工醫(yī)保為 35 萬元、居民醫(yī)保為 18 萬元），并逐年累加計算， 只增不減。例如：參保職工當年發(fā)生門診費用 1000 元，剩 余的 4500 元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為 35.45 萬元。第二年發(fā)生門診費用為 500 元，剩余的 5000 元 額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.95 萬

7、元。這項政策惠及所有參保人員。這樣調整，有利于緩解年底門 診突擊購藥問題，一定程度上也提高了大病保障水平。五是規(guī)范門診藥店報銷比例。自 2017 年起，職工和居民醫(yī)保在 定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和 50%。優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理 目前，個人賬戶資金專項用 于支付應由個人負擔的住院（門診特殊病） 、急診留觀、家 庭病床和門急診就醫(yī)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買 藥品的費用。為了緩解年底突擊購藥，抑制社保卡外借和藥 品倒賣等非法行為，保障醫(yī)保基金安全，優(yōu)化職工醫(yī)保個人 賬戶管理： 一是提升個人賬戶使用效能。將參保人員當 年個人賬戶的 70% 按月劃入社會保障卡， 由參保

8、人員自主用 于補償個人就醫(yī)時自付的醫(yī)療費用以及購買商業(yè)健康保險、 健康體檢等，惠及 405 萬人。 二是提高個人賬戶大病保 障能力。參保人員因患重病住院，年度內醫(yī)療費用超過 5 萬 元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用于補償個人負 擔的醫(yī)療費用。 推進醫(yī)療保險付費方式改革 目前， 天津已經實行了醫(yī)保基金總額管理，實現(xiàn)了醫(yī)保基金收支平 衡、略有結余；對結節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺切除術、急性單純 性闌尾炎闌尾切除術等 102 個住院病種探索了單病種付費； 在天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院、 海洋石油總醫(yī)院等 6 家二級醫(yī)院、 南開區(qū)向陽路街社區(qū)衛(wèi)生服務中心等16 家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團馬光醫(yī)療投資管理有限公

9、司1 家醫(yī)療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數(shù)近萬人，均取得比較明顯的 效果。按此思路， 意見中明確了醫(yī)保付費方式改革的具 體措施，即深入實施醫(yī)保基金總額管理制度、加快推廣門診 按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。 強化 醫(yī)療管理服務 目前，按照信息化、規(guī)范化、標準化的經 辦服務發(fā)展理念，建立“一庫、一網(wǎng)、一卡”的信息管理體 系。進一步強化醫(yī)保管理服務： 一是加強醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標 準化建設，完善醫(yī)保服務機構、醫(yī)師藥師、藥品、診療項目 等基礎數(shù)據(jù)庫。 二是強化醫(yī)保智能審核，運用信息化手 段實行智能審核，提升服務效能。 三是規(guī)范社會保障卡 的使用，強調社會保障卡是參保人員辦理人力社保各項

10、事務 的唯一合法憑證，嚴禁借出、借入和非法倒賣。 四是拓 展“互聯(lián)網(wǎng) + ”在醫(yī)保服務領域的應用，推廣實施糖尿病等 慢性病送藥服務試點，鼓勵有資質的醫(yī)療服務機構網(wǎng)上售 藥、送藥上門，實現(xiàn)便民服務。目前，天津試行的糖尿病送 藥上門服務，已經有 1.4 萬人自愿加入。 加強醫(yī)保監(jiān)管 加強醫(yī)保監(jiān)督管理，重點強調對違規(guī)騙保行為的處罰條款。 規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理，實行醫(yī)保門特病鑒定管理，建 立門特鑒定中心和復查中心，杜絕虛假門特登記制。 強 化醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)功能。開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控 子系統(tǒng)，全流程監(jiān)控醫(yī)保藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛 假申報、醫(yī)院回流、倒賣串換等行為。 建立醫(yī)保誠信制

11、度。構建醫(yī)保誠信系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)醫(yī)保誠信管理與市場主體 信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯(lián)動管理機制。公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息。定期公開醫(yī)保定點服務機構、醫(yī)師（藥師） 、門診、住院醫(yī)療費用 等信息，引導群眾就醫(yī)。加強部門聯(lián)動與社會監(jiān)督。建立健全人力社保、衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、公安、檢察、司法 等部門的醫(yī)保監(jiān)管工作聯(lián)動機制，嚴肅查處違規(guī)騙保行為， 鼓勵社會各界對醫(yī)保欺詐騙保行為舉報投訴，發(fā)動群眾進行 社會監(jiān)督。 探索建立醫(yī)保風險儲備金制度。結合醫(yī)保基 金收支預算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的 基金作為風險儲備金，用于應對人口老齡化導致醫(yī)療費用不 斷增長、醫(yī)保基金當期收不抵支等情況。 實施意外傷害 附加保險制度 天津自 2001 年建立實施全民意外傷害附 加保險制度。凡是參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員均納入意 外險的保障范圍，保險費分別從職工大額醫(yī)療費救助資金和 居民基本醫(yī)療保險資金中籌集，參保人個人不繳費；凡是因 突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或 者死亡的，按照標準賠付。制度運行 5 年來，總支出金額達 到 15 億元。今后，將繼續(xù)深入實施意外傷害附加保險制度。 推進京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展 目前，天津市人社局與河北省 人社廳共同簽署了共