外科基本換藥

1、.外科基本換藥基本原則：無菌原則換藥目的1、觀察傷口情祝，作相應(yīng)處理；2、保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢；3、保持和防止傷曰受損和外來感染。總的目的：通過以上三點(diǎn)達(dá)到促進(jìn)組織生長，傷口愈合的最終目的。換藥指征1、有異物或失去活力的組織需要清除者；2、需松動(dòng)拔除或更換引流物者；3、外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染者；4、疑有或己經(jīng)出現(xiàn)的傷扣感染、出血、裂開者?；炯夹g(shù)1、樹立無菌觀念；2、解除敷料的方法；3、換藥物品的傳遞方法：4、創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5、包扎固定方法；6、污物敷料的處理。硬件條件1、換藥室環(huán)境一般應(yīng)設(shè)兩間換藥室：一間為無菌換藥室，用于無菌

2、傷口的換藥；另一間為清潔換藥室，用于感染傷口的換藥及術(shù)前準(zhǔn)備、檢查和設(shè)計(jì)。要有良好的衛(wèi)生設(shè)施，已便于地面的沖刷和墻壁的清潔。換藥室的面積合理以便于醫(yī)務(wù)人員操作。要求自然光線充足，有足夠的照明設(shè)施、配備單頭無影燈、安裝空氣凈化器、保持空氣清新、降低細(xì)菌和病毒密度、減少感染機(jī)會。2、換藥室管理換藥室嚴(yán)格消毒。定期測試紫外線照射強(qiáng)度。嚴(yán)格達(dá)分無菌、清潔、污染的物品，并且要標(biāo)上標(biāo)志，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌操作制度，防止交叉感染。護(hù)士應(yīng)對任何違反無菌操作的行為都有責(zé)任監(jiān)督和制止。病人家屬和外換藥人員均不能進(jìn)入換藥室。醫(yī)生護(hù)士進(jìn)入換藥室時(shí)必須穿工作服、戴口罩、帽子，侮次換藥前后須用肥皂徹底洗手。嚴(yán)格遵守?zé)o

3、菌操作原則，一切換藥物品必須保持無菌，遵守一人一套的原則。3、設(shè)備及器具（1）多功能換藥床，器械柜，換藥車，活動(dòng)悶椅，大小敷料鑲，無菌大方盤和小方盤，灑精燈，不銹鋼鑷子罐，酒精、新潔爾滅、碘伏、紗布、干棉球、鹽水棉球罐；無菌一次性手套，一次性換藥碗、注射器等。我院主要配備常用消毒液酒精（護(hù)佳），碘伏以及艾力克。（2）基本器械：眼科剪、組織剪、敷料剪、鋼絲剪、持物鉗、血管鉗、刀柄、持針器、石膏剪、鋸、陰道窺器、壓舌板、針、線、口鏡等。根據(jù)?？魄闆r配備繃帶、彈性繃帶、石膏繃帶等。換藥前準(zhǔn)備（1）病人準(zhǔn)備：首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作：條件允許

4、送病人到換藥室交換敷料：讓病人保翔乏當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷扣是應(yīng)墊放治療巾，以保護(hù)床罩：盡力尊重病人隱私權(quán)。（2）換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵士低揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。（3）物品準(zhǔn)備：無菌治療碗兩個(gè)，盛無菌敷料；彎盤1個(gè)（放污染敷料），鑷子2把，剪刀1把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。（4）換藥盤及無菌敷料包：將無菌敷料包平放于清潔換藥盤（碗上。包內(nèi)放鑷子兩把，按需放適量悄毒脫脂紗布、鹽水棉球、酒精棉球應(yīng)分格放置于消毒盤內(nèi)。避免互相滲透以及相應(yīng)引流物。另一

5、消毒盤碗）準(zhǔn)備盛放以用過的敷料。常用敷料選擇L、酒精：灑精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒：50%的酒精用于防褥瘡：20%-50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。消毒原理：能夠吸收細(xì)菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的。如果使用高濃度酒精，對細(xì)菌蛋白脫水過于迅速，使細(xì)菌表面蛋白質(zhì)首先變性凝固形成了一層堅(jiān)固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細(xì)菌內(nèi)部，以致影響其殺菌能力。75%的酒精與細(xì)菌的滲透壓相近，可以在細(xì)菌表面蛋自未變性前逐漸不斷地向菌體內(nèi)部滲入，使細(xì)菌所有蛋白脫水、變性凝固從終殺死細(xì)菌，酒精濃度低于75%時(shí)，由于滲透性降低，也會影響殺菌能力。由此可見

6、，灑精殺菌消毒能力的強(qiáng)弱與其濃度大小有直接的關(guān)系，過高或過低都不行，效果最好的是75%。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能不用酒精（或者說粘膜消毒應(yīng)忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%的碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應(yīng)立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度，影響殺菌效果.。2、碘酒/碘伏；碘酒碘伏原理游離狀態(tài)的碘和灑精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態(tài)的碘原子的超強(qiáng)氣化作用，可以破壞病原體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡(luò)合碘。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點(diǎn)能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而

7、在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應(yīng)，不會發(fā)生皮膚燒傷。缺點(diǎn)出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用，過敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。3、0.9%生理鹽水：主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。對于一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要

8、原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長的溫床，細(xì)菌在68小時(shí)就會進(jìn)入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好34次/日）。創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是較好的，長期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。4、高滲鹽水：主要用于：創(chuàng)面水腫較重時(shí)。高滲鹽水的日的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)扣，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底清創(chuàng)后應(yīng)用。5、高滲葡萄糖；脫水劑，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用：高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面，造成高滲環(huán)境，致細(xì)菌細(xì)胞脫水，細(xì)菌失去繁殖能力，菌體死亡，并能使機(jī)

9、體局部細(xì)胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時(shí)能形成保護(hù)膜，防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染，能改善局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；此外，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創(chuàng)面疼痛，利于創(chuàng)口愈合；對于感染性創(chuàng)扣局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者，及褥瘡療效較為顯著。6、凡士林紗布（油紗）：提供潮濕的壞境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血：對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?、3%雙氧水：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。8、

10、5%慶大霉索溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。9、0.02%吠喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。10、氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍011、胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。12、2%紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚擦傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。13、魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。14、0.5%2%醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。15、0.05%洗必太：創(chuàng)面、傷口沖洗。16、利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆。17、50%硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱效。18、硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽

11、新鮮.使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長。操作步驟1、操作者洗手手、戴口罩及帽子，攜帶己備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室：2、讓病人保持適當(dāng)體位：3、敷料應(yīng)先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時(shí)先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口立縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盤（盆內(nèi)；4、用揭開內(nèi)敷料的鑷子，夾持75%的酒精紗球，消毒傷扣周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒程序則由外向內(nèi)）：5、用另一把鑷子夾持鹽水棉球搽洗創(chuàng)面：6、傷口創(chuàng)面獲得良好暴露后，做必要的檢查和相應(yīng)處理、覆蓋外敷料，膠布固定必要時(shí)加用棉墊，繃帶包扎固定。整理床鋪，各用物歸還原處，

12、妥善回收和分類處理臟敷料。拆線時(shí)間頭頸面部35天，胸、腹、背、臀部79夭，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更長，張力縫線1416天。貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。注意觀察針眼情況：1、針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結(jié)皮溫高，用10%乙醇紗布濕敷，每6小時(shí)更換一次：2、針眼有膿液，可用棉球擠壓針眼使膿液溢出，經(jīng)2%碘酒局部燒灼后再用70%乙醇紗濕敷；3、針眼膿液較大時(shí)，可間斷拆線再用70%乙醇紗布濕敷，每6小時(shí)更換一次。換藥次數(shù)1、術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，35天后第一次換藥；2、感染傷口，分泌物較多，每天換藥一次；3、新鮮肉

13、芽創(chuàng)而：隔12天換藥1次：4、嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)；5、煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術(shù)后1224小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)拔除；6、橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除。有人提出：類切口，無感染征或其他異外情況，可術(shù)后3天或折線時(shí)檢查傷口：類切口，術(shù)后3天常規(guī)觀察傷口交替（換）敷料一次，無異外情況，可于折線時(shí)再換。引流物的選擇和使用1、油紗布（條：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進(jìn)上皮生長。2、鹽水紗布（條：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端。4、卷煙引流

14、：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于腹腔內(nèi)、類切口的引流。5、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔等），端，可供持續(xù)引流（包括負(fù)壓引流等）或灌澆藥物注入之用。引流管，必須妥善固定，嚴(yán)防脫落，一旦脫落必須即時(shí)處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。（1）T管引流：包括T管內(nèi)、外引流兩種，目的是引流、減壓和減黃等。外引流較常見，有利于引流污染膽汁，并發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石及異物，防止術(shù)后膽瘺作用：必要時(shí)還可行膽道造影。T管選擇必須柔軟、無刺激，粗細(xì)要適中，宜略小于膽總管直徑，出腹腫前應(yīng)穿過大網(wǎng)膜并將大網(wǎng)膜固定于膽總管上以防膽汁漏。注意引流膽汁的數(shù)量、性狀及氣味，

15、有結(jié)石排出時(shí)要紗布濾過后棄去，如發(fā)現(xiàn)引流不暢要分析原因并及時(shí)處理口除此之外堵塞還可能因?yàn)榕で蚴軌海砸?jīng)常注意病人的體位，將T管距腹璧用消毒紗布包裹26cm厚并固定。一般認(rèn)為T管放置二周左右，如患者有低蛋白血癥等可適當(dāng)延長。文獻(xiàn)考慮T管放置時(shí)間過長可能會增加竇道脆性并與引流物粘連緊密，拔除時(shí)易破損或不易閉合。所以拔管時(shí)操作忌粗暴，宜邊抽吸邊輕柔地拔出。拔除后如出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛伴有肌衛(wèi)應(yīng)想到膽汁漏的可能而采取相應(yīng)的措施。實(shí)習(xí)醫(yī)師在操作時(shí)應(yīng)有上級醫(yī)師指導(dǎo)并隨時(shí)觀察，囑病人平臥。另外置T管后周圍皮膚可能會出現(xiàn)膽汁漏出。這點(diǎn)應(yīng)注意局部皮膚的保護(hù)并嚴(yán)格無菌操作換藥。（2）腹腔皮管引流：引流物多為乳

16、膠管或硅膠管，常用于手術(shù)創(chuàng)面大、滲血滲液較多或腹腔內(nèi)膿腫患者。放置引流管時(shí)宜另戳孔穿出，出口大小要恰當(dāng)引流物要固定可靠并經(jīng)常查看，更換敷料要小心操作勿將導(dǎo)管拔出。戳孔應(yīng)嚴(yán)密止血，否則可能會因戳孔出血流入腹腔而引起不必要的再次手術(shù)。腹腔引流管的放置尤應(yīng)注意位民，腸蠕動(dòng)也會將引流管移位而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。對引流物的數(shù)量及性狀也要隨時(shí)觀察，如突然增多或減少要查原因。腹腔引流多用開放式，故多屬被動(dòng)引流，而通常腹內(nèi)壓力小手大氣壓，所以鼓勵(lì)病人作探呼吸以增加腹內(nèi)壓力、增加間歇性向外引流就顯得很有必要，腹腔皮管拔除后傭命拄意觀察病人的腹部情況，如發(fā)現(xiàn)有腹脹、腹痛癥狀應(yīng)考慮到引流口病的可能。（3）雙套管引流：

17、引流效果充分并并且能進(jìn)行持續(xù)性低流量灌洗、促使膿液及壞死組織的排出：其能使腹腔內(nèi)壓力高于外界壓力，不會引起逆流。所以應(yīng)用越來越廣。多用于胰腺炎、肝膿瘍及大腸術(shù)中。常見傷門的處理1、清潔傷口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。有文獻(xiàn)提出：術(shù)后未到拆線時(shí)間清潔傷口的換藥，有以下幾種可考慮換藥：（1）術(shù)中放置引流管式引流等。術(shù)后24天拆開敷料觀察皮膚周圍無紅腫、感染。拔除引流物之前，輕輕按壓患部并觀察有無淤血式積液。如沒有則將引流物拔除；引流液較多時(shí)，應(yīng)將引流管稍做旋轉(zhuǎn)拔出一點(diǎn)，重新包扎延遲拔除：（2）懷疑局部加

18、壓包扎造成血液循環(huán)障礙，使局部撼覺麻木或腫脹者可考慮重新?lián)Q藥；（3）術(shù)后敷料有滲出、滲液時(shí)，需觀察植皮成活倩況者，可考慮重新?lián)Q藥。2、對于有皮膚缺損的傷口：缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可不用碘伏常規(guī)消毒，悄毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。肉芽創(chuàng)面健康肉芽色鮮紅顆粒細(xì)小接近分泌很少分布均勻易出血?？捎梅彩苛旨啿?3日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血邊緣呈堤狀降起，不易食合，應(yīng)檢查傷日內(nèi)有無異物、線頭等應(yīng)予以及時(shí)取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒

19、灼，隨即用酒精紗球（面桿），生理鹽水洗凈。創(chuàng)面濕敷，延長交換敷料的時(shí)間，注意改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，加強(qiáng)支持療法。肉芽過長或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應(yīng)予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布陳舊性肉芽創(chuàng)面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。3、感染或污染傷口：原則是引流排膿，必要時(shí)訴開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流。一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精二遍脫脫碘消毒。.感染傷口換藥要每天一換。要求及時(shí)清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。.對化膿濃切口換藥時(shí)，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊慌銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口愈合。謹(jǐn)慎掌握抗菌藥物使用，除少數(shù)例外，原