DRGs的認(rèn)識與應(yīng)用

1、DRGs的認(rèn)識與應(yīng)用 目錄 l 引言 l DRGs關(guān)聯(lián)內(nèi)容介紹 l 從北京到上海的DRGs展望 一般如何介紹/評價一個人或一個個體呢？ 一般如何介紹/評價一家醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)呢？ 引言 介紹或評價項目或指標(biāo) l 姓名 l 性別 l 年齡 l 族別 l 職業(yè) l l 名稱 l 地址 l 性質(zhì) l 門診量 l 出院人數(shù) l 業(yè)務(wù)收入 l 藥占比 l 床位使用率 l 平均住院日 l l 工作單位 l 學(xué)歷/學(xué)位 l 出生地/籍貫 l 家庭/家族 l 個性/愛好 l 身高/體質(zhì)量 l 愛人、子女 l 身體狀況 l 進(jìn)一步介紹或評價項目或指標(biāo) l 學(xué)術(shù)地位（科研教學(xué)指標(biāo)） l 學(xué)科/重點學(xué)科 l 學(xué)科帶頭

2、人學(xué)科骨干 l 不同級別的文章、課題、成果 、獲獎數(shù)量專利數(shù)量 l 實習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生、研 究生數(shù)量質(zhì)量 l 優(yōu)勢學(xué)科、專業(yè)研究所/質(zhì)量控 制中心 l 管理水平與整體效益 科教指標(biāo)較適于醫(yī)療機構(gòu)間的比較， 但不能全面、客觀、系統(tǒng)的反映臨床診療能力 進(jìn)一步介紹或評價項目或指標(biāo) 醫(yī)療指標(biāo)： l 醫(yī)療實力（指標(biāo)？） l 醫(yī)院輻射范圍或患者來源范圍？ l 危重癥比例/危重癥搶救成功率標(biāo)準(zhǔn) l 臨床路徑本土化變異 l 危急值制定、培訓(xùn)與落實 l 醫(yī)療安全（不良）事件制定、培訓(xùn)與落實 l 非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)監(jiān)管 l 核心制度/核心條款制定、培訓(xùn)與落實 l 醫(yī)療指標(biāo)易于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的比較，醫(yī)療機構(gòu)

3、間的比較較為困難 評價臨床診療能力之鍾？ 目錄 l 引言 l DRGs關(guān)聯(lián)內(nèi)容介紹 l 從北京到上海的DRGs展望 DRGs的概念 診斷相關(guān)組分類法（Diagnosis Related Groups、DRGs）以病 例診斷和手術(shù)操作作為病例分組和組合的依據(jù)（以診斷為核心 的疾病分類方法），將對病人的診斷或治療與醫(yī)療費用關(guān)聯(lián)起 來，并結(jié)合病例的個體特點如年齡、性別、臨床診斷、合并癥 、并發(fā)癥、伴隨疾病、手術(shù)、操作、轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)等因素， 將患者分為若干診斷組進(jìn)行管理的方法和體系 DRGs分組包含疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜性、工作效率、醫(yī)療安全和 醫(yī)療資源使用強度，實質(zhì)是將臨床過程相近、費用消耗相似的 病

4、例劃歸一個DRGs疾病組 DRGs應(yīng)用的領(lǐng)域：評價醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)療安全和績效 DRGs的起源 l DRGs于20世紀(jì)70年代起源于美國，耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健研究中心 Dob Fetterh 和 John Thompson 領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊，1967-1976 年對新澤西等3個州的169所醫(yī)院70萬份出院病歷的分析研究 l 1976年9月報道集解剖學(xué)、病理學(xué)生理學(xué)以及臨床特征提出新 住院病人病例組合方案稱為DRGs l 將70萬份病例，按照主要診斷類目，分為83個主要診斷類目 l 按第一診斷、第二診斷、主要手術(shù)操作、年齡等要素，再分為 383個DRGs組 l 進(jìn)行全面、系統(tǒng)和科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價

5、 DRGs的起源 l 1979年美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）基于推行預(yù) 付制的需要，對該項進(jìn)行資助研制第二代DRGs，構(gòu)成現(xiàn)在 版DRGs的基礎(chǔ)和核心 l 1983年美國應(yīng)用DRGs，目前已經(jīng)升級到第六代DRGs，從第 二代DRGs，開始已經(jīng)引用ICD-9標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng) l 每個DRGs組的病例都具有相似的臨床特點和相近的住院天 數(shù)，有效推進(jìn)了美國醫(yī)療費用預(yù)付制、評價醫(yī)療質(zhì)量、工 作效率、醫(yī)療安全以及績效分配 各國DRGs的情況 目前有43個國家推行DRGs l 如英國、法國、德國、匈牙利、澳大利亞等以美國版本為藍(lán)本 研制和應(yīng)用了自己的DRGs版本 l 愛爾蘭、挪威、瑞典、葡萄牙等國家直接

6、引用美國DRGs版本 p 德國、匈牙利等國家，執(zhí)行基于DRGs按病例付費制度 p 新加坡等國家執(zhí)行按天計費制度時，應(yīng)用DRGs進(jìn)行風(fēng)險管理和 調(diào)整 p 法國、愛爾蘭、挪威等國家，應(yīng)用DRGs對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行預(yù)算管 理 各國DRGs的情況 l 1986年英國從美國引進(jìn)DRGs,結(jié)合本國情況，進(jìn)行了系列研 究，逐步形成了具有英國特點的衛(wèi)生保健資源分類法 （HealthcareResource Groups、HRGs），并應(yīng)用到英倫 三島的衛(wèi)生資源管理和醫(yī)療質(zhì)量評價 l 1993年澳大利亞從美國引進(jìn)DRGs，結(jié)合本國的實際情況進(jìn)行 多次DRGs修訂，并應(yīng)用到醫(yī)院和科室層面的評價和管理，重 點是以此對醫(yī)

7、院進(jìn)行費用撥付和補償（Australia NationalDRG-ANDRGs） DRGs的發(fā)展史 DRGs用于醫(yī)療費用管理案例 l 1946年建立的美國退伍軍人醫(yī)療（保險）系統(tǒng)（the Veterans health System of United State、VA）是美國聯(lián)邦政府為退伍軍人提供基礎(chǔ)醫(yī)療保 險（Medicoral），隸屬于美國退伍軍人事務(wù)部，是美國目前最大的醫(yī)療服 務(wù)系統(tǒng)，目前有1734家簽約醫(yī)療機構(gòu)，每年為876萬退伍軍人提供醫(yī)療服務(wù) ，是應(yīng)用DRGs進(jìn)行保險費用管理著名案例，其計費單元是“均次住院費用” （episode） l 1983年美國老年醫(yī)療保險費用（Medic

8、are）是美國聯(lián)邦政府為65歲及以上或 不足65歲但有殘障、器官功能衰竭者提供基礎(chǔ)醫(yī)療保險，目前有2672家簽約 醫(yī)療機構(gòu)，每年為2143萬老年人提供醫(yī)療服務(wù)，是應(yīng)用DRGs進(jìn)行醫(yī)療費用管 理另一個著名案例，其計費單元也是“均次住院費用”（episode） DRGs的作用 以老年醫(yī)療保險制度（Medicare）為例說明DRGs的作用： l 住院費占整個醫(yī)療費百分比：1983年18.5、1990年5.7 l 手術(shù)費占整個醫(yī)療費百分比： 1983年14.5、1990年6.6 l 平均住院日：1983年10.4天、1990年8.7天、 1995年6.7天 DRGs作用 l 評價醫(yī)療服務(wù)能力：在某個區(qū)

9、域內(nèi)以不同醫(yī)院、科室或醫(yī) 生收治患者所覆蓋的DRG組數(shù)代表該醫(yī)院、科室或醫(yī)生收 治病例的范圍，以收治病例的平均權(quán)重數(shù)（CMI）代表該 醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治病例的難易程度和技術(shù)難度 l 評價醫(yī)療服務(wù)效率：在某個區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)，治療同 類疾病花費高低和住院時間的長短代表不同醫(yī)療機構(gòu)的服 務(wù)效率 l 評價醫(yī)療安全：將某區(qū)域疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病 例死亡率，以低風(fēng)險死亡率評價該區(qū)域不同醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng) 險性和安全性 DRGs與醫(yī)療核心指標(biāo) l 美國醫(yī)學(xué)績效科學(xué)研究中心（Medical Center for Performance Sciences、CPS）編制的“國際醫(yī)療質(zhì)量指 標(biāo)計劃（Inte

10、rnational Medical Quality Indicators Project、IMQIP）” l 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)發(fā)展為核心，遴選25類285項 醫(yī)療核心指標(biāo)，其中“住院患者死亡率()”、“非計劃 再次手術(shù)/入院()”等關(guān)鍵指標(biāo)均與DRGs有關(guān) DRGs分組方式 DRGs分組方式 主要疾病類別（major diagnostic category、MDC） DRGs以A-Z（26個）英文字母以及0-9（10個）阿拉伯?dāng)?shù)字組合4位碼組成 l 第一位：以A-Z26個英文字母代表26個MDC組 l 第二位：以英文字母代表DRGs的類型： A-J(i除外)等字母表示外科部分編碼 K-

11、Q（O除外）等字母表示非手術(shù)室操作部分編碼 R-Z等字母表示內(nèi)科部分編碼 l 第三位：以阿拉伯?dāng)?shù)字表示DRGs的順序碼 l 第四位：以阿拉伯?dāng)?shù)字表示是否有合并癥、伴隨疾病、年齡、轉(zhuǎn)歸等情況 DRGs命名的規(guī)則 ES11 DRGs命名的原則 表示該疾病組為呼吸系統(tǒng)（屬于內(nèi)科部分） 有感染/炎癥，伴有嚴(yán)重合并癥和伴隨病 表示該疾病組有感染/炎癥，伴有嚴(yán)重合并癥和伴隨病 表示該疾病組的DRGs的排列順序 表示該疾病組屬于內(nèi)科部分（DRGs的類型） 表示該疾病組屬于呼吸系統(tǒng)的MDC 維度評價內(nèi)容評價指標(biāo) 臨床 能力 指標(biāo) 評價醫(yī)療服務(wù)的廣度和范圍：某個某醫(yī)療 機構(gòu)能夠治療病例所覆蓋疾病類型的范圍 DR

12、G組數(shù) 評價醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度：某個醫(yī)療機 構(gòu)能夠診療病例的綜合技術(shù)難度或水平 缺失專業(yè)和專業(yè)能力指數(shù) 病例組合指數(shù)值（CMI） 評價學(xué)科水平和齊同性 工作 效率 指標(biāo) 某個醫(yī)療機構(gòu)治療同類疾病的費用費用消耗指數(shù) 某個醫(yī)療機構(gòu)治療同類疾病的時間時間消耗指數(shù) 醫(yī)療 安全 指標(biāo) 死亡風(fēng)險很低的病例死亡率，體現(xiàn)醫(yī)療安 全 低風(fēng)險病例死亡率 DRGs評價內(nèi)容與指標(biāo) 體現(xiàn)重癥或綜合救治能力 指 標(biāo)意 義 出院病例數(shù)代表某醫(yī)院、?？苹蜥t(yī)生的產(chǎn)量 DRGs數(shù)量代表某醫(yī)院、?？苹蜥t(yī)生的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍 病例組合指數(shù)（CMI值） 代表某醫(yī)院、?？苹蜥t(yī)生收治病例的平均技術(shù)難度 時間效率指數(shù)代表某醫(yī)院、專科

13、或醫(yī)生治療同類病例的時間長短 費用效率指數(shù)代表某醫(yī)院、?？苹蜥t(yī)生治療同類病例的費用高低 低風(fēng)險組死亡率代表某醫(yī)院、?？苹蜥t(yī)生診療死亡率極低病例的死亡 概率 沒有合作的競爭是低水平的競爭 臨床能力評價指標(biāo)與內(nèi)涵 需明確的概念 l 出院人數(shù)：病案數(shù) l 平均住院日：指醫(yī)院、科室、治療組平均住院日/天數(shù) l 平均費用：指醫(yī)院、科室、治療組平均費用/均次住院費用 l 平均藥費：指醫(yī)院、科室、治療組收治病人使用的西藥費、中成藥費 、中藥費之和的平均值 l 平均耗材費：指醫(yī)院、科室、治療組治療病人所使用的一次性檢查、 治療和手術(shù)材料費用之和的平均值 組數(shù) l 目前常用的738個DRGs疾病組，是指某個醫(yī)療

14、機構(gòu)所能診療的所有疾病 u DRGs組數(shù)代表了醫(yī)院所收治的疾病的廣度 u 一般綜合性醫(yī)院DRGs組數(shù)比較多 u 專科醫(yī)院及中醫(yī)院DRGs組數(shù)較少 p 三級醫(yī)院應(yīng)該有500-700個DRGs組 p 二級醫(yī)院應(yīng)該有300-550D個RGs組 p 一級醫(yī)院應(yīng)該有250個DRGs組 病例組合指數(shù)值（CMI） l CMI(Case mix index、即例均權(quán)重)對每位出院患者醫(yī)療費用 ，通過分組并賦予不同權(quán)重與該地區(qū)的平均費用對比所產(chǎn)生的 數(shù)值 l CMI值：反映某段時間內(nèi)，不同醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治病例的 平均技術(shù)難度 部分醫(yī)療服務(wù)項目的CMI指數(shù) l 男性絕育手術(shù)的CMI指數(shù)： l 關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查的

15、CMI指數(shù)： l 腎臟活檢的CMI指數(shù)： l 10歲以下兒童敗血病的CMI指數(shù)： l 顱外血管手術(shù)的CMI指數(shù)： l 心臟起搏器的CMI指數(shù)： l 主要頭頸部手術(shù)的CMI指數(shù) l 主要胸部手術(shù)的CMI指數(shù)： l 骨髓移植的CMI指數(shù)： l 體質(zhì)量50克新生兒住院治療的CMI指數(shù)： l 肝移植的權(quán)重系數(shù)（最高）： 0.315 0.538 0.762 1.512 2.966 3.251 5.595 6.233 6.256 20.190 26.697 CMI值內(nèi)涵 l 如果某地區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)收治某種病例，醫(yī)療資源消耗都 很高，說明此類疾病診療難度系數(shù)較大 l 如果某地區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)收治某種病例，醫(yī)療

16、資源消耗都 很低，說明此類疾病診療難度系數(shù)較小 l 如果某地區(qū)內(nèi)A醫(yī)療機構(gòu)收治此類病例，醫(yī)療資源消耗較 高，B醫(yī)療機構(gòu)收治該類病例，醫(yī)療資源消耗較小，說明A 醫(yī)療機構(gòu)的診療難度系數(shù)B醫(yī)療機構(gòu)的診療難度系數(shù) 從兩個維度評價醫(yī)療機構(gòu)、科室、醫(yī)療組和醫(yī)生的服務(wù)能力： l （廣度）以某個醫(yī)療機構(gòu)、科室、醫(yī)療組和醫(yī)生在某一時間段 內(nèi)收治所有患者所覆蓋的DRG組數(shù)量，表示該醫(yī)療機構(gòu)診斷和治 療疾病的范圍 l （深度）以某個醫(yī)療機構(gòu)、科室、醫(yī)療組和醫(yī)生在某一時間段 收治的所有病例的病例組合指數(shù)值（CMI），表示該醫(yī)療機構(gòu)收 治病例的難易度 以DRGs評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力 時間和費用效率指數(shù) l DRGs通過

17、評價某醫(yī)院、某專業(yè)/科室、某診療小組/醫(yī)生，在某 時間段內(nèi)收治同類疾病診療費用（均次費用）的高低和住院時 間（平均住院日）的長短，表示某時間段該醫(yī)院、該專業(yè)/科 室、該診療小組/醫(yī)生的時間和費用效率指數(shù) “低風(fēng)險病例死亡率” l “低風(fēng)險病例死亡率”最重要的醫(yī)療安全指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于美國、歐 洲等43個國家 l 在某時間段內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)院、專業(yè)/科室、診療小組/醫(yī)生診治 病人中死亡率很低的病例，出現(xiàn)/發(fā)生死亡的概率稱“低風(fēng)險病例死 亡率” l 以“低風(fēng)險病例死亡率”作為評價不同醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)院、專業(yè)/科室、 診療小組/醫(yī)生醫(yī)療安全最重要的指標(biāo) DRGs與單病種比較 l 相同點：DRGs與單病種

18、的付費標(biāo)準(zhǔn)都預(yù)先制定，都以疾病診斷和ICD- 10編碼為基礎(chǔ) l 不同點： l DRGs有758-783個疾病組，大約覆蓋1萬多種疾病 l 104個單病種付費 （含精神?。?，其中綜合醫(yī)院約87種單病種，覆蓋 104種疾病 l DRGs比單病種付費具有更大的優(yōu)勢和使用范圍 1 某醫(yī)院的 病歷首頁 數(shù)據(jù) 2 DRGs分組器 3 標(biāo)桿數(shù)據(jù) 或其它醫(yī)院 的病案首頁數(shù)據(jù) DRGs使用模式圖 DRGs應(yīng)用說明 DRGs實施的工作基礎(chǔ) l DRGs疾病組來源于病案首頁信息，病案首頁信息質(zhì)量直接影響到DRGs分 組的完整性、系統(tǒng)性和全面性，進(jìn)而影響到基于DRGs評價結(jié)果的客觀性 、科學(xué)性和準(zhǔn)確性 l 病案首頁

19、信息填寫正確率90% l 使用規(guī)范、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床術(shù)語/診斷與ICD-10編碼 l 2016年2月29日委直屬、委管、省醫(yī)、重點附屬醫(yī)院 l 重點關(guān)注每個學(xué)科前10種出院患者的ICD-10編碼 案例 主要診斷與手術(shù)操作的匹配關(guān)系 某病例首頁： l 主要診斷：慢性乙型病毒性肝炎 l 手術(shù)操作：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù) l 分組結(jié)果：無法分組 l 原因分析：主要診斷與手術(shù)操作不匹配 l 結(jié)果：降低DRGs組數(shù) 案例 出現(xiàn)低風(fēng)險病例死亡 l 某病例首頁： l 主要診斷：泌尿系感染 l 合并診斷：動脈夾層破裂 l 轉(zhuǎn)歸：死亡 l 原因分析：低風(fēng)險病例死亡 l 修改：主要診斷應(yīng)調(diào)整為動脈夾層破裂 l 反映

20、問題：醫(yī)療質(zhì)量差、醫(yī)療安全存在風(fēng)險 目錄 l 引言 l DRGs關(guān)聯(lián)內(nèi)容介紹 l 從北京到上海的DRGs以及展望 北京版DRGs發(fā)展史 l 根據(jù)臨床表現(xiàn)對所有病例的診斷、手術(shù)、操作術(shù)語進(jìn)行補充、修改或刪除 l 依據(jù)是否體現(xiàn)出疾病復(fù)雜程度或治療手段的難易程度的關(guān)聯(lián)性或相關(guān)性，對 DRGs分組進(jìn)行增補或調(diào)整 l 2014年9月對抽調(diào)的病案首頁信息累計修改/調(diào)整信息或記錄10396條（占總 信息/記錄55027條的19%），其中診斷類信息/記錄7715條（占74.21%）、手 術(shù)類信息/記錄2681條（25.79%） l DRG組數(shù)由原來658組調(diào)整到目前的758組/782組 BJ-DRGs的解讀

21、BJ-DRGs的解讀 l l l l l BJ-DRGs含26個“主要疾病分類（MDC）” 一級醫(yī)院應(yīng)有6-8個MDC、二級綜合醫(yī)院應(yīng)該有16-18個MDC， 三級綜合醫(yī)院應(yīng)該有24-26個MDC 在某個時間段內(nèi)，某醫(yī)院的某個MDC組如果一直沒有病例入 組，則被認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)” 每一個MDC的“能力指數(shù)”，如果某個時間段某醫(yī)院某MDC 的能力指數(shù)排在該地區(qū)同類醫(yī)院的后5位，則被認(rèn)為出現(xiàn) “低分專業(yè)” 如果某醫(yī)院既沒有缺失專業(yè)，也沒有低分專業(yè)，該醫(yī)院即 被認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)能力較強和學(xué)科能力高 217家二級 以上醫(yī)療 機構(gòu) 參評機構(gòu)96家 （有3家未定級機構(gòu)） 未參評機構(gòu)124家 7類情況 特征篩

22、選出56家） 23家?？漆t(yī)院（按類別分別評價） 停業(yè)及未開業(yè)機構(gòu)12家 年內(nèi)出院人數(shù)小于100的機構(gòu)19家 未報送數(shù)據(jù)的機構(gòu)26家 36家中醫(yī)醫(yī)院 精神、口腔、整形、老年醫(yī)院16家 7家新增?？漆t(yī)院 21家病案首頁不合格醫(yī)院 （與以上6類有重合） 2013-2014年北京市DRGs評價結(jié)果解讀 73家綜合醫(yī)院（進(jìn)一步按急癥 2014年度北京56家綜合醫(yī)院DRGs評價結(jié)果解讀 DRG組數(shù) 病 例 組 合 指 數(shù) 值 2014-2015年58家綜合醫(yī)院DRGs解讀 周轉(zhuǎn)效率 12 2 6 3 5 10 6 2 1 9 10 4 2 6 11 8 8 1 1 11 11 8 5 12 12 10 9

23、 4 3 4 3 9 0.80 0.75 0.70 1.00 0.95 0.90 0.85 1.05 1.15 1.10 0.700.800.901.001.101.201.30 費用效率 2003 2004 2005 5 時 間 效 率 2013年58家綜合醫(yī)院服務(wù)效率解讀 北京市11家醫(yī)院的費用效率和周轉(zhuǎn)效率 1.20 2013-2014年14家綜合醫(yī)院低風(fēng)險死亡情況 2013-2014年BJ-DRGs評價結(jié)果解讀 2013-2014年BJ-DRGs評價結(jié)果解讀 2013-2014年BJ-DRGs評價結(jié)果解讀 上海版DRGs p 上海版DRGs系統(tǒng)主要用于： l 醫(yī)療質(zhì)量評價 l 病種結(jié)構(gòu)

24、監(jiān)控和評價 l 醫(yī)院的績效考核分配 p 上海版DRGs系統(tǒng)主要用于： l 上海地區(qū)考核38家三甲醫(yī)院 l 云南省衛(wèi)計委的省級平臺上考核超過300 家二級以上的醫(yī)院 l 江西衛(wèi)計委的省級平臺上考核39家三級 醫(yī)院 l 上海版和山東衛(wèi)計委達(dá)成協(xié)議，計劃建 立山東省級平臺 l 為國內(nèi)唯一成功運行省級DRG績效平臺的 廠商 上海版DRGs的前世 l 上海版DRGs系統(tǒng)來源于澳大利亞AR-DRGs研究 l 參照國家衛(wèi)計委公布的的診斷標(biāo)準(zhǔn)代碼（ICD-10）和上海 市衛(wèi)計委公布的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)代碼（ICD-9-CM-3） l 按治療方法的相似的原則進(jìn)行DRGs分組 費用權(quán)重CW l 費用權(quán)重CW的算法： l 首

25、先按照某患者的主要診斷和（或）第一手術(shù)名稱進(jìn)行分組 l 其次按照該患者的其他診斷和（或）第二手術(shù)名稱進(jìn)行DRGs組內(nèi)的細(xì) 分組 l 738個DRGs組對應(yīng)有738個CW值（費用權(quán)重） SH-DRGs的CMI算法 p CM =（RW1 P1 + RWn Pn） p CMI=（RW1 P1 + RWn Pn） （P1 + Pn） 說明： l RW和CW值是SH-DRGs的核心，738個DRGs組有738個RW值和CW值 l 依據(jù)RW值可計算出總權(quán)重數(shù)CM和病例組合指數(shù)CMI l 總權(quán)重數(shù)CM:是指某個醫(yī)療機構(gòu)能夠診治的全部DRGs疾病組，代表該 醫(yī)院的整體技術(shù)難度或質(zhì)量水平 l 病例組合指數(shù)CMI

26、：是指某個DRGs組平均技術(shù)難度或醫(yī)療質(zhì)量綜合平 均水平，表示平均到每例病例的技術(shù)難度或治療水平 SH-DRGs值的內(nèi)涵 l 總權(quán)重數(shù)CM:是指某個醫(yī) 療機構(gòu)能夠診治的全部 DRGs疾病組，反映該醫(yī)院 綜合技術(shù)難度和質(zhì)量水平 l 病例組合指數(shù)CMI：是指 某個DRGs組平均技術(shù)難度 或醫(yī)療質(zhì)量綜合平均水平 ，代表平均到每例病例的 技術(shù)難度或治療水平，即 學(xué)科能力與水平 l DRGs值代表收治疑難危重病例的水平與能力，即學(xué)科綜合能力與 建設(shè)水平 l DRGs組CMI值越高，平均住院日越短，CM值越高 疾病組代碼疾病組名稱CW值 960Z無法分組的（手術(shù)和診斷）0.5 961Z無效主診斷0.5 9

27、62Z不規(guī)范診斷（以類目和亞目作為編碼）0.5 963Z與年齡/體重不符合的新生兒診斷0.5 964Z非標(biāo)準(zhǔn)編碼（不符合衛(wèi)計委標(biāo)準(zhǔn)庫）0.5 965Z編碼錯誤0.5 l SH-DRGs分組器對上海市38家三甲醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行校 驗，對無法分組的病歷進(jìn)行再分析，將無法分類的疾病組重新 分為6個疾病組 上海38家三甲醫(yī)院病案首頁 之前上海市 38家三甲醫(yī) 院總體診斷 和手術(shù)編碼 錯誤率為 4.6% 隨著DRGs納 入績效考核 以及對病案 首頁信息的 重視，目前 已下降到 0.8%。 SH-CM值的內(nèi)涵解讀 l CMI是國際通用的、基于臨床診斷分類的能夠衡量疾病嚴(yán)重復(fù) 雜程度的綜合類管理指標(biāo)

28、l CMI值反映某醫(yī)院住院患者平均病情復(fù)雜程度、醫(yī)療資源消耗 的強度， l CMI值越大，表示該病種復(fù)雜程度越高、難度越大、病情越危 重，診療所消耗的醫(yī)療資源越多，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度越大 醫(yī)院名稱出院人數(shù)CM總量CMI A85,783122,765.151.43 B84,239329,029.743.91 C45,33777,523.421.71 案例解讀 l 三家醫(yī)院CMI值比較，A院出院人數(shù)最多，但手術(shù)量不如B院， 所以A院CMI低于B院 l A與C院相比，A院三級和四級手術(shù)量和DRGs總量（58%）均高 于C院，但A院的CMI低于C院，其原因：A院化療多住院進(jìn)行， 而C院化療多在門診或日間

29、病房進(jìn)行，醫(yī)療流程不同 SH-DRGs不同專業(yè)CMI值柱狀圖 骨二科的CMI最高，說明該科室綜合醫(yī)療水平最強，如想提高科室CMI排名 ，就要多收治難度高的病種病例（也就是RW值高的病種或病例） SH-DRGs某院不同醫(yī)師的病例數(shù)與CMI情況 RW反映醫(yī)療質(zhì)量與安全 l RW值小的DRGs組為低風(fēng)險疾病組 l 低風(fēng)險和中低風(fēng)險病例死亡率與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)，是反映醫(yī)療安 全和質(zhì)量的重要指標(biāo) RW值 SH-DRGs評價醫(yī)院收治病例的結(jié)構(gòu) 表4.1顯示：RW2的普通病例在不同醫(yī)院的數(shù)量、比例和結(jié)構(gòu) 三甲醫(yī)院RW值（0-1之間）的簡單病例應(yīng)該越低越好 SH-DRGs評價醫(yī)院收治病例的結(jié)構(gòu) 不同醫(yī)院收治不同R

30、W值病例的數(shù)量和比例，三甲醫(yī)院收住RW值2的疑難危重 病例比例越高越好，RW值代表該院疑難病例的治療能力 2014-2015年某院RW對比分析 藍(lán)色代表2014年6和7月RW值，紅色代表2015年6和7月RW值 2014年該院收治RW值在2-5之間的疑難危重病例明顯多于2015年，說明2014年該院的 綜合診療能力好于2015年，2015年醫(yī)療質(zhì)量有下降趨勢 病區(qū)層 面考核 小組或醫(yī)生 層面考核 DRGs考核和管理 l 對于醫(yī)院間來說，DRGs可以進(jìn)行不同醫(yī)院間、不同醫(yī)院間相同專業(yè)的考核和 評估 l 對于院內(nèi)來說，DRGs進(jìn)行不同專業(yè)間的考核和評估；以及科室、病區(qū)、診療 小組以及醫(yī)生4個層面的

31、考核和管理 l DRGs是新醫(yī)改的重要推手，將有力推動?？扑降慕ㄔO(shè)和評價工作 DRGs考核和管理 醫(yī)院內(nèi) 部考核 科室層 面考核 2013年1月-2014年12月某院28個專業(yè)的工作量和難度系數(shù) 2014年6-7月某院產(chǎn)科專業(yè)16個病種結(jié)構(gòu)情況 反映2014年6-7月該院產(chǎn)科的收治16個病種、收治人數(shù)、人均住院日、均次費用 、均次藥費等信息 某月普通外科手術(shù)情況 醫(yī)生可了解自己手術(shù)數(shù)量、類別、完成的工作以及患者情況 2014年6-7月某院28個科室手術(shù)和操作情況 反映28個不同科室工作量、手術(shù)量、手術(shù)級別以及占比，反映上述個科室的手術(shù)能力 2014年6-7月某院27名醫(yī)師手術(shù)情況 不同醫(yī)生承

32、擔(dān)不同級別手術(shù)的數(shù)量和位置的情況，反映該醫(yī)生的手術(shù)能力與水平 某院肝臟移植單病種明細(xì)表 為監(jiān)控重點病種-肝臟移植病例提供主要診斷、疾病組、手術(shù)編碼、手術(shù)名稱、 總費用以及費用分類等信息 總而結(jié) l DRGs能客觀精確量化評價醫(yī)療機構(gòu)的臨床能力、處置疑難病例 的能力、內(nèi)（外）科診療能力、?？平ㄔO(shè)水平與能力及重點單 病種的收治情況，是醫(yī)療管理與評價逐步精細(xì)化 l DRGs報表能客觀、準(zhǔn)確的反映不同醫(yī)院、科室、病區(qū)、醫(yī)生的 臨床能力， 哪些是優(yōu)勢醫(yī)院、專科、病區(qū)和醫(yī)生 哪些科室是培育醫(yī)院、學(xué)科、病區(qū)和醫(yī)生 哪些是弱勢醫(yī)院、學(xué)科、病區(qū)和醫(yī)生 l 2014年引入DRGs考核和評價后上海市38家三級醫(yī)院收治的疑難 危重病例較2013年增長21.5%，三、四級手術(shù)同比增長20.3%，取 得較好的社會和經(jīng)濟(jì)效益 DRGs的起源 l 1979年美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）基于推行預(yù) 付制的需要，對該項進(jìn)行資助研制第二代DRGs，構(gòu)成現(xiàn)在 版D