兒科學(xué)——化膿性腦膜炎PPT課件

1、 兒科學(xué)PEDIATRICS 化膿性腦膜炎 目的要求 1、掌握化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液表現(xiàn)，常見(jiàn)的并發(fā)癥、 診斷依據(jù)和治療原則。 2、熟悉小兒各年齡時(shí)期發(fā)生的化膿性腦膜炎的各種病原菌。 3、熟悉化膿性腦膜炎的鑒別診斷。 講課主要內(nèi)容 定義 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 定義 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 定義 化膿性腦膜炎是各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥，部分患 者病變累及腦實(shí)質(zhì)。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱 內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?病因 嬰幼兒化腦高發(fā)的主要原因： 1、免疫功

2、能低下：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、先天免疫缺陷病等； 2、血腦屏障發(fā)育不完善； 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌 腦膜炎雙 球菌 肺炎鏈 球菌 流感桿 菌 草綠色 鏈球菌 金黃色 葡萄菌 大腸桿 菌 不明 國(guó) 內(nèi) （1093例） 1/3 22%9.1%？ ？ ？ 1/3 國(guó) 外 （401例） 23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3% _ 特殊人群中致病菌： 2個(gè)月以下幼嬰、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿 菌、金黃色葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染. 感染途徑 1、血行播散：上呼吸道、臍部等； 2、臨近組織感染波及：中耳炎、乳突炎、顱腦外傷后； 3、與顱腔存在直接通道：顱骨骨折、神外手術(shù)、皮膚竇道或腦

3、 脊膜膨出； 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 腦膜為主的炎癥病理： 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物； 彌漫性腦水腫; 閉塞性小血管炎。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)： 1、全身中毒癥狀：起病急、發(fā)熱、食欲下降、精神萎靡、嗜睡； 隨著煩躁或萎靡的發(fā)展，面色可突然發(fā)灰及蒼白，提示有腦水 腫可能，具有早期診斷意義。 小嬰兒可出現(xiàn)煩躁哭鬧、易激惹。 臨床表現(xiàn) 2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜刺激征陽(yáng)性，但 1歲嬰兒常不明顯。 多有顱高壓、年長(zhǎng)兒頭痛較為劇烈，常伴噴射狀嘔吐。 嬰幼兒頭痛多不明顯，?？摁[不安

4、，可有前囟緊張或膨隆、骨 縫裂開(kāi)。 重者有視乳頭水腫、頻繁驚厥、肌張力增高、昏迷、呼吸不規(guī) 則等。 化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征 典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒 急性感染中毒與腦功能 障礙癥狀 急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、 反復(fù)驚厥?？赡苡行菘?體溫正?；蚪档停徊怀?、 不哭、不動(dòng)； 微小驚厥 急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿 緊張、顱縫分離 腦膜刺激征頸阻、 Kernigs、 Brudzinski征 不明顯 3月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型： 體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升； 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯； 驚厥可不典型； 腦膜刺激征不明顯。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診

5、斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 早期診斷，早期治療 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考 慮此病。 注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù) 常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖； 生化檢查：糖、蛋白、氯化物 尋找病原菌：涂片Grams或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏） 實(shí)驗(yàn)室檢查 1、腦脊液； 2、其他：血培養(yǎng)； 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片； 外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒為 主，但在嚴(yán)重感染或不規(guī)則治療時(shí)，可能白細(xì)胞會(huì)減少； 血清降鈣素原（PCT）； 神經(jīng)影像學(xué)：頭顱MRI或CT。 腦脊液壓 力 (mmH2O）外 觀 白細(xì)胞數(shù) (個(gè)/106

6、） Pandy 試 驗(yàn) 蛋 白 (g/L） 糖 (mmol/L） 其它改變 正 常 180 1.76Kpa 清 10 0.2 0.42.84.5氯化物 110 120mmol/L 化膿性 腦膜炎 高 米湯樣數(shù)百數(shù)萬(wàn),多 核為主 明顯增高明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 氯化物可降低。 結(jié)核性腦 膜炎 高或較高毛玻璃數(shù)十?dāng)?shù)百， 淋巴為主 明顯增高 （通 常1克以上） 減 少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核 菌。氯化物可降低 病毒性腦、 腦膜炎 正?；蜉^高清、或 不太清 正常數(shù)百， 淋巴為主 正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可分離出 病毒 隱球菌性 腦膜炎 高 不太清數(shù)十?dāng)?shù)百， 淋巴為主 增多 （通常1

7、 克以上） 減 少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn) 真菌。氯化物可降低。 感染中毒 性腦病 正常或稍高清正 常 或正?；蛏愿哒?常 病原菌 肺炎球菌 流感桿菌 葡萄球菌 大腸埃希氏菌 腦膜炎 雙球菌 好發(fā)年齡 嬰兒 3m3y 各年齡，新生兒 新生兒、早產(chǎn)兒 及年長(zhǎng)兒多 發(fā)病季節(jié) 冬春較多 秋季 夏季 不定 冬春季 侵入途徑 繼發(fā)于肺炎、 上感 臍、皮膚及各種 臍部、消化道 中耳炎、乳突炎 化腦性病灶 中耳、臀部和脊柱 和顱腦外傷后 裂部位等 臨床特點(diǎn) 腦膜刺激不典型 常發(fā)生輕度 多伴膿毒癥 不典型，極易并 普通型：腦 易并發(fā)硬腦膜下 貧血，可合并 和其他部位 發(fā)腦室管膜炎， 膜刺激征典 積液 或腦積水

8、 腦膜腦炎，易 化膿病灶， 預(yù)后差 型，皮膚瘀 易復(fù)發(fā) 并發(fā)硬腦膜 可見(jiàn)猩紅熱 點(diǎn)瘀斑；暴 下腔積液 樣或蕁麻疹 發(fā)型：兇險(xiǎn) 樣皮疹 ，包括休克 型及腦膜炎 型 腦脊液 膿性、黏稠 涂片有多形 較稠，易凝， 可找到G-桿菌 可找到雙球菌 特點(diǎn) 不易流出， G-桿菌 離心沉淀不 涂片比較 容易打散， 容易找到 涂片易找到 大量G+雙球 成堆G+球菌 化腦CSF的改變特征： 早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng) 找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為 主、蛋白明顯增高。 結(jié)腦CSF的改變特征： 糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增 高、 WBC輕度增高且單核為主、 薄膜涂 片和培養(yǎng)找到致病菌。 病腦CSF的

9、改變特征： 外觀清亮 糖正常 WBC正?；蜉p度增高，且單核為主 蛋白輕度增高 找不到致病菌 特異性抗體 與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突 出、CSF改變； 結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、CSF、腦 外結(jié)核灶、PPD。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 腦和脊髓的側(cè)面模式圖 梗阻性腦積水 定義：是指先天或后天性因素造成的腦脊液循環(huán)通路在第四腦室 以上受阻，使腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔的通路發(fā)生障礙所引起的病 理現(xiàn)象。 特征：腦脊液過(guò)多的積聚，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，可伴隨 繼發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)萎縮。 臨床表現(xiàn)：頭大，落日征，嘔吐、視力障礙、吸

10、吮和進(jìn)食困難， 眼內(nèi)斜、喉鳴音、頭下垂、四肢無(wú)力或痙攣性癱瘓、智力發(fā)育障 礙，甚至驚厥或昏睡。 落日征 特征：眼球下旋，在眼瞼下方，鞏膜露出，形似落日。 交通性腦積水 定義：是指由于第四腦室出口以后的正常腦脊液通路受阻或吸 收障礙所致的腦積水。 病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、顱腦損傷以及靜脈栓塞。亦 可見(jiàn)于腦膜癌病、腦脊液吸收功能障礙等。 臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓征象，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、復(fù)視和視神經(jīng) 乳頭水腫。 硬膜下積液 （積膿） 腦積水： 非交通性， 交通性 腦室膜炎 各種神經(jīng)功 能障礙 并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)： 硬膜下積液（積膿） 腦積水：（交通性或非交通性） 腦室膜炎 各種神經(jīng)功能障礙（失聽(tīng)

11、、視力減 退、智低、癱瘓、癲癇等） （一）硬膜下積液： 正常嬰兒2毫升或蛋白定量40mg%，可診斷硬 膜下積液。 重癥者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。 主要發(fā)生于嬰兒，46月多見(jiàn)， 1歲后很少見(jiàn)。 一般報(bào)告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá) 50%或更多 肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。 （1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病 情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好 轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等； （2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者； （3）顱骨透照試驗(yàn)； （4）B超； （5）診斷性穿刺。 顱骨透照試驗(yàn) 顱骨透照試驗(yàn)：新生兒、小兒顱骨骨板較薄，囟門(mén)未閉，當(dāng)其硬膜下有 較大量液體時(shí)，可透過(guò)一部分光線，并向周?chē)苌洹?顱

12、骨透照試驗(yàn)正常值： 1.未成熟兒3cm; 2.新生兒2cm; 3.2個(gè)月-12個(gè)月嬰兒1.5cm; 4.13個(gè)月-18個(gè)月小兒0.5cm。 顱骨透照試驗(yàn) 檢查過(guò)程： 1.患兒剃發(fā)，洗凈頭皮，于暗室內(nèi)檢查。 2.囑患兒安靜，取平臥位。用普通大號(hào)手電筒作光源，取厚約1cm- 1.5cm深色海綿剪制成圓圈，寬約1cm，外圈徑略大于手電筒前端。 3.將海綿圈貼于患兒頭皮上，手電筒發(fā)光端壓緊海綿，開(kāi)啟電筒開(kāi)關(guān)， 對(duì)額、枕、顳區(qū)等不同部位進(jìn)行投照 4.投照時(shí)觀察手電筒外圍光圈大小，有無(wú)缺損。 顱骨透照試驗(yàn) 正常透照 硬膜下積液透照透光區(qū)2cm 易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者。 腦室膜炎的診斷： （三

13、）腦性低鈉血癥 發(fā)生率：30-50% 病因：(1)、抗利尿激素分泌過(guò)多炎癥累及下丘腦和神經(jīng)垂 體； (2)、反復(fù)應(yīng)用脫水劑醫(yī)源性； 并發(fā)癥及后遺癥 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 盡早治療、針對(duì)病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要 夠。 早期治療經(jīng)驗(yàn) 臨床診斷化腦，早期病原菌未明時(shí)，首選 頭孢三代，或加用氨芐西林。 病原菌明確后的治療 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合 適的抗生素。 各種化腦的治療療程 病原菌 療程 腦膜炎雙球菌 7d 流感嗜血桿菌 7-10d 肺炎鏈球菌 10-14d 其他病原菌 14-21d 新生兒與小嬰兒G-桿菌 3周以上 其他：

14、腦室膜炎：側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）； 腦積水：腹腔、胸腔分流裝置； 癲癇；抗癲癇藥物。 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病 變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）； 臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)喪失、顱 壓增高、腦膜刺激征及膿性腦脊液； 迄今病死率（515）和后遺癥發(fā)生率高， 幸存者中約1/5有后遺癥； 主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差。 對(duì)本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識(shí) 預(yù)后 合理抗生素治療后嬰幼兒死亡率10%，死亡率與病原菌（肺炎球菌死 亡率最高）、患兒年齡（6m）、腦脊液中細(xì)菌量、治療前驚厥持續(xù)時(shí) 間（4d）有關(guān)。 約10-20%的幸存者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如失聰、智力倒退、反復(fù) 驚厥、語(yǔ)言能力延

15、遲、視力障礙、行為異常等。 1、 小兒化膿性腦膜炎的常見(jiàn)病原菌； 2、化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)； 3、3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征； 4、化腦的主要并發(fā)癥 思考題 思考題 5、患兒，男，2月，因發(fā)熱1天、抽搐3次入院。純母乳喂養(yǎng)，已接種卡介 苗，既往爺爺有肺TB病史，已治愈。近期家族中有上感病人。 查體：T39.5，R62次/分，P116次/分，嗜睡，面色蒼灰，無(wú)皮膚瘀點(diǎn) 瘀斑，前囟張力高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.5cm，對(duì)光反射遲鈍，咽 紅，頸抵抗不明顯，雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯羅音，心音尚有力，肝脾肋下 可觸及，四肢肌張力高，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，肢端涼。 思考題 輔助檢查： 1、血常規(guī)：WBC

16、13.2109/L，N71%，HB82g/L，BPC56109/L；大 便常規(guī)未見(jiàn)異常； 2、CRP79mg/L；凝血功能無(wú)異常；電解質(zhì)Na130mmol/L， Ca1.9mmol/L; 3、胸片提示雙肺紋理增多增粗； 4、腰穿:腦壓180mmH2O，腦脊液：渾濁，細(xì)胞數(shù)500106/L，多核 0.81，潘氏試驗(yàn)+，糖1.1mmol/L，Cl96mmol/L，蛋白1020g/L； 問(wèn)題：、請(qǐng)說(shuō)出該患兒診斷及診斷依據(jù)； 、應(yīng)與何種疾病相鑒別？ 、還應(yīng)完善什么檢查? 講課主要內(nèi)容 定義 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌 腦膜炎雙 球

17、菌 肺炎鏈 球菌 流感桿 菌 草綠色 鏈球菌 金黃色 葡萄菌 大腸桿 菌 不明 國(guó) 內(nèi) （1093例） 1/3 22%9.1%？ ？ ？ 1/3 國(guó) 外 （401例） 23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3% _ 腦膜為主的炎癥病理： 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物； 彌漫性腦水腫; 閉塞性小血管炎。 落日征 特征：眼球下旋，在眼瞼下方，鞏膜露出，形似落日。 硬膜下積液 （積膿） 腦積水： 非交通性， 交通性 腦室膜炎 各種神經(jīng)功 能障礙 顱骨透照試驗(yàn) 檢查過(guò)程： 1.患兒剃發(fā)，洗凈頭皮，于暗室內(nèi)檢查。 2.囑患兒安靜，取平臥位。用普通大號(hào)手電筒作光源，取厚約1cm- 1.5cm深色海綿剪制成圓圈，寬約1cm，外圈徑略大于手電筒前端。 3.將海綿圈貼于患兒頭皮上，手電筒發(fā)光端壓緊海綿，開(kāi)啟電筒開(kāi)關(guān)， 對(duì)額、枕、顳區(qū)等不同部位進(jìn)行投照 4.投照時(shí)觀察手電筒外圍光圈大小