公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)-東莞衛(wèi)生和計(jì)劃生育局教學(xué)總結(jié)

1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證 申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：年一月二=日東莞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填寫(xiě)說(shuō)明一、申請(qǐng)書(shū)需保持整潔，不得折疊；申請(qǐng)書(shū)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)，內(nèi)容應(yīng) 完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。二、本申請(qǐng)書(shū)適用于公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證的申請(qǐng)， 下列公共場(chǎng)所需辦理公共 場(chǎng)所衛(wèi)生許可證：（一）賓館、酒店、旅店、招待所、度假村等住宿場(chǎng)所；（二）桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、溫泉浴、SPA休閑中心等沐浴場(chǎng)所；（三）理發(fā)店、美容店（不含醫(yī)療美容） 、美甲店等美容美發(fā)場(chǎng)所；（四）影劇院、歌舞廳、音樂(lè)廳、錄像廳、卡拉 0K游藝廳（室）、咖啡館、 酒吧、茶座等文化娛樂(lè)場(chǎng)所；（五）體育場(chǎng)（館） 、游泳場(chǎng)（館）、健身室

2、等體育場(chǎng)所；（六）展覽館、博物館、美術(shù)館、圖書(shū)館等文化交流場(chǎng)所；（七）營(yíng)業(yè)面積在 1 萬(wàn)平方米以上或使用集中空調(diào)的商場(chǎng)、 超市、書(shū)店等購(gòu) 物場(chǎng)所；（八）候車(chē)（含地鐵）室、候船室等公共交通等候場(chǎng)所。三、單位名稱(chēng)欄：應(yīng)與工商行政管理等部門(mén)核準(zhǔn)的一致。四、單位地址欄：按經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的詳細(xì)地址填寫(xiě)。五、法定代表人（或負(fù)責(zé)人）欄，根據(jù)公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者的性質(zhì)，在“法定代 表人（或負(fù)責(zé)人）”欄后填寫(xiě)法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名，其中屬法人的，填寫(xiě)法 定代表人姓名；屬法人分支機(jī)構(gòu)或者其他組織的，填寫(xiě)負(fù)責(zé)人姓名。六、從業(yè)人員數(shù)：指參與正常經(jīng)營(yíng)服務(wù)活動(dòng)的工作人員總數(shù)。七、所附文字資料必須采用 A4 規(guī)格紙張打印，并逐頁(yè)加蓋公

3、章，如企業(yè)未 有公章，法人代表（或負(fù)責(zé)人） 必須逐頁(yè)簽字， 并在申請(qǐng)表中 “備注”一欄注明。項(xiàng)目類(lèi)別新建許可證復(fù)核改建更正地址擴(kuò)建許可證延續(xù)變更遺失補(bǔ)證單位名稱(chēng)單位地址法定代表人 （或負(fù)責(zé)人）單位電話從業(yè)人員數(shù)人已體檢人數(shù)人單位性質(zhì)國(guó)有個(gè)人獨(dú)資有限責(zé)任公司集體外商獨(dú)資股份有限公司連鎖經(jīng)營(yíng)合伙中外合資中外合作其它注冊(cè)資金萬(wàn)元所屬鎮(zhèn)（區(qū)）總建筑面積平方米使用面積平方米聯(lián)系人聯(lián)系電話是否星級(jí)（或預(yù)備星級(jí)）酒店：口 是否 一星級(jí)（或預(yù)備一星級(jí)）口二星級(jí)（或預(yù)備二星級(jí)）三星級(jí)（或預(yù)備三星級(jí)）四星級(jí)（或預(yù)備四星級(jí)）五星級(jí)（或預(yù)備五星級(jí)）申請(qǐng) 許可 項(xiàng)目 A.住宿場(chǎng)所賓館酒店旅店招待所度假村其他（） B.沐

4、浴場(chǎng)所桑拿浴室洗浴中心足浴溫泉浴 SPA休閑中心其他（） C.美容美發(fā)場(chǎng)所理發(fā)店美容店（不含醫(yī)療美容）美甲店其他（） D.文化娛樂(lè)場(chǎng)所影劇院歌舞廳音樂(lè)廳錄像廳卡拉0K 游藝廳游藝室咖啡館酒吧茶座其他（） E.體育場(chǎng)所體育場(chǎng)體育館游泳場(chǎng)游泳館健身室其他（） F.文化交流場(chǎng)所展覽館博物館美術(shù)館圖書(shū)館其他（） G.購(gòu)物場(chǎng)所商場(chǎng)超市書(shū)店其他（） H.公共交通等候場(chǎng)所候車(chē)（含地鐵）室候船室其他（）申報(bào)材料（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”）編號(hào)材料名稱(chēng)頁(yè)數(shù)1企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（）頁(yè)2法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件（）頁(yè)3公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局 圖（）頁(yè)4公共場(chǎng)所

5、、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告復(fù) 印件（）頁(yè)5從業(yè)人員的名單、健康合格證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證 明，以及衛(wèi)生管理人員衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明（）頁(yè)6公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度（）頁(yè)7建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)（）頁(yè)8衛(wèi)生行政部門(mén)依法要求提供的其它資料（）頁(yè)9衛(wèi)生許可證原件（）頁(yè)10衛(wèi)生許可證復(fù)印件（）頁(yè)11變更申請(qǐng)（）頁(yè)12更正地址申請(qǐng)（）頁(yè)13當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)證明（）頁(yè)14遺失補(bǔ)證申請(qǐng)（）頁(yè)15登報(bào)原件（）頁(yè)申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所提交的文件、證件及有關(guān)證明是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實(shí)之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)法 律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定

6、代表人（或負(fù)責(zé)人）簽名：（申請(qǐng)單位蓋章） 年 月 日 備注：各場(chǎng)所名稱(chēng)樓名、樓層空調(diào)設(shè)備衛(wèi)生設(shè)施：（有下列設(shè)施的請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打“”） 1 專(zhuān)用清洗消毒間：消毒柜給排水設(shè)施清洗消毒過(guò)水“三聯(lián)池” 2 專(zhuān)用消毒設(shè)施：非一次性拖鞋消毒設(shè)施修腳專(zhuān)用工具消毒設(shè)施理發(fā)、美容專(zhuān)用工具消毒設(shè)施技師手部清洗消毒設(shè)施桑拿浴室配備浴池水凈化消毒設(shè)施和通風(fēng)排氣裝置 游泳場(chǎng)所配備池水凈化消毒設(shè)施，有消毒藥品存放間 3機(jī)械通風(fēng)、排氣設(shè)施：空調(diào)系統(tǒng)新風(fēng)系統(tǒng)抽風(fēng)系統(tǒng)排氣扇 4集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：空氣凈化消毒裝置有應(yīng)急關(guān)閉回風(fēng)和新風(fēng)的裝置供風(fēng)管系統(tǒng)清洗消毒用的可開(kāi)閉窗 5 專(zhuān)用布草間：布草柜日用品柜布草車(chē) 6 自洗布草：給排水設(shè)施 消毒池 洗衣機(jī) 干衣機(jī) 7 果盤(pán)、果汁制作間：預(yù)進(jìn)間洗手設(shè)施消毒設(shè)施更衣設(shè)施非手動(dòng)式的水龍頭食品冷藏設(shè)施紫外線消毒燈 8 水沖式公共衛(wèi)生間：洗手設(shè)施機(jī)械排風(fēng)裝置 9 衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施：防蚊 防蠅 防蟑螂防鼠 10廢棄物存放設(shè)施密閉或帶蓋 11室內(nèi)公共場(chǎng)所禁煙標(biāo)志受理審核發(fā)證受理人受理日期年 月日衛(wèi)生監(jiān)督員意見(jiàn)