鼠疫的臨床表現(xiàn)和診治總結(jié)

1、鼠疫的臨床表現(xiàn)及診治北京大學(xué)第一醫(yī)院徐小元本節(jié)課主要講授鼠疫的臨床表現(xiàn)。鼠疫它的潛伏期一般為 28天，主要有三種臨床表現(xiàn)。第一，腺鼠疫最為常見(jiàn)，可以突然寒戰(zhàn)，高熱、體溫達(dá)到39 C40 C,甚至42 C,頭痛，局部淋巴結(jié)腫大，大概是110 cm，呈單個(gè)或者是成串的不規(guī)定的結(jié)節(jié)，堅(jiān)實(shí)無(wú)波動(dòng)，表面皮膚紅腫，有明顯的疼痛和壓痛及拒觸摸，常因劇痛而不能活動(dòng)。這種腫大的淋 巴結(jié)還可以出現(xiàn)粘連。淋巴結(jié)周?chē)M織明顯水腫，有明顯的全身中毒癥狀，包括顏面潮紅，結(jié)膜充血，高度無(wú) 力，煩燥不安，嗜睡，血壓常下降。肝脾?？捎|及，有壓痛。這張圖片上可以看到患者的頸部淋巴結(jié)腫大，表面紅腫，有黑色的滲出液，高出皮膚;非常疼

2、痛。這張圖是腹股溝的淋巴結(jié)腫大，也是高出皮膚，表面紅腫，周?chē)缦薏磺宄?。這張圖是腋窩的淋巴結(jié)腫大，也是高出皮膚，表面有壞死。這張圖也是腫大的淋巴結(jié)。這張圖是局部的淋巴結(jié)的腫大，表面有滲出，出血，壞死。第二個(gè)臨床表現(xiàn)是肺鼠疫。它可以由腺鼠疫血行傳播引起。也可以吸入帶菌的飛沫、 塵埃而引起。病人有咳嗽、咳 痰、胸痛、咯血性膿痰，呼吸急促，發(fā)紺，肺底可有少許水泡音。胸片常示支氣管肺炎或?qū)?變，痰中含菌，到腺鼠疫的時(shí)候全身中毒癥狀極其嚴(yán)重，可以脈搏細(xì)數(shù)，呼吸淺表，四肢冰 冷，可以伴隨著休克的表現(xiàn)。這張圖片是肺的左下葉，肺部出現(xiàn)嚴(yán)重的改變。敗血癥鼠疫。第三個(gè)臨床表現(xiàn)就是第三種類(lèi)型，敗血癥鼠疫。敗血癥鼠疫

3、它是菌血癥， 為各型鼠疫都共有的。發(fā)生菌血癥時(shí)， 鼠疫在血液當(dāng)中繁殖釋放毒素，就發(fā)展成為敗血癥，桿菌在血中大 量繁殖，在血液涂片上可以檢查到革蘭氏染色陰性的耶爾森氏桿菌。少數(shù)病人可以沒(méi)有原發(fā)的病灶，就是沒(méi)有腺鼠疫，也沒(méi)有肺鼠疫。剛開(kāi)始就表現(xiàn)為極嚴(yán)重的全身中毒癥狀，高熱達(dá)到41 C、42 C,病人呢神志昏迷、出現(xiàn)瞻望、說(shuō)胡話(huà)，可以出現(xiàn)廣泛的出血，出現(xiàn)循環(huán)和呼吸衰竭，脈搏非?？?，四肢冰冷，血壓下降。呼吸衰竭病人氧飽和度、氧分壓下降，這種病人病情進(jìn)展的非常快，常在23天之內(nèi)就發(fā)生死亡，出現(xiàn)口唇發(fā)紺，四肢發(fā)紺。還可以出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑。死后皮膚呈黑紫色，所以說(shuō)臨床上鼠疫常 被稱(chēng)為黑死病。這個(gè)病人皮膚上全部

4、都是出血，瘀點(diǎn)、瘀斑，呈黑顏色。這張圖片可見(jiàn)，病人的手部皮膚出血，出現(xiàn)顏色變黑。而且手掌上還有新鮮的出血，隨 著時(shí)間的延長(zhǎng)，這個(gè)也會(huì)變黑。除了上文提到的腺鼠疫、肺鼠疫和敗血性鼠疫以外，還可以有其他部位的鼠疫，比如, 腦膜腦炎型、皮膚型、眼結(jié)膜型、咽型和腸型。這種病人各個(gè)不同的部位有不同的特點(diǎn)。腦 膜腦炎型病人可以有高熱、驚厥等，腦脊液檢查的時(shí)候，處于細(xì)菌樣的改變，外觀(guān)渾濁，糖 和氯化物值是降低的，蛋白升高。皮膚型、眼結(jié)膜型主要是在皮膚上出現(xiàn)有皮膚型的, 瘀點(diǎn)可以融合成片， 眼結(jié)膜也可以出現(xiàn)眼瘀點(diǎn)、瘀斑，還可出現(xiàn)咽部紅腫等，腸型病人反復(fù) 的腹瀉、高熱。這張圖片是皮膚型鼠疫。大量的皮疹實(shí)際是瘀點(diǎn)、

5、瘀斑，這種疹子可以融合成片。在實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)中，鼠疫桿菌感染的病人，他血中的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明顯地上升。可見(jiàn)有中毒顆粒。嚴(yán)重者白細(xì)胞升高非常高，達(dá)到2萬(wàn)、3萬(wàn)，可呈類(lèi)白血病樣反應(yīng)。病變部位的標(biāo)本進(jìn)行涂片或者培養(yǎng)，可以找到革蘭氏陰性桿菌，可以找到病原菌。鼠疫的診斷與鑒別診斷。首先鼠疫流行病學(xué)史是非常重要的，到過(guò)疫區(qū)的急性淋巴腺炎患者，應(yīng)該懷疑本病。這個(gè)地方曾經(jīng)流行過(guò)鼠疫， 或這個(gè)地方正在流行鼠疫，去了以后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、發(fā)燒、局部淋巴結(jié)有壓痛，應(yīng)該非常注意并考慮是否感染鼠疫。全身中毒癥狀及局部癥狀嚴(yán)重是本病的特點(diǎn)。一般情況，淋巴結(jié)腫大的時(shí)候全身中毒癥狀不太嚴(yán)重，腺鼠疫的病人局部癥狀紅腫、壓痛非

6、常明顯，同時(shí)全身發(fā)高燒，精神萎靡、全身中毒癥狀非常嚴(yán)重，這是需要注意的。在鼠疫流行的末期，或者接種過(guò)疫苗者臨床癥狀可以減輕。確診還是需要做病原學(xué)的診斷。第一，淋巴結(jié)的穿刺液，還可以取血液、腦脊液，痰等做涂片和培養(yǎng)。還可以用酶原免疫法檢測(cè)血中的F1 ，抗原陽(yáng)性率比較高。還可以用PCR方法檢測(cè)特異性的核酸，特異性和靈敏度都比較好。這張圖是在涂片當(dāng)中看到的鼠疫桿菌。這張圖也是鼠疫桿菌。這張圖片也是革蘭氏陰性的鼠疫桿菌。首先要與急性淋巴腺炎相鑒別。 如果感冒了或者是感染了其他病原菌可以出現(xiàn)急性的淋巴結(jié)炎。那么首先一點(diǎn)非常重要的就是有鼠疫感染的可能性。如果沒(méi)有可能，基本排除。也就是說(shuō)這個(gè)病人也沒(méi)到外地去

7、，就住在城市里面，感冒了出現(xiàn)淋巴結(jié)的腫大，或者其他的原因出現(xiàn)細(xì)菌感染，出現(xiàn)淋巴結(jié)的腫大，那么這種情況是單純性的淋巴結(jié)炎,般不考慮鼠疫。鼠疫有一個(gè)特點(diǎn)，就是局部的淋巴結(jié)腫大的疼痛和紅腫非常明顯，同時(shí)全身癥狀也非常明顯,病人高熱、精神差、食欲減退。而一般的急性淋巴結(jié)炎，局部癥狀也比較輕，全身癥狀也相對(duì)比較輕。但是如果這個(gè)病人剛從鼠疫的疫源地出差回來(lái)或者旅游回來(lái),在幾天之內(nèi)出現(xiàn)了淋巴結(jié)炎，然后出現(xiàn)了精神萎靡、發(fā)燒、局部的淋巴結(jié)腫大，應(yīng)該高度地警惕，即使他感冒了也應(yīng)該高度考慮是不是有感染鼠疫的這種危險(xiǎn)性。如果病情發(fā)展出現(xiàn)了咳嗽、咳痰，胸片有陰影，病人發(fā)燒不退， 一般的抗生素使用無(wú)效的時(shí)候，或者病人出現(xiàn)

8、了敗血癥的癥狀，全身皮膚花斑，有瘀點(diǎn)、瘀斑，血壓下降，四肢厥冷，還有脈搏加快或者下降，都應(yīng)該考慮是否有鼠疫的可能性。對(duì)于鼠疫的治療，第一就是要嚴(yán)格的隔離，首先病室要滅鼠,主要說(shuō)說(shuō)是基層、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等，這些地方首先在病室滅鼠、滅蚤，因?yàn)椴∪俗∵M(jìn)去以后,這個(gè)病房里面有老鼠的時(shí)候，它可以攜帶鼠疫病原菌， 而通過(guò)老鼠身上的跳蚤傳播給其他人。前文提到流行病學(xué)的時(shí)候，就要通過(guò)老鼠的鼠蚤來(lái)傳播其他人，所以必須要嚴(yán)格的隔離,病室里面不能有老鼠，不能有跳蚤。病人的排泄物應(yīng)該徹底消毒。醫(yī)護(hù)人員要做好防護(hù)，穿防護(hù)服，戴口罩，并且要戴眼鏡，同時(shí)要立刻報(bào)告疫情。淋巴結(jié)鼠疫，就是腺鼠疫，隔離到炎癥消退，肺鼠疫是可以通過(guò)呼

9、吸道傳播的，要嚴(yán)格按照呼吸道隔離到痰菌陰性；與鼠疫的病人接觸者應(yīng)該隔離天。對(duì)于鼠疫的治療首先是抗菌藥物的治療。應(yīng)該遵循早診斷、早治療、就地治療的原則。及早采取措施，選用的藥物有鏈霉素、四環(huán)素或者是氯霉素。鏈霉素是首選藥物， 它可使病死率降至5%以下，成人劑量為每天 24 g，也就是每一次可以分兩次肌注，每次1 g ,分兩次肌注。兒童劑量為30 mg/(kg d)，分2次肌注。大多數(shù)病人3天內(nèi)可以迅速退熱，但是淋巴結(jié)內(nèi)仍有活菌，它的療程為10天。氯霉素60 mg/(kg d)，分4次口服或者靜脈滴注，熱退后減至30 mg/(kg d)，連用10天。目前認(rèn)為頭孢曲松和環(huán)丙沙星療效好，其次為氨芐西林

10、。對(duì)癥支持療法，補(bǔ)液、降溫、輸血或血漿，這都是非常好的辦法，比如說(shuō)病人體溫非常高，可以用物理降溫，也可以用藥物降溫。病人要進(jìn)行補(bǔ)充液體，特別是大汗病人，休克病人要進(jìn)行補(bǔ)液，并搶救休克，同時(shí)要增加病人的抵抗力，要給病人輸血或者血漿， 中毒癥狀非常嚴(yán)重的患者可以考慮加用腎上腺皮質(zhì)激素滴注,可以用甲強(qiáng)的松龍 40 mg或者60mg 。,即這種滅活菌苗對(duì)疫可以進(jìn)行使用。它的保護(hù)時(shí)淋巴腺炎一般不需局部處理，但是如果是個(gè)淋巴腺炎已經(jīng)液化了，也可以切開(kāi)引流。預(yù)防對(duì)于這個(gè)動(dòng)物間的鼠疫是關(guān)鍵。所以說(shuō)疫區(qū)工作者應(yīng)注意個(gè)人的預(yù)防。甲醛滅活的 菌苗可用于疫區(qū)居留者，與野鼠有接觸或者鼠疫實(shí)驗(yàn)室的工作人員 區(qū)的居留者，或

11、者與野鼠有接觸者或者鼠疫實(shí)驗(yàn)室的工作人員,間是一年。繼續(xù)暴露者每6個(gè)月要加強(qiáng)進(jìn)行注射一次。減毒活疫苗和F1它就是鼠疫F1抗 原抗體，提取出來(lái)的疫苗也可進(jìn)行應(yīng)用。這是旱獺的洞。從圖片可以看到，首先要消滅傳染源，并且感染鼠疫的旱獺要清除。到野外去的時(shí)候，特別到疫區(qū)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)了死的旱獺，死的動(dòng)物都要焚燒并埋掉。這樣圖片顯示的是， 在這個(gè)疫區(qū)里面發(fā)現(xiàn)有這種旱獺，然后死的旱獺都要進(jìn)行處理，大 家都要穿上防護(hù)服，然后全部都要給它扔到這個(gè)車(chē)?yán)锩婕蟹贌?。鼠疫桿菌有可能作為生物武器,所以說(shuō)在這方面應(yīng)該提高警惕，防止恐怖分子在這方面進(jìn)行破壞。典型病例：患者，男，29歲,內(nèi)蒙人,1948年8月20日來(lái)到醫(yī)院，因

12、兩天來(lái)右側(cè)腹股溝部劇痛、高熱來(lái)本院就診。他于3天前由內(nèi)蒙來(lái)京， 途中突然發(fā)病，體溫 41 C,脈搏130次/min ，呼吸接近30次/min，收縮壓97 mm Hg，重病容，煩躁不安，脈搏細(xì)弱。右腹股溝淋巴結(jié)約 5 cm邊界不清,明顯紅腫，周?chē)M織明顯水腫， 拒按，無(wú)波動(dòng)。淋巴腺收取發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性小桿菌。內(nèi)蒙是一個(gè)鼠疫的疫區(qū)， 病人來(lái)了以后有腹股溝淋巴結(jié)脈搏細(xì)弱，局部的腫大，同時(shí)在淋巴液抽取液里面發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性小桿菌，同時(shí)伴有高熱, 淋巴結(jié)紅腫，周?chē)M織明顯的水腫，非常疼痛、拒按，全身中毒癥狀也非常的明顯，同時(shí)病 原學(xué)檢查也發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性小桿菌，符合鼠疫的臨床表現(xiàn)。思考題：1.鼠疫的病原是什么？有什么特點(diǎn)？ 2.鼠疫在我國(guó)傳染病防治法上屬于哪類(lèi)傳染??？ 3.鼠疫臨床上分哪幾型？各有什么表現(xiàn)？4.鼠疫的診斷依據(jù)是什么？5.鼠疫病人如何處理及治療?書(shū)是我們時(shí)代的生命書(shū)籍是巨大的力量書(shū)是人類(lèi)進(jìn)步的書(shū)籍是人類(lèi)知識(shí)的莎士比書(shū)籍是人類(lèi)思想的烏申斯好的 書(shū)籍是