2012年上海全科醫(yī)師

1、2012年上海全科醫(yī)師/社區(qū)護士代表團赴英國伯明翰大學培訓報告 2012年11月17日至12月21日，在上海市衛(wèi)生局及英國伯明翰大學的精心安排下，上海全科醫(yī)師/社區(qū)護士代表團一行六人（三名全科醫(yī)師，二名全科護士，一名護理教師）遠赴英國第二大城市伯明翰進行為期五周的培訓。眾所周知，英國的衛(wèi)生保障制度及全科醫(yī)師培訓是世界最先進的國家之一。通過理論學習、專題討論、診所實踐、參觀考察以及小組討論，使我們對英國初級衛(wèi)生保健體系和全科診療細節(jié)等有了較為全面的了解，受益匪淺，現(xiàn)將在英期間學習情況及心得體會匯報如下： 一、培訓內容： （一）理論學習 貫穿于五周培訓的理論課程內容豐富、形式多樣。授課老師有伯明翰

2、大學教授、全科醫(yī)生（GP）、教育部負責人等，講課內容涵蓋英國國民保健系統(tǒng)（NHS）概述、全科醫(yī)師培訓機制、醫(yī)患溝通技巧、循證醫(yī)學研究等內容。不僅讓我們對英國模式有了一個詳盡的了解，更傳授了我們新的學習方法。英國的國民醫(yī)療保健體制（National Health Service，簡稱NHS）并不完美，但是全民免費、人人平等的特點足以讓NHS在英國百姓心中占有舉足輕重的位置。英國公民自出生之日起就有一個NHS編號，在附近診所注冊，獲得醫(yī)療服務。強大的信息化支撐，使得居民健康檔案能夠保持其完整性、及時性、可靠性，并隨著居民住址或注冊診所的變更實時傳送至新的服務點。醫(yī)保費用分配方面，NHS確實采用了一

3、種科學有效的手段。根據(jù)性別、年齡段劃分個人醫(yī)保系數(shù)，并按診所數(shù)據(jù)庫內人群比例，求得系數(shù)總和給予相應撥款。如果是偏遠地區(qū)或者貧困人群較多的地區(qū)，另外補貼醫(yī)保費用。NHS目前依托初級衛(wèi)生保健信托機構（Primary Care Trust，簡稱PCT）進行監(jiān)督管理，并負責購買所有的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務。其職能為評估地區(qū)健康需要，并委托服務機構滿足這些需要。在負責購買和監(jiān)控GP服務的同時，PCT還在支持各NHS組織的工作中發(fā)揮極其重要的作用。他們幫助GP、NHS信托機構以及NHS的其他部門一起探討如何改進服務，使之為社區(qū)的病人提供更好、更方便的保健服務。據(jù)統(tǒng)計，一個病人在二級醫(yī)院一天的費用相當于在全科診所

4、一年的費用。因此，全科醫(yī)生除提供高效的診療服務外，更是用20%的醫(yī)保費用提供80%的健康服務，為國家節(jié)約了大量的醫(yī)療資源。 在英國，大約有一半的醫(yī)學生想要成為一名全科醫(yī)生（GP），經歷“5+2+3”的規(guī)范化培訓過程（5年的大學本科教育，兩年的醫(yī)院輪轉，三年的醫(yī)院和診所規(guī)范化培養(yǎng)）。其中，“+3”有一年半的時間在醫(yī)院培訓，剩下的時間在兩家全科診所。最后兩年，需要通過理論考AKT（Applied Knowledge Test)、實踐操作考CSA（Clinical Skill Assessment）以及日常評分WPBA（Work Place Based Assessment），才能成為一名真正的GP

5、。值得一提的是，英國的醫(yī)學院非常注重溝通技巧訓練，可以說這類課程貫穿整個“5+2+N”的醫(yī)學教育，主要由“互動教學系（Interactive Education Unit）”負責。學校安排的課程中，會有專業(yè)演員扮演病人，根據(jù)設定好的劇本，和醫(yī)學生模擬就診。通過動作、表情的變化，提示醫(yī)學生病人情緒的改變。模擬診療結束后，傾聽演員感受、開展互動討論，從而提高溝通技能，增加病人的信任度和依從性。在診所實習的過程中，GP培訓生幾乎每個月都要完成一個案例考核。根據(jù)評分細則，醫(yī)患溝通占有很大的比例。例如：鼓勵患者參與診療過程，讓患者參與診療方案決策，將患者的疾病、心理、生活作為一個整體來看待，避免醫(yī)學術語

6、，確認患者對疾病的理解程度，安排隨訪等。 （二）專題討論 我們每周都有Group Video Consultation的課程，主要由GP授課。以PPT的形式專題講解癌癥篩查、醫(yī)患溝通技巧、婦女健康、GP培訓生能力評估等，隨后，觀看診療視頻進入小組提問、討論環(huán)節(jié)。此外，伯明翰大學還為我們安排了每周一次的專題答疑課程。針對一周的學習，想到的問題都可以提出、討論，得到相應建議和解答。我們了解到，通過GP往上級醫(yī)院轉診的癌癥患者會在2-18周內完成所有的檢查，包括專家會診。而GP的任務則是做好初篩，以及對不確定因素的掌控。不輕易做血液檢查或攝片，利用有限的資源完成診療。診療過程中，GP會給予患者足夠的

7、信息，分析不同診療方案的優(yōu)缺點，把決策權留給患者。同時，傾聽患者的感受，了解其生活方式和理解能力，從而用患者更易接受的方式進行治療和疾病宣教。婦女保健方面，英國在避孕和宮頸癌篩查方面，做得更為細致。診所避孕措施有以下幾種：口服藥、針劑、皮下植入、避孕環(huán)。考慮到口服避孕藥需要監(jiān)測血壓，所以一般由護士開出處方，告知其口服藥的危險因素，并提供其他避孕措施的宣傳冊。針對25-50歲的女性，每3年寄一封信，請他們到診所做宮頸涂片檢查；對于50-64歲女性，每5年做一次即可。到診所之前，先打電話預約，病人可以根據(jù)自己的習慣告訴前臺人員，是預約醫(yī)生還是護士。 （三）診所實踐 代表團六人分為3組，一名醫(yī)生與護

8、士為一組，分別到兩個診所見習，每個診所兩周。內容包括：GP跟診、PN（Practice Nurse）跟診、APN（Advanced Nurse Practitioner）跟診、家訪、養(yǎng)老院訪視、GP學生指導、社區(qū)護士跟診、診所經理講課等。經過這段時間的學習，讓我們印象最為深刻的有以下幾點： 1、完善的信息系統(tǒng) 英國醫(yī)療系統(tǒng)的計算機軟件先進齊全，所有GP簽約居民的病史及就診數(shù)據(jù)都被輸入電腦，其形式統(tǒng)一、功能強大，為GP提供了高質量的居民健康的管理。使居民的病史具有完整性和可持續(xù)性，為記錄居民病史要求“從出生到死亡”提供了強有力的支持。此計算機系統(tǒng)的程序融合了各類疾病指南、藥物指南、實時查詢以及Q

9、OF，非常的人性化、智能化，有隨時提醒和警示功能。 2、質量與結果框架QOF（Quality and Outcomes Framework） 原先在國內一直以為QOF就是各類疾病的指南，其實不然。QOF是以循證醫(yī)學為基礎，著重慢性病管理的一個質量控制體系。每個GP診所25%的收入是PCT根據(jù)其臨床質量QOF和服務范圍撥付的。QOF設有五方面的可量化指標，每一指標被賦予一定的點數(shù)，目前共計1000點。(1)臨床方面：包括冠心病、高血壓、糖尿病等22類疾病和健康問題，代表了最常見的慢性病。(2)組織指標：包括患者病史記錄、病人信息、教育培訓、執(zhí)業(yè)管理、藥品管理、質量和效率。 (3)患者體驗：主要體

10、現(xiàn)在病人預約及醫(yī)生問診的時間長度。(4)附加服務：包括宮頸篩查、兒童健康監(jiān)測、孕產婦服務及避孕服務等。QOF的指標每年更新，根據(jù)需求增加新指標。 3、多重護士職能 英國承擔社區(qū)工作的護士可分為：診所雇傭護士和PCT雇傭的護士。診所雇傭護士及助理： Practice nurse(PN)、Advanced nurse practitioner (ANP)、Health care assistant(HCA) ，他們的收入與工作內容成正比。實踐護士（PN）：經過3年的學歷教育，一般具有本科或?？茖W歷，取得護士執(zhí)照，并具有一定的臨床經驗（因社區(qū)對護士的綜合知識和技能要求較高，一般都是招聘具有一定臨床經

11、驗的護士），可獨立預約接診病人，工作內容包括慢性病管理（高血壓，糖尿?。?、慢性病的續(xù)處方（但要醫(yī)生簽名）、流感疫苗接種、化驗抽血、華法令測試、戒煙門診、肌肉注射、婦科宮頸涂片、家訪等工作。一般診所為3-8名左右。 高級實踐護士(Advanced nurse practitioner ANP)：該級別護士具備NP的一切資質和工作權限。通過繼續(xù)教育取得Master degree后可以承擔更多護士管理工作，預約接診工作與GP等同，有一定的專業(yè)所長，該類別護士相對比較高級，并不是所有診所都有的，一般診所經理會根據(jù)診所需求選派人員培養(yǎng)。以COPD專長的ANP為例：對門診上懷疑有肺功能障礙的病人，GP可以

12、直接轉給她做肺功能檢測。對于那些沒有嚴重并發(fā)癥的穩(wěn)定的COPD病人，GP會轉給她負責后面的一系列治療。包括：評估（根據(jù)臨床，生活質量的問卷，主動性等），藥物的正確使用方法（主要是噴霧劑），上肢力量的練習，呼吸的技巧，營養(yǎng)，自我管理的知識，以及為病人預約下次隨訪的時間等。 健康助理 (Health care assistant HCA)：HCA是最近5-10年才出現(xiàn)的，他們只接受過短期專業(yè)培訓，并沒有取得護理執(zhí)照，一般是協(xié)助PN進行簡單的工作，如抽血、疫苗注射、做心電圖、登記、訪視等。經了解也有外國護士拿不到英國的執(zhí)照，做此類工作，工資比護士少。一般診所為1-3名左右。 PCT雇傭護士：每個診所

13、還有部分工作由PCT雇傭的護士承擔，如District nurse 、hospice nurse 以及midwife 、health visitor等，他們負責一個區(qū)域多家診所的相關工作，每個診所根據(jù)規(guī)模配置不同數(shù)量人員。社區(qū)護士（District nurse）：District nurse主要承擔上門醫(yī)療服務，由一個團隊組成，服務對象主要是行動困難、無法自行到診所就醫(yī)的病人、慢性病病人、癌癥病人等。服務項目廣泛，包括清創(chuàng)換藥、導尿管護理、肌肉注射、體格檢查、幫助排便、指導用藥、診療咨詢、心理疏導等，幾乎涵蓋了所有能在病人家中開展的醫(yī)療護理服務，極大地滿足了行動不便病人的醫(yī)療需求。 臨終關懷護

14、士（Hospice nurse/ clinic nurse specialist）：專門負責臨終關懷的護士，他們的工作也是關注各個社區(qū)的里臨終病人（包含晚期癌癥、腎衰、腦梗等病人），在癌癥臨終病人的護理上，他們會有別人合作，比如癌性疼痛的處理，是與District nurse和pain clinics合作的。臨終關懷護士大多是在臨終關懷機構工作，很多護士都是clinic nurse specialist，級別等同于Nurse practitioner，屬于臨終關懷領域的?？谱o士。一般在臨終問題是會給予病人和District nurse專業(yè)咨詢和意見建議，部分治療工作的具體執(zhí)行會由Distric

15、t nurse完成。 助產士（Midwife）：工作內容包括孕期保健、分娩、產后28天的隨訪，一般一個診所只工作半天到一天，多數(shù)是上門服務，診所工作主要是孕期檢查。另一主要工作是分娩，順產一般需求助產士介入。助產士在英國屬于單獨的專業(yè)，不能歸屬于護士的類別。 健康隨訪員（Health visitor）：承擔負責0-5歲的兒童隨訪和體格檢查，分娩28天-42天的隨訪。工作類別類似護士。 4、多形式全科培訓 一般來說，英國具有全科規(guī)范化教學資質的診所是QOF指標做得比較好的，而且配備教學模型、器材。診所內，全科培訓生有獨立的診室。診療過程中，遇到難以決斷的問題，可以請導師前來指導。在患者知情同意的

16、情況下，學員還可錄制診療過程，供導師做能力評估，并制定其下一步培訓重點。有條件的診所，導師可通過學員診室的監(jiān)控和語音設備，實時看診、評估。類似的能力評估，也可以培訓生的PPT小講課或者專題討論的形式進行。為保證培訓質量，已獲得全科教學資質的GP每年都要接受培訓、評估。 5、慢性病管理 英國NHS把社區(qū)診所的職能主要定位在22種疾病上，圍繞這22種主要疾病制定臨床指南，臨床路徑和考核指標，在完成考核指標的大目標下，盡可能簡化重復就醫(yī)和不必要的檢查。慢性病管理工作多由醫(yī)生和護士共同參與完成，并爭取通過對慢性病患者的管理逐步轉變成患者的自我管理。在診所內，GP有自己的專長。以糖尿病為例：若診所有一位

17、GP擅長糖尿病的治療，診所內其他醫(yī)生會把難以控制的糖尿病患者首先轉給這位GP處理，待血糖控制穩(wěn)定后，這位病人會被轉給有資格處理糖尿病的專科護士，護士按照糖尿病管理路徑進行隨訪。本地區(qū)還有一個社區(qū)糖尿病工作小組，由上級專科醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生和糖尿病?？谱o士組成，專門處理附近幾家診所轉過來的控制欠佳的糖尿病病人。診所的GP和護士會定期查看糖尿病的信息數(shù)據(jù)，如果近期控制率低于QOF水平，護士會查看病人情況，主動轉給GP一些病人，病人在GP與護士間動態(tài)流動，他們共同為達標而努力。病人來診所時，會自帶尿液過來，GP在診室直接用試紙做尿蛋白測定。已經診斷糖尿病的病人，在以后的隨訪中不太關注空腹血糖，而關注餐后

18、血糖及糖化血紅蛋白，這樣病人來隨訪時，都是進食后的狀態(tài)。每個糖尿病病人電腦錄入資料時，計算機界面上會醒目地提醒GP要做哪些事情，要重點關注病人哪些信息。強大完善的信息系統(tǒng)使慢性病的治療和隨訪變得有序，真正做到了整合資源，節(jié)約人力成本，提高慢病管理效率。 6、繼續(xù)教育網絡化 英國全科醫(yī)生每年需要有50個學時的學分，年底由專人評估學分的有效性。GP可以把自己上網學習的內容寫一份小結，登陸網上的賬號，記錄一個學分并保存學習摘要。給學生授課、參加講座等都可以算學分，只要記錄內容詳實，說明對自己臨床工作的幫助，就可以在網上登記相應的學分。這樣的網絡化管理，不僅方便考核，而且高效、實用。 （四）參觀考察

19、本次培訓過程中，我們參觀了以下衛(wèi)生服務機構： Walk in Centre（Showell Park Health Centre），臨終關懷中心（St Giles Hospice）、Perry Tree康復中心。Walk in center類似于中國社區(qū)衛(wèi)生服務中心的急診，雖然具有部分全科診所功能，但主要服務那些急于就診、不想預約的病人。 St Giles Hospice是一家經營了三十幾年，由慈善機構運作的臨終關懷中心，主要收治晚期腫瘤患者。由日間護理和住院部組成，住院部開放床位21張，其中18張由PCT買單，服務轄區(qū)內有五十余萬居民。住院周期一般為12天，最長可達4個月。中心擁有3名全職醫(yī)

20、生、2名兼職醫(yī)生，150名員工，約1000名志愿者。目前每年運營費用大約800萬磅，其中100萬是有去世的病人捐獻的。整個Hospice設施先進，人性化設計隨處可見。除了病房，中心還設用祈禱室和談心室，予以患者心理支持。不過，大多數(shù)英國人希望在家中去世，因此在中心去世的病人低于總人數(shù)的1/3。 Perry Tree康復中心是由政府出資成立的醫(yī)療護理中心。伯明翰像這樣的康復中心共有6家，其中4家是以此種方式運營，2家設在醫(yī)院內部。主要管理人員是高級護士，照看32個病人。每天會有2個GP來看診有需求的病人，?？漆t(yī)生也會每周來兩次給予技術指導。 （五）小組討論 每天回到住處，我們總是在飯后進行小組討

21、論?？偨Y一天學習成果的同時，臨時組成一個醫(yī)護全科團隊，探討當天發(fā)現(xiàn)的新問題、新思路，達到有目標、有側重的學習效果。 二、借鑒與啟示 通過五周的學習，不僅深入了解了英國的全科醫(yī)療制度，更重要的是拓寬了今后的工作思路。雖說中國國情和醫(yī)療體制不同，不能將英國模式照搬，但結合目前正在開展的家庭醫(yī)生制度和全科規(guī)范化培養(yǎng)，我們仍能借鑒英國模式的精華，以促進中國全科醫(yī)療的發(fā)展。 （一）完善信息體系建設 英國GP所有工作都離不開強大的信息系統(tǒng)的支持，上海目前的全科醫(yī)生工作站已初步建立，但只能滿足基本開處方和基礎健康檔案建立的需求。我們可借鑒英國信息系統(tǒng)的成熟經驗，將每個疾病編一個計算機代碼，整合藥物指南、疾病指南、質量控制框架和績效考核，實施高效管理。同時，建立中國官方臨床指南網站，便于醫(yī)生實時查詢疾病相關信息。 （二）注重