外科護(hù)理病歷[指南]

1、外科護(hù)理病歷指南內(nèi)科護(hù)理病歷【病人資料】床號(hào):30姓名：楊國(guó)華 住院號(hào):00657721性別：男年齡:79歲民族:漢 職業(yè):無(wú) 婚姻：已婚家庭住址:浙江省宇波市口丈東路入院時(shí)間:2014-2-06 16:15入院診斷:胸痹氣陰兩虛，痰瘀互阻冠心病PCI術(shù)后心功能?級(jí)高血壓病限 制性心肌病主訴:活動(dòng)后胸悶氣短半年余，加重一月現(xiàn)病史:患者于2014年2月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)兇猛氣喘反復(fù)發(fā)作，心前區(qū)疼痛 不適，活動(dòng)后加重，夜間需高枕臥位才可緩解，伴雙下肢水腫，咳嗽，咯黃粘痰， 胃部不適，食欲下降，于軍總就診，胸片提示“肺部感染”，期間合并睪丸炎，予 抗感染，抗血小板，調(diào)脂，利尿減負(fù)等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)后出院

2、。近一年來(lái)患者 胸悶氣喘加重，心前區(qū)疼痛時(shí)作，食欲下降，于南大醫(yī)院住院治療，具體不詳，仍 有胸悶氣喘，今來(lái)我院門診求治，后收入我科，入院時(shí)見(jiàn):神清，精神萎，胸悶氣 喘，胸痛時(shí)作，四肢水腫，納食少，偶有咳嗽，咯痰，無(wú)汗出，無(wú)頭暈頭痛，偶有 視物模糊，夜寐安，二便調(diào)。遵醫(yī)囑予抗凝、調(diào)壓、利尿、補(bǔ)鉀等治療。既往史：12年1月行冠脈造影術(shù)，示:左前降支近段鈣化偏心病變，85%狹窄， 并置入一枚支架，左回旋支近中段及遠(yuǎn)段50%左右狹窄。同年7月，在軍總行冠狀 動(dòng)脈介入術(shù)示:左前降支中段80%狹窄并置入支架一枚。既往有高血壓病史9年， 萎縮性胃炎10余年。個(gè)人史:生于浙江省宇波市，初中文化，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居

3、住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫 情、疫水接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)吸 煙、飲酒史，否認(rèn)藥物成癮史，否認(rèn)不潔性生活史?；橛罚阂鸦榧易迨?父母去世，妻子過(guò)世，育2子均體健，否認(rèn)家族性遺傳傾向疾病、腫 瘤、精神病史。身體評(píng)估:發(fā)育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作。頸軟無(wú)抵肝頸靜脈回流征陽(yáng)抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈充盈，屮狀腺觸診未見(jiàn)明顯異常， 性，氣管居中。心尖搏動(dòng)正常，叩診心界向左下擴(kuò)大，聽診心音低，心率70次/分，心律齊。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱四肢活動(dòng)正常，四肢水腫，并岀現(xiàn)張力性水泡。舌質(zhì)暗紅胖大，苔 黃膩，脈細(xì)數(shù)。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，雙

4、下肺可聞及濕性啰音。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大、壓痛，眼瞼正常，鞏膜無(wú)黃染，眼球活動(dòng)正常，瞳 孔對(duì)光反射正常。【護(hù)理診斷】1. 氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)2、體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低 蛋白血癥有關(guān)3、皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)6、潛在并發(fā)癥 感染、導(dǎo) 管滑脫與CVC有關(guān)7、焦慮、憂郁與病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)與老伴去世有關(guān)【護(hù)理措施】氣體交換受損:有明顯呼吸困難時(shí)要臥床休息，減輕心臟負(fù)荷;嚴(yán)重呼吸困難時(shí) 采取端坐位，減少回心血量;吸氧（24L/min）

5、。體液過(guò)多:體液過(guò)多：臥床休息;給予低鹽易消化飲食，少量多餐;視其出量限制 入量;遵醫(yī)囑給予利尿劑微量泵，注意觀察尿量及不良反應(yīng)。皮膚完整性受損:保持床單元的清潔、柔軟、整潔、干燥;給予病人寬松柔軟的 衣褲;協(xié)助、指導(dǎo)病人變換體位，及時(shí)處理紅腫的皮膚，看情況給予減壓貼。營(yíng)養(yǎng) 失調(diào)、焦慮憂郁:給予其富營(yíng)養(yǎng)易消化的食物;時(shí)刻關(guān)注、關(guān)心病人，安慰鼓勵(lì)他?；顒?dòng)無(wú)耐力:在病情穩(wěn)定時(shí)，鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量;若活動(dòng)中出現(xiàn)不 適，應(yīng)立即停止，如無(wú)緩解，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。【健康教育】1（平時(shí)要多吃水果和蔬菜，選擇低脂或脫脂食品;選擇人造黃油、葵花子、玉 米、葡萄籽和橄欖油，減少使用黃油其他動(dòng)物油脂；多吃魚類、豆類、瘦肉。避免進(jìn)食高 熱量、低營(yíng)養(yǎng)的食品，比如軟飲料、甜食、糕點(diǎn)餅干等。2（減少鹽的攝入量，尤其對(duì) 高血壓患者更為重要;減少酒精攝入量