2016年壓瘡指南

1、2016 年壓瘡指南1、2016 年 4 月 8-9 日，美國(guó)壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)在芝加哥舉行了會(huì)議，超過(guò) 400 名專(zhuān)業(yè)人員采用大會(huì)一致同意的形式 提出了更新壓瘡分期的定義。2、2016年 4月13日，將“壓力性壓瘡”更名為“壓力性損傷”。3、壓力性損傷定義：指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，或與醫(yī)療器械或其他器具相關(guān)。 可表現(xiàn)為皮膚完整或開(kāi)放性潰瘍，可伴有疼痛，這種損傷 是由強(qiáng)和 / 或持久的壓力或者壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起 的。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可受微氣候、營(yíng)養(yǎng)、 灌汽、基礎(chǔ)疾病和軟組織情況的影響。4、將原先分期的羅馬數(shù)字（i、n、m）改為阿拉伯?dāng)?shù)字（ 1、 2、

2、 3）5、增加了醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性（石膏、腕帶、頸托、血氧夾等等）損傷和黏膜壓力性（吸氧管、氣管插管、導(dǎo)尿 管）損傷。6、分期：1 期：皮膚完整，指壓不變白的紅玫王2 期：部分皮層缺損、真皮層暴露（傷口床有活動(dòng)性，基底面表現(xiàn)為粉紅色或紅色，濕潤(rùn)，也可能會(huì)表現(xiàn)完整或破 裂的血清樣水疤，脂肪層和深部組織未暴露，無(wú)肉芽組織、腐肉和焦痂，此期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷、失禁性皮炎、 皮膚褶皺處皮炎、醫(yī)用粘膠機(jī)相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口皮膚裂傷、燒傷、擦傷）區(qū)分。3 期：全層（伴上皮內(nèi)卷）皮膚缺損（潰瘍面可呈現(xiàn)皮脂肪組織和肉芽組織，傷口邊緣可能有卷邊現(xiàn)象，腐肉和 或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損的程

3、度，即為 不可分期的壓力性損傷。4 期：全層皮膚及組織缺失（潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍、傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂、上皮 內(nèi)卷、潛行、竇道經(jīng)常可見(jiàn)，深度按解剖位置而異，乳溝腐 肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的 壓力性損傷）不可分期的壓力性損傷：全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后， 將出現(xiàn) 3期或 4 期壓力性損傷。注意：在缺血性肢體、踝部 或是跟部穩(wěn)定的焦痂 （干燥、黏附牢固、 完整且無(wú)發(fā)紅或動(dòng)） 相當(dāng)于機(jī)體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。預(yù)防 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 1、盡快進(jìn)行評(píng)估（小于8h）以鑒別有無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。2、根

4、據(jù)病情特點(diǎn)盡可能地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3、若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評(píng)估。皮膚及組織評(píng)估：皮濕、水腫、硬結(jié)（受檢組織相對(duì)于周?chē)M織硬度的改變）指壓變白反應(yīng)（將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開(kāi)手指后，評(píng)估皮膚變白情況，每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局部疼 痛的評(píng)估）預(yù)防性皮膚護(hù)理：1、擺放體位時(shí)，盡量避免紅斑區(qū)域受壓2、保持皮膚清潔干燥；使用 PH值平衡的皮膚清潔劑3、不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚4、制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁管理計(jì)劃，失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚5、使用皮膚保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)6、使用潤(rùn)膚劑來(lái)保護(hù)干燥皮膚，以降低皮損風(fēng)險(xiǎn) 注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)溫度濕度過(guò)咼7局部潮濕7皮膚耐受下降7代謝增加溫度濕度過(guò)低T干燥皮膚脆弱T保護(hù)層丟失T血壓下局部微環(huán)境控制 =皮膚溫度 +濕度 治療干預(yù)：1、營(yíng)養(yǎng)2、體位變換：解除壓力抬舉而不要拖動(dòng)患者，降低摩擦力和剪切力 使用 30傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行） 鼓勵(lì)可自行擺放體位的患者采取30至 40側(cè)臥對(duì)于臥床患者，將床頭太高，高度限制于 30內(nèi)避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì)，如90 側(cè)臥位或半坐臥位勿使用