直腸癌Miles術(shù)后骶前沖洗治療

1、直腸癌M lies術(shù)后骶前沖洗治療The treatment of presacral space clysis in rectal cancer cases with Miles operationYANG Zhao-jin1, DENG Xian-lun2, WANG Yi-de1, KAN Qi-wei3(1.Department of General Surgery, Jingyan County Peoples Hospital, Jingyan 613100,China; 2.Department of Emergency Zhongjiang County Peoples Hos

2、pital, Zhongjiang 618100, China; 3.West China Medicine School of Sichuan University, Chengdu 610041, China )Objective:To investigate the effectiveness of presacral space clysis in preventing wound infection of rectal cancer cases with Miles operation. Methods:We made a comparison between the presacr

3、al space clysis group and the tradional treatment group on the therapy effectiveness, and made a risk factor analysis about wound infection. Results:The time of vim convalescence, draining, antibiotics use, fervescence, intention, hospitalization were all shorter in the presacral space clysis group

4、than that in the tradional treatment group.The times of dressing wound and the number of secondary suture and C healing were all smaller in the presacral space clysis group than thatin the tradional treatment group.And the infection rate of the former was 0.136 times of the latter.Conclusion:Presacr

5、al space clysis can significantly degrade the infection rate in rectal cancer cases with Miles operation.s Rectal cancer; Miles operation腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)( Miles 手術(shù))后常見的并發(fā)癥就 是骶前間隙感染，長期以來困擾著醫(yī)護人員 1 。2004 年 3 月 2007年3月，我院開始行 Miles 術(shù)后骶前間隙沖洗， 共治療 29 例患者，與此前傳統(tǒng)處理的 37 例患者做了對照，報道如下：1 資料與方法1.1 臨床資料直腸癌患者共 66例，其中，傳統(tǒng)處

6、理組 37 例，骶前沖洗組 29例。傳統(tǒng)處理組：男 21例，女16例，V 45歲13例，45 歲24例，平均手術(shù)時間(210.6 24.1 ) min，合并糖尿病5例， 慢性阻塞性肺病 6例，高血壓 10例，血紅蛋白平均值(108.3 13.7) g/L，總蛋白(59.4 5.4) g/L，白蛋白(32.8 5.1) g/L。骶前沖洗組：男15例，女14例，V 45歲10例，45歲 19例，平均手術(shù)時間 (211.618.7) min ，合并糖尿病 5例，慢 性阻塞性肺病 7例，高血壓 7例，血紅蛋白平均值 (100.915.3) g/L ，總蛋白(56.6 6.5) g/L ，白蛋白 (31

7、.93.7) g/L 。傳統(tǒng)處理組：術(shù)后精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)時間(5.2 1.2) d,腸 鳴音恢復時間(6.1 1.5) d,肛門排氣、排便時間(6.4 1.4) d, 血漿引流管保留時間(8.3 1.3) d，肺部感染5例，抗生素使用 (7.9 0.9) d，換藥次數(shù)(7.7 0.6)次，體溫恢復時間(6.8 0.9) d，二期縫合7例，傷口愈合時間(23.3 2.8) d，乙類愈合3例, 丙類愈合 9 例,住院時間 (19.2 3.0) d 。骶前沖洗組：術(shù)后精 神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)時間(4.3 1.0) d，腸鳴音恢復時間(5.8 0.9) d，肛門排氣、排便時間(6.2 0.9) d，血漿引流

8、管保留時間(7.1 0.7) d，肺部感染2例，抗生素使用(6.1 0.9) d，換藥 次數(shù)(1.4 0.7)次，體溫恢復時間(5.4 0.9) d，二期縫合1例, 傷口愈合時間 (16.9 2.2) d ，乙類愈合 1 例，丙類愈合 1 例， 住院時間 (12.8 2.4) d 。1.2 方法傳統(tǒng)處理組會陰部置引流管兩根， 傷口僅做術(shù)后換藥， 發(fā)現(xiàn) 紅腫則視情況及時拆開引流、加強換藥，并做盆浴。骶前沖洗組 術(shù)后第 23天開始經(jīng)會陰部引流管沖洗， 每天 1 次，一般視情況 共沖洗 35 d ，直至沖洗液轉(zhuǎn)清，如沖洗液仍見渾濁，可適當延 長沖洗時間。每次沖洗液為“慶大霉素 16 萬單位、甲硝唑

9、0.5 g”，加入生理鹽水 5001 000 ml中配制而成。1.3 統(tǒng)計學分析收集兩組的基本資料和各項預后指標的數(shù)據(jù)資料， 比較兩組 的基線情況以及各項預后指標。 計數(shù)資料用x2檢驗，計量資料 用 t 檢驗，對不良愈合的危險因素采用 Logistic Regression 分 析。2 結(jié)果2.1 基線比較對兩組的基線進行比較， 除骶前沖洗組的血紅蛋白值低于傳 統(tǒng)處理組外， 其余各項差異均無統(tǒng)計學意義， 可比性強， 見表 1。2.2 預后對比對兩組的各項預后指標進行比較， 發(fā)現(xiàn)骶前沖洗組的精神狀 態(tài)恢復時間、血漿引流管保留時間、抗生素使用時間、體溫升高 時間、傷口愈合時間、住院時間均短于傳統(tǒng)處

10、理組，且骶前沖洗 組的換藥次數(shù)、 傷口二期縫合例數(shù)、 傷口丙級愈合例數(shù)均少于傳 統(tǒng)處理組。見表 2。與傳統(tǒng)組比較，*有統(tǒng)計學意義，Pv 0.052.3 預后因素分析我們對可能影響傷口預后的各個因素進行單因素分析， 這些 因素包括傷口處理方式（傳統(tǒng)處理與沖洗）、性別、年齡（V 45 歲與45歲）、手術(shù)時間（V 210 min與210 min ）、糖尿病 （有與無）、慢性阻塞性肺病（有與無）、高血壓（有與無）、 血紅蛋白（V 110 g/L與110 g/L ）、總蛋白（v 60 g/L與60 g/L ）、白蛋白（v 35 g/L與35 g/L ）。其中傷口處理方式、 年齡、糖尿病、白蛋白 4 個因

11、素與預后相關(guān)。進一步對該 4 個因 素作 Logistic Regression 多因素分析，則僅傷口處理方式具 有統(tǒng)計學意義，且回歸系數(shù) B=-1.997 為負值，說明骶前沖洗組 的傷口不良愈合（乙級、丙級愈合）幾率明顯低于傳統(tǒng)處理組； Exp（B）= 0.136 ，既骶前沖洗組的傷口不良愈合幾率是傳統(tǒng)處理 組的 0.136 倍（表 3）。3 討論腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（ Miles 手術(shù)）后骶前留下巨大的 創(chuàng)面及腔隙，周圍又是骨性結(jié)構(gòu)，因此該腔隙短期內(nèi)不會閉合。 骶前有個向前凹陷的生理彎曲， 該腔隙又處于術(shù)區(qū)最低位置， 術(shù) 后積液多聚于此，盡管醫(yī)師們采用多種引流方法 2 ，但是也只 能引流

12、絕大部分積液， 由于有部分積液無法引出， 導致術(shù)后會陰 部傷口高感染率 3 。骶前腔隙積液、感染是影響會陰創(chuàng)口愈合 的主要因素。 為了消滅創(chuàng)腔， 醫(yī)師們采用會陰創(chuàng)口紗布填塞敞開 引流的方法或改進方法 4 ，但術(shù)后 1 周內(nèi)換藥次數(shù)多，并且給 患者帶來很大痛苦，創(chuàng)口愈合慢，平均愈合時間兩個多月，最長 達 6 個月 5 。另外，有的學者利用大網(wǎng)膜具有強烈的黏附、吸 收、免疫和抗感染之特性，將大網(wǎng)膜移植于會陰部傷口，提高了 一期愈合率 6 。但是這種方法對于消瘦、網(wǎng)膜少、先天網(wǎng)膜缺 如或已經(jīng)手術(shù)切除網(wǎng)膜者無法使用， 同時這種方法增加了手術(shù)操 作步驟。 目前大多采取一期縫合會陰創(chuàng)口的方法， 一期愈合率

13、為 44%92%7，這樣不但減少了術(shù)后換藥的次數(shù)和患者的痛苦， 而 且傷口平均愈合時間縮短。 但仍有部分患者愈合不良， 需拆開引 流，大大延長平均愈合時間。我院采取骶前沖洗的方法預防骶前間隙感染取得了很好效 果。骶前沖洗使積液和術(shù)后的壞死組織能夠被及時清除， 同時沖 洗液中加入抗生素， 凈化了骶前間隙， 從而很好地防止了細菌的 定植和生長繁殖。 不僅如此， 通過骶前沖洗還可以比較準確地觀 察術(shù)區(qū)的出血情況。我們一般是術(shù)后第23 天開始做骶前沖洗，對于個別患者如果觀察術(shù)后引流量比較多， 也可以提早做骶前沖 洗。視沖洗液的情況決定停止沖洗時間，一般沖洗35 d 沖洗液多已轉(zhuǎn)清，此時可以停止沖洗，

14、再保留引流管 12 d 便可以拔管， 個別患者可以延長沖洗時間。 我們的體會和文獻報道一致， 認為 會陰部切口側(cè)方引流、 引流管末端放置于尾骨前間隙， 這樣的引 流效果較好 8 。所置兩根血漿引流管，一根進水一根出水，可 以防止沖洗液過多流至整個腹膜腔，并應保證出水管引流通暢， 沖洗時用力不能過猛， 引流液體量應該與沖入量大致相等， 或多 余沖入液體量。每個患者每天一次性沖洗 5001 000 ml 配有“慶 大霉素”和“甲硝唑”的生理鹽水， 如發(fā)現(xiàn)引出液體渾濁， 可以 適當增加每次沖洗的液體量。 在有些醫(yī)院是采取持續(xù)沖洗的辦法 9 ，這更能及時清除骶前間隙的積液和壞死組織，但這在一定 程度上限制了患者的翻身等活動， 并帶來了更多的護理工作， 如 沖洗液自管周間隙溢出浸濕床單、添加和傾倒沖洗液等。在本研究中兩組的基線情況基本一致， 而且骶前沖洗組血紅 蛋白水平還低于傳統(tǒng)處理組（P=0.045 ）。接受兩種不同的處理 后，兩組療效差異明顯，骶前沖洗組恢復順利，痛苦少，愈合時間短，不良愈合率(乙級與丙級愈合共 2 例)低于傳統(tǒng)處理組