兒童信息采集表

1、兒 童 信 息 采 集 表登記單位（主管部門） :兒童編號 :兒童基本情況姓名性別民族出生日期登記（入院）日期身份證號福利證號照片戶籍狀況農(nóng)業(yè) ( )、非農(nóng)業(yè) ( ) 戶籍所在地兒童現(xiàn)住址福利機(jī)構(gòu)名稱兒童類別機(jī)構(gòu)養(yǎng)育兒童 ( ) 、機(jī)構(gòu)代養(yǎng)兒童 ( ) 、社會散居孤兒 ( ) 、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童( ) 、貧困家庭兒童 ( ) 、民間養(yǎng)育兒童 ( ) 、其他 ( ) ：孤兒 ( )、棄嬰 ( ) 、流浪兒童 ( )、打拐解救兒童 ( ) 、留守兒童 ( ) 、流動兒童情況兒童 ( )、災(zāi)害致困兒童 ( ) 、大病致困兒童 ( ) 、非婚生兒童 ( ) 、單親家庭兒童 ( )、受家庭暴力影響兒童

2、( ) 、父母無撫養(yǎng)能力兒童 ( )院內(nèi)集中養(yǎng)育 ( ) 、家庭寄養(yǎng) ( ) 、父母養(yǎng)育 ( ) 、 ( 外) 祖父母養(yǎng)育 ( ) 、其他養(yǎng)育類型 親屬養(yǎng)育 ( ) 、無親屬關(guān)系人養(yǎng)育 ( ) 、父（母）單位養(yǎng)育 ( ) 、居委會（村委會）等養(yǎng)育 ( ) 、獨(dú)立（獨(dú)自）生活 ( ) 、其他 ( ) ：殘疾類型特教類型患病類型是否重病手術(shù)內(nèi)容工學(xué)情況無殘疾 ( ) 、視力殘疾 ( ) 、聽力殘疾 ( ) 、言語殘一級 ( )疾( ) 、肢體殘疾 ( ) 、智力殘疾 ( ) 、精神殘疾 ( )殘疾二級 ( )無殘疾 ( ) 、視力殘疾 ( ) 、聽力殘疾 ( ) 、言語殘級別三級 ( )疾( )

3、、肢體殘疾 ( ) 、智力殘疾 ( ) 、精神殘疾 ( )四級 ( )無疾病 ( ) 、心臟病 ( ) 、腦癱 ( ) 、五官科疾病 ( ) 、外科疾病 ( ) 、傳染病 ( ) 、腫瘤疾病 ( ) 、血液病 ( ) 、內(nèi)分泌疾病 ( ) 、精神和行為障礙 ( ) 、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ( ) 、循環(huán)系統(tǒng)疾病 ( ) 、呼吸系統(tǒng)疾病 ( ) 、消化系統(tǒng)疾病 ( ) 、皮膚病 ( ) 、肌肉骨骼病 ( ) 、泌尿系統(tǒng)疾病 ( ) 、婦科病 ( ) 、先天畸形 ( ) 、染色體和遺傳代謝疾病 ( ) 、兒童過敏性紫癜 ( ) 、慢性腎功能衰竭尿毒癥期 ( ) 、自閉癥 ( ) 、其他 ( )無艾滋?。ǎ?/p>

4、、攜帶或感染艾滋?。ǎ?、患艾滋情況受艾滋病影響（）、其他（）：手術(shù)時(shí)間學(xué)齡前 ( ) 、小學(xué) ( ) 、初中 ( ) 、高中或職業(yè)高中 ( ) 、技校 ( ) 、中專 ( ) 、大專 ( ) 、大學(xué)以上 ( ) 、失學(xué) ( ) 、特教 ( ) 、無就學(xué)能力 ( ) 、待業(yè) ( ) 、就業(yè)( ) 、其他 ( ) ：其他救助備注基本生活費(fèi)發(fā)放情況領(lǐng)取方式現(xiàn)金領(lǐng)?。ǎy行轉(zhuǎn)賬（）起領(lǐng)年月領(lǐng)取人（開戶人）領(lǐng)取人與受益人關(guān)系開戶銀行銀行賬號相關(guān)證明資料 ( 需提供附件 )身份證掃描件戶口簿掃描件手術(shù)相關(guān)證明殘疾相關(guān)證明其他：村( 社區(qū) ) 委員會鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）審查意見審查人 :（蓋章）審核意見審核人 :（蓋章）審查日期 :審核日期 :福利機(jī)構(gòu)審核意見審核人 :（蓋章）審核日期 :上級民政部門審批意見審批人 :（蓋章）審批日期 :