醫(yī)療高質(zhì)量安全系統(tǒng)管理系統(tǒng)工作流程

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程住院普通患者制定診治方案工作流程1、普通患者入院后，接診醫(yī)師認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)檢查后，按 入院初步診斷制定相應(yīng)的診治方案， 如果接診醫(yī)師對入院初步診斷不 能做出判斷，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報告， 由上級醫(yī)師指導(dǎo)制定診治方案， 入院后 8 小時內(nèi)接診醫(yī)師完成首次病程記錄，入院后 24 小時內(nèi)主管 醫(yī)師完成住院志。2、入院后 24 小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人， 確 定診斷，制定治療方案，主管醫(yī)師如實記錄查房紀(jì)錄。對需要手術(shù)的 病人及時報告科主任，由科主任（或科主任委托人）統(tǒng)一安排。3、患者入院后 3 天（急診入院的患者 2 天內(nèi)）內(nèi)必須有科主任 或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師

2、察看病人，進(jìn)一步確認(rèn)完善診治方案。4、對規(guī)定必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)病種，必須由科主任（或科 主任委托術(shù)者）主持討論， 按討論確定的方案實施治療，認(rèn)真記錄好 病程記錄。住院疑難患者制定診治方案工作流程1、患者入院后 3 天未能確診，或經(jīng)治療 7 天，治療效果未達(dá)到 預(yù)期的，科內(nèi)及時組織疑難病例討論。2、疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師 準(zhǔn)備好各種資料，認(rèn)真記錄好疑難病例討論記錄。3、經(jīng)科內(nèi)討論制定的診治方案，主管醫(yī)師及時實施，嚴(yán)密觀察病情變化及治療效果，及時向科主任報告病情。4、經(jīng)科內(nèi)討論還不能明確診斷或治療效果未達(dá)到預(yù)期的，科主 任及時向醫(yī)教科報告，請求院內(nèi)（或院外）會診。

3、5、經(jīng)院內(nèi)（或院外）會診討論制定的診治方案，科主任督促及 時實施，嚴(yán)密觀察治療效果，及時向醫(yī)教科報告病情。醫(yī)教科必要時 向主管副院長報告。需更改已經(jīng)送達(dá)臨床科室的輔助檢查報告的處理流程住院病人的影像等輔助檢查報告發(fā)出并已送達(dá)臨床科室，臨床或醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果誤診或漏診， 應(yīng)及時向發(fā)報告 科室的發(fā)報告者和科主任反饋，發(fā)報告者及時糾正診斷并及時送回病 人所在科室交主管醫(yī)生（注意不能隨意轉(zhuǎn)交或轉(zhuǎn)告），主管醫(yī)生再次核 實，及時修正相關(guān)診斷和病程記錄。手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程擇期手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（其中血常規(guī)、 血型、出凝時間、乙肝三對、丙肝抗體、梅毒檢 測、HIV檢測、胸片、心電圖為必查

4、項目）急診手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（其 中血常規(guī)、血型、出凝時間、乙肝三 對、丙肝抗體、梅毒檢測、HIV檢測為必查項目）科主任查房同意擇期手術(shù)， 主管醫(yī)生記錄好科主任查房記錄大中型手術(shù)科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，必要時麻醉科等 相關(guān)科室參加，做好術(shù)前討論記錄。小型手術(shù)1 F術(shù)者手術(shù)前查房，主管醫(yī)生記錄好查房記錄向病人或（和）家屬告知 并簽署各類知情同意書新開展、重要器官摘除、截肢手術(shù)臨時改變手術(shù)方式或擴大預(yù)定手術(shù)范圍的報告授權(quán)流程在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病情確實需要臨時改變原來預(yù)定的手術(shù)方式或要擴大原來預(yù)定手術(shù)范圍（特別是要摘除器官）時，術(shù)者立即向科 主任報告，科主任必要時向醫(yī)教科報告，醫(yī)教科視情況而定需否向主

5、 管副院長報告。同時如實告知患者或家屬，征得患者或家屬同意并簽 署知情同意書后，方能繼續(xù)手術(shù)。圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程1、手術(shù)患者術(shù)前各項準(zhǔn)備必須嚴(yán)格按手術(shù)管理制度執(zhí)行，充分做好準(zhǔn)備。術(shù)前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員（術(shù)者必須參加）擔(dān)任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)。2、手術(shù)室接到手術(shù)通知后安排手術(shù)時間，術(shù)前麻醉師和手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前探視，充分告知病人及家屬各種醫(yī)療情況后履行各種知情 同意簽字手續(xù)，記錄好麻醉術(shù)前探視記錄，麻醉師開出麻醉術(shù)前醫(yī)囑。3、病房護(hù)士按手術(shù)醫(yī)囑做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，特別是落實查對工 作和術(shù)前心理輔導(dǎo)工作。4、病房護(hù)士術(shù)前送病人上手術(shù)前必須檢查并取下

6、病人義齒、首 飾、發(fā)夾等，交家屬保管，備好病歷和需帶物品，護(hù)送病人到手術(shù)室 與手術(shù)室護(hù)士交班。5、手術(shù)室護(hù)士接到病人后，必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、 部位，完成術(shù)前各項準(zhǔn)備工作。6、麻醉師實施麻醉前必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位， 正確選擇麻醉方式。7、術(shù)者在手術(shù)前必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位無誤 后才能開始實施手術(shù)。8、術(shù)后（全麻病人必須神志清醒拔管后）麻醉師、手術(shù)醫(yī)師護(hù) 送病人回病房， 麻醉師必須向病房護(hù)士、 醫(yī)師交接好術(shù)中所使用過的 藥物名稱、量。病房護(hù)士檢查各種管道是否通暢。9、術(shù)后必要時麻醉師到病房訪視病人。疑似輸液反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，

7、護(hù)士立即停止輸液，連 同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路， 給予吸氧， 同時通知醫(yī)生處理病人及報告護(hù)士長， 注意保管好可疑或 發(fā)生反應(yīng)的液體，以備送檢，填輸液反應(yīng)報告表報醫(yī)院感染管理 科和藥劑科。2、醫(yī)生根據(jù)病情實施對癥處理，如果是因工作失誤造成或病人 出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)， 醫(yī)生在實施搶救的同時立即向科主任報告， 科主任必 須立即到現(xiàn)場指揮搶救， 同時向醫(yī)教科報告， 醫(yī)教科向主管副院長報3、對可疑或發(fā)生反應(yīng)的液體連同輸液管，患方在場，由護(hù)士用 干凈結(jié)實的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、時 間，醫(yī)患雙方經(jīng)手人簽名，放冰箱保存，以備送檢。4、對可疑或發(fā)生反應(yīng)的物品

8、如果患方要求送檢，由醫(yī)患雙方共 同商定，送具有法定檢測資格的第三方機構(gòu)進(jìn)行檢測， 所需的一切費 用由要求送檢方支付。5、如果病人所出現(xiàn)的癥狀，當(dāng)時醫(yī)生診斷不是輸液反應(yīng)，而且 所輸?shù)囊后w、藥品安培、輸液器等已經(jīng)按醫(yī)療廢物處理，而事后患方 認(rèn)為病人當(dāng)時所出現(xiàn)的癥狀是輸液造成， 患方可要求對同生產(chǎn)批號的 藥品和輸液器抽檢， 由醫(yī)患雙方共同商定， 送具有法定檢測資格的第 三方機構(gòu)進(jìn)行檢測， 所需的一切費用由要求送檢方支付。 檢查結(jié)果作 為證據(jù)材料由醫(yī)教科保存。6、醫(yī)院感染管理科和藥劑科接到報告候及時到科室指導(dǎo)處理。7、必要時留取病人血樣進(jìn)行血藥濃度、肝腎功能、病原學(xué)等檢 查。8、醫(yī)生及時記錄相關(guān)的醫(yī)療

9、文件。疑似輸血反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)輸血病人可疑或發(fā)生輸血反應(yīng)時，護(hù)士立即停止輸血，連 同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路， 立即給予吸氧，同時通知醫(yī)生處理病人，及時核對輸血申請單、血袋 標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。 注意保管好可疑或發(fā)生反應(yīng)的血袋，以備 送檢。2、如果是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實施搶 救的同時立即向科主任報告， 科主任必須立即回病房指揮搶救， 同時 向醫(yī)教科報告，醫(yī)教科向主管副院長報告。3、如果對血液質(zhì)量有可疑，科室通知血庫，血庫通知供血單位 派員到場，醫(yī)、患、供血單位三方在場，由護(hù)士將血袋連同輸液管， 用干凈結(jié)實的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、 時間、醫(yī)患供血單位三方經(jīng)手人姓名， 由血庫放冰箱保存， 以備送檢。4、如需送檢，由醫(yī)、患、供血單位三方共同商定，送具有法定 檢測資格的第三方機構(gòu)進(jìn)行檢測。5、科室 24 小時內(nèi)填寫輸血反應(yīng)報告表報醫(yī)院感染管理科和 血庫。6、醫(yī)院感染