醫(yī)院醫(yī)保科管理制度復習進程

1、醫(yī)?？乒ぷ髀氊?、根據(jù)竹溪縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法、竹溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法，和竹溪縣醫(yī)保局和我院簽訂的協(xié)議，履行職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在我院診療過程中的管理職責。2、根據(jù)國家城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，和我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室與我院簽訂的協(xié)議，履行城鄉(xiāng)醫(yī)?；颊咴谖以涸\療過程中的管理職責。3、根據(jù)工傷保險條例以及上級有關(guān)規(guī)定，履行工傷患者在我院診療過程中的管理職責。4、根據(jù)國家救助政策，完成低保就診病人醫(yī)保補助工作。5、根據(jù)國家法律、 法規(guī)以及政策方針， 制定結(jié)合我院實際情況的醫(yī)保制度，并監(jiān)督、執(zhí)行。6、落實國家、省市關(guān)于職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷政策的宣傳和培訓，落實醫(yī)療保險管理的監(jiān)督

2、、執(zhí)行、反饋、改進的各項措施。7、結(jié)合醫(yī)院目標管理， 按照考核標準對全院各臨床科室醫(yī)保工作進行考核。醫(yī)療保險管理小組制度1、為了更好地保障參保病人的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)保診療行為，結(jié)合我院實際，建立醫(yī)療保險管理小組制度。2、各科室成立醫(yī)保管理小組，負責本科室的醫(yī)保執(zhí)行、監(jiān)督管理。組長和副組長分由科主任、護士長擔任。3、科室成員是醫(yī)保政策和規(guī)定的實施者和執(zhí)行者，必須嚴格按照國家醫(yī)保政策、縣醫(yī)保局和醫(yī)保制度落實各項工作。4、醫(yī)保管理小組及時有效地和醫(yī)?？茰贤?，把實際工作中的情況、需求反饋給管理部門。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保實時結(jié)算制度1、為了進一步落實職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)?；踞t(yī)療保險的政策，方便廣大患者的就診，實

3、施實時結(jié)算。2、實行結(jié)算時，窗口部門必須依照職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)?；踞t(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定的手續(xù)進行。3、醫(yī)保微機如出現(xiàn)系統(tǒng)故障，窗口部門必須及時通知醫(yī)保科，以便及時排除故障，確保實時結(jié)算的順利進行。4、國家法定假日或特殊情況下順延辦理。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保住院預交金管理制度職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟損失。為了保證正常醫(yī)療資金的需要，特制訂醫(yī)保病人預交金管理制度如下。1、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時， 需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預交金。2、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在辦理住院手續(xù)時應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的

4、50% 。3、平診入院病人，收費人員應從嚴掌握額度，按標準收取預交金。4、對搶救病人和危重病人住院， 可先收住院搶救的原則， 但須由醫(yī)院領(lǐng)導或總值班簽字，隨后科室及收款應及時催促補交預交金。5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預交金不足，住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系，通知病人及其家屬，及時補交預交金，以保證病人的治療和醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。6、住院收款在收到病人預交金時，要給病人出據(jù)預交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結(jié)算時交回。7、病人出院結(jié)算時，必須交回預交金收據(jù)。因丟失或損壞時，必須開據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟糾紛。醫(yī)療保險病人入院逐級核對制度為保障我院醫(yī)保政策的

5、執(zhí)行，建立我院醫(yī)保逐級審核制度。1、各類參險病人入院時，首診醫(yī)生要查看身份證和社會保障卡、醫(yī)?？ǖ葢{證。（一次）2、各類參險病人到住院處窗口辦理住院手續(xù)時，住院處工作人員進行再次審核驗證，無誤后方可審批入院。不允許口頭詢問“有無職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保”，必須查看身份證、社會保障卡、醫(yī)?？ǖ?。（二次）3、病人入院到達科室時，接診護士和主管醫(yī)生再次核對病人身份證、社會保障卡、醫(yī)保卡等。詢問“有無欠繳保費”，如未繳納保費，給予開補費證明，醫(yī)?？粕w章，由患者（家屬）補費。治療過程中，護士錄入診療項目、藥品，一定要符合藥品目錄 、診療項目目錄。（三次）4、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T定期查房，核對床頭卡、 身份證、社會保

6、障卡、 醫(yī)保卡。（抽查）通過逐級核對，達到減少和消除冒名頂替、醫(yī)保費欠繳和出院欠費現(xiàn)象。醫(yī)保對照制度1、目錄對照：對照是指醫(yī)院內(nèi)部HIS 費用項目和醫(yī)保目錄項目進行關(guān)聯(lián)，從而使醫(yī)院內(nèi)部HIS 費用項目收費和醫(yī)保費用結(jié)算，同步進行。完成了醫(yī)院收費項目的對照，醫(yī)院內(nèi)部HIS 收費后，醫(yī)保系統(tǒng)自動分割每項費用明細，計算醫(yī)保支付金額和患者自付金額2、目錄對照的正確與否，關(guān)系著醫(yī)?；颊哔M用報銷的正確性，也關(guān)系著醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算和報賬的準確性。3、醫(yī)保科負責職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保的專職人員，必須嚴格按照對照的要求逐項進行對照。4、物價部門新發(fā)調(diào)整醫(yī)療服務價格的文件，醫(yī)院要及時執(zhí)行，和醫(yī)保庫內(nèi)目錄保持一致。5、對于

7、專業(yè)性比較強的目錄，比如醫(yī)用耗材，可以請藥械科專業(yè)人員的協(xié)助，減少錯誤的發(fā)生。6、日常工作中發(fā)現(xiàn)錯誤，要及時刪除原對照信息，重新對照。7、新進購的藥品和醫(yī)用材料，新使用的診療項目，及時對照，以免影響患者的報銷。8、新開展的診療項目，及時上報醫(yī)保局，申請審核開通。參保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險待遇。5、因違規(guī)操作出現(xiàn)冒名頂替

8、住院的、不能享受醫(yī)保待遇而按參保病人收治等情況，當事人待崗3 個月，取消處方權(quán)半年以上，被縣醫(yī)保局查處者，加重處罰。醫(yī)保查房制度1、醫(yī)?？埔ㄆ谘膊榭剖遥瞬獒t(yī)保病人是否在院，同時核查是否有違規(guī)診療行為。2、查房中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為要及時與科室溝通，限令改正。出現(xiàn)重大違規(guī)，按制度處理，涉嫌違法的，交公安機關(guān)處理。3、查房內(nèi)容：冒名頂替；掛床住院；分解住院；虛設(shè)住院（套取醫(yī)療保險基金） ；多記多收醫(yī)療費用；提供虛假單據(jù)、票據(jù)、證明；套用病種、違規(guī)錄入診療項目等其他違規(guī)行為。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險知情同意制度1 、為規(guī)范醫(yī)院職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險參保人就醫(yī)服務管理，提高職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工

9、傷保險服務質(zhì)量，保障參保人的知情權(quán)益，特制定此制度。2、在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，應嚴格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務、基本收費的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。3、在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施范圍目錄，應盡可能使用目錄內(nèi)藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。4、嚴格履行告知義務，主管醫(yī)生在為參保人提供職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險支付范圍外的醫(yī)療服務，包括自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，應征得參保人或其家屬（單位）同意，并要求其在“使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、

10、診療項目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補辦告知簽字手續(xù)。5、住院期間科室有義務應提供每日醫(yī)療費用明細清單，使參?；颊吣芗皶r了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權(quán)。醫(yī)保病歷管理制度參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統(tǒng)一保管?？剖覒獙⑹盏降淖≡翰∪说臋z查報告等結(jié)果于24 小時內(nèi)歸入住院病歷。 病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實問題

11、影響患者報銷的，由當事人負責。4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當事人負責。5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關(guān)系，嚴謹套用病種、診療目錄。醫(yī)保門診處方管理制度門診醫(yī)生為職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人門診就診開藥時，必須遵守以下規(guī)定;1、開具的處方必須符合處方書寫規(guī)范的要求，認真書寫門診處方。2、處方劑量：一般疾病3 日量，慢性病 5 日量（中藥 3-5 劑）。3、處方數(shù)額：按照我縣醫(yī)保局限定的額度執(zhí)行。4、診斷書寫：嚴格禁止

12、疾病的診斷出現(xiàn)醫(yī)保目錄外的疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲咬傷等等。5、醫(yī)?？贫ㄆ趯忛嗛T診醫(yī)保處方，出現(xiàn)違規(guī)情況按 醫(yī)院管理制度 執(zhí)行。醫(yī)保門診特殊病種管理制度1、享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員，到指定的特殊病種定點科室就診，必須出示特殊病種證 。2、醫(yī)院要按照簽訂的醫(yī)療保險服務協(xié)議的規(guī)定，對享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員進行診治。3 、門診特殊病患者在門診就診時，必須建立門診“大病歷”。醫(yī)師在“大病歷”中做好相應就診記錄，即：病情變化、用藥和檢查治療情況等。4、相關(guān)科室執(zhí)行特病診療，要按照我縣關(guān)于特病診療的有關(guān)規(guī)定進行。醫(yī)保慢病管理制度1 、有縣醫(yī)保認定的慢性病病人就診，就診時應先進行

13、身份認定， 核對“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關(guān)的藥品，不準使用與本病種無關(guān)的藥品，不得弄虛作假。2、慢性病發(fā)生的費用按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算。3、醫(yī)師不得開與病人慢性病無關(guān)的藥品，對違規(guī)處方藥房不得劃價，收款處不得記賬、收費。醫(yī)保轉(zhuǎn)院制度1、對于醫(yī)?；颊?，醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的，必須由科主任提出建議，經(jīng)專家會診，報主管院長批準后，為患者出具“建議轉(zhuǎn)診報告書”，并辦理審批手續(xù)。2、符合以下條件方可轉(zhuǎn)院：（ 1）院內(nèi)、外會診不能治療的疾??；（2 ）醫(yī)院無條件開展治療的疾病；（3 ）甲類傳染病、精神病、肺結(jié)核等需要?？漆t(yī)院治療的疾病。3、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人實行逐級會診、 轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診、

14、轉(zhuǎn)院須在三日內(nèi)完成。醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)管理制度1、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T（含收款）要熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)。對系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決。2、醫(yī)保工作人員（含收款）負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫(yī)保各項政策規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由縣醫(yī)保局統(tǒng)一進行控制。5、定期向醫(yī)保局上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。6、禁止利用醫(yī)保系統(tǒng)的電腦瀏覽網(wǎng)頁、查閱資料，防止系統(tǒng)癱瘓和泄密。醫(yī)?？莆?/p>

15、件管理制度1、為保證醫(yī)?？莆募耐暾?，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護醫(yī)保文件的完整和安全，特制定本制度。2、各分工人員，按照各自的工作范圍實做好文件檔案的收集、分類、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料的齊全完整。3、所有檔案必須入盒上架，科學排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。4、文件柜要保持整潔衛(wèi)生，特別是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經(jīng)常核對文件檔案資料，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、報告并做好相關(guān)記錄，確保文件檔案資料的完整與安全。5、外來人員如因工作需要查閱檔案資料，須報請醫(yī)?？崎L批準， 方可查閱。6、對于涉密檔案的管理，要有專柜存放并單獨設(shè)鎖。醫(yī)保政

16、策宣傳和培訓制度為嚴格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療保險的政策法規(guī)，規(guī)范保險參保人就醫(yī)服務管理，提高醫(yī)療保險服務管理質(zhì)量，制定醫(yī)保政策宣傳和培訓制度。1、醫(yī)?？曝撠熑横t(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作.2、對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)?？茟皶r組織全院有關(guān)人員學習培訓。3、醫(yī)保科每年對醫(yī)院新進員工進行崗前培訓，經(jīng)考核合格后，新進員工方可接診醫(yī)?；颊?。4、對縣醫(yī)保局發(fā)布的有關(guān)通知，醫(yī)?？茟皶r傳達并在主管院長領(lǐng)導下協(xié)調(diào)落實。醫(yī)保信息反饋制度為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。

17、一、反饋信息包括以下幾方面：1.縣醫(yī)保局需要傳達的信息，如會議、文件等；2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3.科室醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等；4.向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：醫(yī)保各項量化指標、數(shù)據(jù)、超指標定額等；各種醫(yī)保有關(guān)文件、政策、通知等。5.醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通。二、醫(yī)院醫(yī)?？埔ㄆ谙蚋骺剖野l(fā)送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。三、定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與縣醫(yī)保聯(lián)系、商議。四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見的登記、處理。五、醫(yī)保科要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽取各科室、醫(yī)保

18、參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。六、對縣醫(yī)保局的要求，要盡力配合。城鄉(xiāng)醫(yī)保審批審核制度1、為完善城鄉(xiāng)醫(yī)保管理工作， 嚴把病種關(guān)、特檢特治審批關(guān)、 病歷質(zhì)量關(guān)，實行審批審核制度。2、凡需住院病人必須符合城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)定的病種及住院條件，方可登記入院。3、凡城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。4、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人出院時，科室要根據(jù)規(guī)定自行認真審查有無違規(guī)、資料是否齊全，以便發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。5、凡未按規(guī)定進行審批和審核的，按照管理規(guī)定一律視為違規(guī)。醫(yī)?？乒ぷ髯黠L制度1、認真履行醫(yī)?？聘鞣止苈氊?，執(zhí)行醫(yī)療保險的各項方針政策，努力

19、學習業(yè)務知識。2 、各窗口職工要求愛崗敬業(yè)，工作踏實、嚴謹，按時按質(zhì)完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務。3 、嚴禁以職謀私，優(yōu)親厚友。4 、對工作認真負責，嚴格按照規(guī)定時限完成醫(yī)藥費用的審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現(xiàn)象的發(fā)生。5 、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。6 、加強網(wǎng)絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當事人的責任。7 、維護團結(jié)和睦的人際關(guān)系，同事間要互幫互助。8、工作中因不負責任或故意違反上述規(guī)定，造成責任事故的，上報醫(yī)院，視其情節(jié)輕重，給予相應處分。醫(yī)療保險用藥管理制度1 、嚴格執(zhí)行湖北省醫(yī)療保險藥品目錄，并按說明中

20、的使用范圍用藥，嚴禁超范圍使用。醫(yī)生為醫(yī)?；颊唛_具藥品時，必須遵循湖北省醫(yī)療保險藥品目錄，開具的藥品名稱與醫(yī)保藥品目錄相一致。2 、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外；從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。3 、處方與病志相符，不得開與疾病無關(guān)的藥，與住院疾病不相關(guān)的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。4 、必須嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄 ，確因病情需要使用目錄外的，須向參?；颊呋蚣覍僬f明費用自負情況。5 、嚴禁超協(xié)議規(guī)定出院帶藥。職工基本醫(yī)療保險門診刷卡工作人員職責1、認真核實醫(yī)保病人的醫(yī)?？?，正確輸入病人基

21、本信息。2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎(chǔ)上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。醫(yī)保病人診療項目的錄入要求基本醫(yī)療保險病人的診療項目錄入工作規(guī)定如下：一、科室要按照湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄的要求，錄入相應的診療項目。二、診療項目要和臨床實際操作相符合，禁止出現(xiàn)錄錯項目行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時改正，必要時給予責任人處罰。三、診療項目在基本醫(yī)療保險基金中分支付（部分、全部）和不予支付兩種?？剖乙獏^(qū)分支付的診療項目哪些適用于我院，哪些不適用于我院。四、對于連續(xù)出現(xiàn)診療項目錄入錯誤的科室，醫(yī)院要給予警告，責令改正。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保手術(shù)患者限制使用一次性材料的規(guī)定1、根據(jù)關(guān)于印發(fā)湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理和醫(yī)療服務設(shè)施項目范圍的