醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)：顱底結(jié)構(gòu)的影像解剖及病變分析

1、 n解剖關(guān)系復(fù)雜，孔、裂、管眾多 n位置深在，涉及面廣 n與顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)關(guān)系密切 n為溝通顱內(nèi)外神經(jīng)、血管進(jìn)出的通道 顱底內(nèi)面觀顱底內(nèi)面觀 前顱底前顱底 n額骨嵴、額竇后壁為前界 n蝶骨小翼和鞍結(jié)節(jié)為后界 n包括盲孔和篩孔 The ethmoid bone （篩骨） 嗅溝 雞冠 嗅球 前顱底病變 n腦膜源性：如腦膜瘤 n骨源性：如骨肉瘤，骨纖維異常增生癥 n嗅神經(jīng)來源：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤 n其他：鼻腔、鼻竇、眼眶腫瘤等 M，42歲 M，54歲，頭痛伴左側(cè)眼球突出3月 手術(shù)病理：左側(cè)顱鼻眶溝通低分化 鱗狀細(xì)胞癌 篩骨及蝶骨纖維異常增生癥篩骨及蝶骨纖維異常增生癥 M，19歲 中顱底中顱底 n前界是蝶骨大

2、翼、小翼 n后界是顳骨巖部 n通行視神經(jīng)管、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔、 破裂孔等 眶上裂眶上裂 圓孔及上頜神經(jīng)圓孔及上頜神經(jīng) 卵圓孔及下頜神經(jīng)卵圓孔及下頜神經(jīng) 棘孔棘孔 翼管翼管 翼腭窩(pterygopalatine fossa) n為上頜骨體、蝶骨翼突和腭骨之間的狹窄間隙 n內(nèi)容物：上頜動(dòng)脈終末支及伴行小靜脈、上頜 神經(jīng)和翼腭神經(jīng)節(jié) n翼腭窩的交通： q向后-圓孔-顱中窩 q向后下-翼管-破裂孔 q向下-腭大孔-口腔 q向外-翼上頜裂-顳下窩 q向內(nèi)-蝶腭孔-蝶篩隱窩、鼻腔 q向前上-眶下裂-眼眶 翼腭窩翼腭窩 翼腭窩神經(jīng)鞘瘤 n起源于Schwann細(xì)胞，生長緩慢，較大時(shí)產(chǎn)生 壓迫癥狀

3、n翼腭窩內(nèi)邊界清楚的圓形腫塊 n翼腭窩擴(kuò)大，局部骨質(zhì)呈壓迫性改變 nCT呈等或低密度，腫塊較小時(shí)常不能顯示 nMRI因細(xì)胞成分含量不同，表現(xiàn)不一 F F，3535歲歲 翼腭窩神經(jīng)鞘瘤翼腭窩神經(jīng)鞘瘤 翼腭窩繼發(fā)惡性腫瘤 n鼻咽癌為侵犯翼腭窩最常見惡性腫瘤，其他還 有上頜竇癌、上腭癌、鼻腔癌等 n在鄰近原發(fā)腫瘤基礎(chǔ)上，翼腭窩不規(guī)則軟組織 腫塊，翼腭窩擴(kuò)大，局部骨質(zhì)浸潤性破壞 M M，5353歲歲 鼻咽癌侵犯右側(cè)翼腭窩鼻咽癌侵犯右側(cè)翼腭窩 翼腭窩炎性假瘤 n常繼發(fā)于鄰近的眼眶、鼻竇等部位的炎性病變， 為原因不明的非特異性炎癥 nCT：翼腭窩脂肪低密度被軟組織影取代，邊界 不清，周圍骨質(zhì)表現(xiàn)為增生或硬

4、化 nMRI：脂肪高信號(hào)被低或等信號(hào)取代，T2WI明顯 低信號(hào)為典型表現(xiàn)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化 M 49 歲 海綿竇(cavernous sinus) n為硬腦膜靜脈竇，位于垂體和蝶骨體兩側(cè)，自 眶上裂內(nèi)段到顳骨巖部尖端 n通過結(jié)構(gòu)：頸內(nèi)動(dòng)脈，動(dòng)眼、滑車、三叉神經(jīng) 的眼支和上頜支、展神經(jīng) n血流及交通： q前：為眼靜脈和蝶頂竇 q外：大腦中靜脈、導(dǎo)靜脈、腦膜中動(dòng)脈 q下：Vesalius導(dǎo)靜脈、并與翼叢相交通 q后：巖上竇、巖下竇 q內(nèi)：海綿間竇 海綿竇前及中央部層面 海綿竇病變 海綿竇神經(jīng)鞘瘤 n主要來源于三叉神經(jīng)（1，2支多見），其次來 源于展神經(jīng) n原發(fā)部位不同，海綿竇神經(jīng)鞘瘤累及結(jié)構(gòu)不同 n

5、海綿竇增寬、膨隆，較大病變可騎跨中后顱窩 n主要和腦膜瘤鑒別 M，24歲 右側(cè)眼球突出4月 顱眶溝通腦膜瘤 F，56歲 F F，4242歲歲 右側(cè)海綿竇腦膜瘤右側(cè)海綿竇腦膜瘤 海綿竇區(qū)動(dòng)脈瘤 n在形態(tài)上分為囊形、梭形和梭囊混合形 nMR表現(xiàn)與流速、腔內(nèi)是否存在血栓及腔內(nèi)形成 血栓的時(shí)間有關(guān)，信號(hào)多樣 nMR表現(xiàn)為流空信號(hào)及搏動(dòng)偽影提示動(dòng)脈瘤 nMRA和CTA可明確診斷 海綿竇區(qū)動(dòng)脈瘤海綿竇區(qū)動(dòng)脈瘤 Tolosa-Hunt綜合征 n又名痛性眼肌麻痹綜合征，為原因不明的海綿 竇非特異性炎癥 n好發(fā)年齡3075歲，男性稍多，單側(cè)多見 n臨床表現(xiàn)單側(cè)急性或亞急性發(fā)作的眶后疼痛和 顱神經(jīng)麻痹癥狀，激素治

6、療有效 nMR表現(xiàn)為海綿竇增寬，T1、T2等或稍低信號(hào)， 增強(qiáng)明顯強(qiáng)化 n診斷前需排除腫瘤，特別是鼻咽癌侵犯海綿竇 M，57歲，左額部疼痛 左眼外展受限 中顱窩骨源性病變軟骨肉瘤 n為緩慢生長的惡性軟骨性腫瘤，源于軟骨、軟 骨化骨或腦膜原始間充質(zhì)細(xì)胞 n占顱底腫瘤6%，2/3起源于巖枕裂，1/3源于蝶 骨底前部 n顱底中線旁腫瘤伴骨質(zhì)破壞，侵襲性生長， 50%以上可見特征性軟骨樣鈣化基質(zhì) 軟骨肉瘤累及顳骨巖部軟骨肉瘤累及顳骨巖部 后顱底后顱底 n前界是顳骨巖部和枕骨斜坡 n后界是枕骨和顳骨乳突部 n包括枕骨大孔、舌下神經(jīng)管和頸靜脈孔等重要 孔道 頸靜脈孔（jugular foramen） n位

7、于前外側(cè)顳骨巖部與后內(nèi)側(cè)枕骨之間 n顳骨巖部的頸靜脈嵴將其分為前內(nèi)方較小的神經(jīng) 部和后外側(cè)較大的血管部 n神經(jīng)部通過結(jié)構(gòu)：舌咽神經(jīng)及鼓室支（Jacobsen 神經(jīng)）、巖下竇 n血管部通過結(jié)構(gòu)：迷走神經(jīng)及聽支（Arnold神 經(jīng)）、副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈 頸靜脈孔頸靜脈孔 頸靜脈球瘤（glomus jugulare tumor) n多發(fā)生于頸靜脈球外膜的球樣小體 n浸潤性生長的分葉狀實(shí)性腫塊，血供豐富，內(nèi) 含豐富的血管網(wǎng)和血竇 n常以搏動(dòng)性耳鳴、聽力減退為首發(fā)癥狀 n頸靜脈孔區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊，常累及骨室， 可跨顱內(nèi)外生長 nMRI：鹽-胡椒征為特征性表現(xiàn) 頸靜脈球瘤頸靜脈球瘤 Differentia

8、l Diagnosis n頸靜脈球假瘤 n頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤 n神經(jīng)鞘瘤 后顱窩神經(jīng)鞘瘤 nCPA區(qū)最常見 n聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)內(nèi)聽道擴(kuò)大，局部明顯強(qiáng)化腫塊 n三叉神經(jīng)鞘瘤多呈啞鈴型騎跨中后顱窩 n舌下神經(jīng)鞘瘤位于舌下神經(jīng)走行區(qū)，可跨顱內(nèi) 外生長，病側(cè)舌下神經(jīng)管擴(kuò)大 雙側(cè)三叉神經(jīng)鞘瘤雙側(cè)三叉神經(jīng)鞘瘤 舌下神經(jīng)管舌下神經(jīng)管 舌下神經(jīng)鞘瘤舌下神經(jīng)鞘瘤 舌下神經(jīng)鞘瘤舌下神經(jīng)鞘瘤 脊索瘤（chordoma） n35%發(fā)生于顱底，50%發(fā)生于骶尾骨，15%發(fā)生 于椎體 n以斜坡為中心的破壞性腫塊，最常發(fā)生于蝶- 枕骨軟骨聯(lián)合處 nMR T2WI不均勻高信號(hào)，T1WI信號(hào)多樣，增強(qiáng) 后不均勻強(qiáng)化 n主要和垂體大腺

9、瘤、軟骨肉瘤、顱咽管瘤、轉(zhuǎn) 移瘤鑒別 M，43歲 T1WIT1WI+C n顱底區(qū)域病變，首先要注意與正常解剖結(jié)構(gòu)相顱底區(qū)域病變，首先要注意與正常解剖結(jié)構(gòu)相 鑒別鑒別 n顱底某些區(qū)域的腫瘤有明顯的區(qū)域性，只特發(fā)顱底某些區(qū)域的腫瘤有明顯的區(qū)域性，只特發(fā) 于某些部位于某些部位 n部分顱底病變需結(jié)合部分顱底病變需結(jié)合CTCT診斷診斷 顱神經(jīng)病變顱神經(jīng)病變 視N 動(dòng)眼 N 三叉 N 展N 面聽 N 滑車 N n三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等是 一組相應(yīng)顱神經(jīng)過度興奮，功能異常的疾 病。 n分為繼發(fā)性與原發(fā)性。 n繼發(fā)性多由于橋小腦角區(qū)占位性病變直接 壓迫相應(yīng)顱神經(jīng)引起。 n原發(fā)性其病因目前尚未完全肯

10、定。 n目前認(rèn)為其最常見病因是由于相應(yīng)顱神 經(jīng)REZ（Root Entry、Exit Zone) 受搏 動(dòng)性血管壓迫，造成局部神經(jīng)脫髓鞘， 導(dǎo)致神經(jīng)纖維接觸傳導(dǎo)過度興奮。 n顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)（Microvascular decompression, MVD)是目前有效的治療 方法。 n術(shù)前明確的病因診斷，對(duì)于篩選手術(shù)病人， 指導(dǎo)術(shù)中正確判斷責(zé)任血管的來源、把握 神經(jīng)血管關(guān)系十分重要。 MRMR檢查方法檢查方法 n常規(guī)MRI nMRTA（Magnetic Resonance Tomographic Angiography)：3D-TOF-SPGR 常規(guī)MR的局限性 n常規(guī)MRI對(duì)神經(jīng)血管壓迫顯

11、示率低，僅為10 53。 n較粗大的動(dòng)脈多可顯示，小血管無法直接分辨。 特別是小腦前下動(dòng)脈(AICA)、小腦后下動(dòng)脈 (PICA)及其分支等一些相對(duì)較細(xì)小的責(zé)任血管。 MRTA的優(yōu)點(diǎn) n3D-TOF-MRA技術(shù)增加了血流和靜態(tài)組織間的 對(duì)比度，提高了血管壓迫神經(jīng)陽性符合率。 n多方位薄層成像判斷顱神經(jīng)與血管的關(guān)系。 n可通過最大密度投影(MIP)技術(shù)實(shí)現(xiàn)椎基底 動(dòng)脈系統(tǒng)成像，有助了解責(zé)任血管的來源與 行徑。 n增強(qiáng)MRTA可提高靜脈責(zé)任血管的檢出率。 正常三叉神經(jīng)正常三叉神經(jīng) F,58Y.Right trigeminal neuralgia.F,58Y.Right trigeminal neu

12、ralgia. 責(zé)任血管責(zé)任血管 n90%為動(dòng)脈，10%為靜脈。 n壓迫三叉神經(jīng)常見的動(dòng)脈為SCA、AICA、PICA、 BA；位置偏移或增粗的橋腦橫靜脈和橋靜脈是 常見的致病靜脈。 n壓迫面神經(jīng)常見的動(dòng)脈為PICA、AICA、VA、 SCA、BA。 n壓迫舌咽神經(jīng)多見于PICA、VA。 責(zé)任血管責(zé)任血管 nMRTA 檢查中神經(jīng)與周圍血管關(guān)系的判斷標(biāo) 準(zhǔn): n壓迫關(guān)系:神經(jīng)血管接觸部位示神經(jīng)根有 壓跡改變; n接觸關(guān)系:神經(jīng)根與鄰近血管之間的最短 距離等于此血管的管壁厚度，神經(jīng)根無明顯 壓跡; n無接觸關(guān)系:神經(jīng)根與鄰近血管之間的最 短距離大于此血管的管壁厚度。 F,37Y. Left trigeminal neuralgia.F,37Y. Left trigeminal neuralgia. F,26Y. Left trigeminal neuralgia.F,26Y. Left trigeminal neuralgia. MRTA的局限性 n三叉神經(jīng)根及面聽神經(jīng)鄰近的小血管袢環(huán)繞神 經(jīng)走行,MRTA成像時(shí)可