小兒腹痛腸系膜淋巴結(jié)炎中醫(yī)診療方案

1、小兒腹痛（小兒腸系膜淋巴結(jié)炎）中醫(yī)診療方案 （2018年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)兒科學(xué) （新世紀(jì)第 4 版，馬融主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2016 年）。 （1）患兒可有外感風(fēng)邪、乳食不節(jié)或不潔、情志不暢等病史或誘因。 （2）臨床表現(xiàn)：疼痛部位：可發(fā)生在任何部位，但以臍周及右下腹為主； 疼痛性質(zhì)：隱痛、鈍痛、脹痛、刺痛、掣痛；疼痛特點(diǎn)：時(shí)作時(shí)止、時(shí)輕時(shí)重， 反復(fù)發(fā)作、發(fā)作后自行緩解；伴隨癥狀：部分患者可伴發(fā)熱、嘔吐、腹脹、便秘 或腹瀉、啼哭不寧等。 2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照諸福棠實(shí)用兒科學(xué) （第 8 版，江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi) 生出版社， 2015

2、年）中急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 （1）多見(jiàn)于 7 歲以下小兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。 （2）有上呼吸道感染或腸道感染史。 （3）典型癥狀：發(fā)熱、腹痛、嘔吐，有時(shí)伴腹瀉或便秘等癥狀。 腹痛可在任何部位， 以臍周或右下腹最常見(jiàn)， 腹痛性質(zhì)不固定， 可表現(xiàn)為隱 痛或痙攣性疼痛。 壓痛部位靠近中線或偏高， 無(wú)固定位置， 少有反跳痛及腹肌緊 張。偶可在右下腹捫及具有壓痛的小結(jié)節(jié)樣腫物。 （4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。 （5）腹部彩色多普勒超聲：提示多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大（在同一區(qū)域腸系 膜上有2個(gè)以上淋巴結(jié)顯像，長(zhǎng)軸（最長(zhǎng)直徑） 10 mm或短軸（最短直徑） 5 mm，縱橫比 2），或淋巴結(jié)成集簇狀排列、彩色多普

3、勒血流成像顯示淋巴結(jié)內(nèi) 血流信號(hào)豐富者。較重者可見(jiàn)腹腔積液。 （二）證候診斷 參照中醫(yī)兒科學(xué) （新世紀(jì)第 4 版，馬融主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2016 年）。 （1）腹部中寒證：腹部疼痛，拘急疼痛，得溫則舒，遇寒痛甚，痛處喜暖， 面色蒼白，痛甚者額冷汗出， 唇色紫黯，肢冷不溫， 或兼吐瀉，小便清長(zhǎng)，舌淡、 苔白滑，脈沉弦緊，指紋紅。 （2）乳食積滯證：脘腹脹滿，按之痛甚，噯腐吞酸，不思乳食，腹痛欲瀉， 精選文檔 瀉后痛減，或有嘔吐，吐物酸餿，大便穢臭，夜臥不安，時(shí)時(shí)啼哭，舌紅、苔厚 膩，指紋紫滯。 （3）胃腸積熱證：腹痛脹滿，疼痛拒按，或伴發(fā)熱，大便秘結(jié)，煩躁口渴， 手足心熱，口唇舌紅，舌苔

4、黃燥，脈滑數(shù)或沉實(shí)，指紋紫滯。 （4）氣滯血瘀證：腹痛經(jīng)久不愈，痛有定處，痛如針刺，或腹部癥塊拒按， 肚腹硬脹，青筋暴露，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈澀，指紋紫滯。 （5）肺胃熱盛證：腹痛拒按，胸悶不舒，咽紅，咽痛，喉核赤腫明顯或潰 爛化膿，或發(fā)熱，煩渴引飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃厚，脈滑數(shù)。 （6）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：臍周腹痛拒按，胸悶不舒 , 咽紅，口渴，惡心嘔吐，小 便短赤，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 二、治療方法 （一）辨證論治 1. 腹部中寒證 治法：溫中散寒，理氣止痛。 （1）推薦方藥：養(yǎng)臟湯加減。木香、丁香、香附、當(dāng)歸、川芎、肉桂等。 或具有同類功效的中成藥。 （2）推拿療

5、法：揉一窩風(fēng)，揉外勞宮，補(bǔ)脾經(jīng)，推三關(guān)，摩腹，拿肚角等。 （3）灸法：根據(jù)病情選擇應(yīng)用艾灸、雷火灸等療法。選取胃脘部、神闕、 天樞、足三里、氣海、脾俞、胃俞等穴位隨證加減，每日 1 次，每次 1015min （4）穴位貼敷：以胡椒、丁香、小茴香等為基本處方，粉碎研磨后加姜汁 或料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒 后，取藥貼于相應(yīng)穴位上， 25 h 取下即可。 （5）中藥離子導(dǎo)入：選擇溫中散寒，理氣止痛的中藥，將藥物濃煎備用。 每次取藥液 50100ml 浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，通過(guò)中藥離子導(dǎo) 入治療儀導(dǎo)入，使藥物通過(guò)皮膚直接浸透和吸收。每日 1 次

6、，每次 20min。 （6）中藥熱熨技術(shù)：選擇溫中散寒，行氣止痛中藥制成中藥封包，裝入無(wú) 紡布袋，或者使用鹽包，加熱至 45 50，放置于肚臍周圍及小腹部熱熨敷治 療，每次 1520 min，每天 12 次。 （7）中藥泡洗：選用白胡椒、艾葉、透骨草等，煎煮后，洗按足部，每日 1次，每次 1530 min，水溫宜在 3740。 2. 乳食積滯證 治法：消食導(dǎo)滯，行氣止痛 （1）推薦方藥：香砂平胃散加減。香附、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁、枳殼、 焦山楂、神曲、麥芽、白芍、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?精選文檔 （2）推拿療法：補(bǔ)脾經(jīng)，順運(yùn)八卦，推四橫紋，揉板門，清大腸，揉中脘， 揉天樞，分腹陰陽(yáng)

7、，拿肚角等。 （3）穴位貼敷：以雞內(nèi)金、厚樸、蒼術(shù)、麥芽、山楂、丁香、砂仁等為基 本處方，粉碎研磨后加姜汁或料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中 脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上， 25 h取下即可。 （4）中藥離子導(dǎo)入：選擇消食導(dǎo)滯，行氣止痛中藥，將藥物濃煎備用。每 次取藥液 50100 ml 浸入治療墊，置于中脘、 神闕、 天樞穴，通過(guò)中藥離子導(dǎo)入 治療儀導(dǎo)入，使藥物通過(guò)皮膚直接浸透和吸收。每日 1次，每次 20 min。 3. 胃腸結(jié)熱證 治法：通腑泄熱，行氣止痛。 （1）推薦方藥：大承氣湯加減。大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝等。肝熱犯胃而 實(shí)熱腹痛者，用大柴胡湯加減?；蚓?/p>

8、有同類功效的中成藥。 （2）推拿療法：順運(yùn)八卦，清胃經(jīng)，退六腑，推四橫紋等。 （3）穴位貼敷：以大黃、厚樸、枳實(shí)、陳皮等為基本處方，粉碎研磨后加 料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上； 選取神闕、天樞、中脘等穴， 穴位局部常規(guī)消毒后， 取藥貼于相應(yīng)穴位上， 25 h 取下即可。 4. 氣滯血瘀證 治法：活血化瘀，行氣止痛 （1）推薦方藥：少腹逐瘀湯加減。肉桂、干姜、小茴香、蒲黃、五靈脂、 赤芍、當(dāng)歸、川芎、延胡索、沒(méi)藥等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 （2）推拿療法：補(bǔ)脾經(jīng)，順運(yùn)八卦，推三關(guān)，分腹陰陽(yáng)，摩腹，揉天樞， 揉血海等。 （3）中藥離子導(dǎo)入：選擇活血化瘀，行氣止痛中藥，將藥物濃煎備用。每 次取藥液 5

9、0100 ml 浸入治療墊，置于中脘、 神闕、 天樞穴，通過(guò)中藥離子導(dǎo)入 治療儀導(dǎo)入，使藥物通過(guò)皮膚直接浸透和吸收。每日 1次，每次 20 h。 5. 肺胃熱盛證 治法：清瀉肺胃，散結(jié)止痛 （1）推薦方藥：涼膈散加減。芒硝、大黃、梔子、連翹、黃芩、甘草、薄 荷、竹葉、赤芍、元胡、枳實(shí)等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 （2）推拿手法：清肺經(jīng)， 清天河水，順運(yùn)八卦，清胃，退六腑， 推四橫紋。 6. 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 治法：清熱化濕 , 理氣止痛 （1）推薦方藥： 消瘰丸合香連丸加減。玄參、牡蠣、黃連、 木香、 夏枯草、 連翹、紫花地丁、延胡索、浙貝母、半夏等。或具有同類功效的中成藥。 精選文檔 （2）推拿手

10、法：清補(bǔ)脾，清大腸，推天柱骨，揉內(nèi)關(guān)，推四橫紋，摩腹， 捏脊。 （3）穴位貼敷：以黃連、木香、蒼術(shù)、厚樸等為基本處方，粉碎研磨后加 料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上； 選取神闕、天樞、中脘等穴， 穴位局部常規(guī)消毒后， 取藥貼于相應(yīng)穴位上， 25 h 取下即可。 （二）其他中醫(yī)特色療法 以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。 1.針刺療法：取足三里、合谷、中脘、天樞。一般快速進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉手 法，捻轉(zhuǎn)或提插，較大兒童可留針 15 min。 2.耳穴壓豆：選穴胃、脾、肝、膽。實(shí)證加三焦、大腸，便秘加直腸。1 日 按壓 3 5 次，每周換貼 2 3 次。 3. 拔罐療法：選取合適的體位，按照拔罐操作技術(shù)進(jìn)行操作

11、，在神闕穴、氣 海、中脘、天樞以及脾俞、胃俞等相應(yīng)穴位進(jìn)行操作。 留罐 58 min，每天 1次。 （三）西藥治療 參考諸福棠實(shí)用兒科學(xué) （第8版，江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi)生 出版社， 2015年）。 原發(fā)性或非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎多具有自限性。 繼發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)炎明 確細(xì)菌感染的可采用抗生素治療。 由病毒感染所致者多可自愈， 無(wú)需抗生素治療。 同時(shí)針對(duì)發(fā)熱、 腹痛等癥狀給予對(duì)癥治療， 必要時(shí)禁食。 若經(jīng)上述治療仍不見(jiàn)好 轉(zhuǎn)，淋巴結(jié)形成膿腫或出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則行手術(shù)引流。 （四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 1.飲食調(diào)理：注意飲食衛(wèi)生，忌過(guò)食生冷瓜果、飲料、不潔食品，防止暴飲 暴食。根據(jù)病因給予相應(yīng)

12、飲食調(diào)護(hù)。 食積腹痛者暫禁食， 或給流質(zhì)、 半流質(zhì)飲食， 熱癥腹痛者，忌食辛甘厚味，虛寒腹痛宜食甘溫之品?？蓵簳r(shí)回避魚(yú)蝦、雞蛋、 牛奶等易引起腸道過(guò)敏食物。 2.情志調(diào)理：減少情志刺激，避免精神緊張，保持心情愉悅。 三、療效評(píng)價(jià) 采用中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ ZY/T001.1 001.9-94）（陳佑邦，南京大學(xué) 出版社， 2012年出版）和中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則及臨床診療指南疼 痛學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社出版， 2007年）擬定。 （一） 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1.疾病療效標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失， 疼痛減輕的百分?jǐn)?shù) 75%。 腹部彩色多普勒超聲顯示腸系膜淋巴

13、結(jié)腫大消失或基本消失。 精選文檔 2）顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)50%， 75% 腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大減小或減少。 （3）有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，但改善并不明顯，疼痛減輕的百分 數(shù) 25%， 50%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大無(wú)消退。 （4）無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)25%。腹部 彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大無(wú)消退。 2.中醫(yī)證候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒臨床癥狀及體征進(jìn)行治療前后量化評(píng)分對(duì)比，擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少 95%。 顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少 70%， 95%。 有效

14、：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少 30%， 70%。 無(wú)效：治療后各癥狀無(wú)減輕或有加重，證候積分值減少 30%。 （二）評(píng)價(jià)方法 1.疾病療效評(píng)價(jià) 初診及治療第 7 天、 14 天按照主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臉譜疼痛評(píng)分法 （ Wong-baker Faces Pain Rating Sc，aleFACES法）、數(shù)字分級(jí)法（ Numerical Rating Scale，NRS法）、劃線法（ Visual Analogue Sca，le VAS 法）進(jìn)行評(píng)價(jià)（見(jiàn)圖 1）。 圖 1 疼痛評(píng)分圖示 2.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)方法 患者入院及出院時(shí)按照小兒腹痛中醫(yī)證候積分表進(jìn)行評(píng)價(jià)（見(jiàn)表1） 表 1

15、小兒腹痛中醫(yī)證候積分表 主癥積分 0 2（輕） 4（中） 6（重） 疼痛程度 無(wú) 輕微腹痛，時(shí)作時(shí)止 腹痛明顯，尚能忍受 疼痛難忍，甚則哭鬧 壓痛程度 無(wú) 壓痛不明顯 稍加壓不能忍受 疼痛拒按 精選文檔 疼痛次數(shù) 無(wú) 12 次/ 日 35次/日 不定時(shí)腹痛 持續(xù)時(shí)間 無(wú) 510分鐘 1020 分鐘 20 分鐘 次癥積分 0 1（輕） 2（中） 3（重） 食欲 可 飯量減少 不思飲食 拒食 腹脹 無(wú) 輕微 明顯 更甚 嘔吐 無(wú) 偶有惡心嘔吐 食后嘔吐 3次/日 發(fā)熱 無(wú) 37.538.4 38.539 39 便秘 無(wú) 干結(jié)，每日 1 行 2-3 日 1 行 4-7 日 1 行 睡眠 可 寐欠安 夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè) 夜啼，煩躁失眠 參考文獻(xiàn)： 1張莉娜 .兒童急性腸系膜淋巴結(jié)炎 J.中國(guó)實(shí)用兒科雜志， 2014，29（5）： 384-387. 2劉瑩，劉天婧，王恩波 .不同年齡段兒童疼痛評(píng)估工具的選擇 J.中國(guó)