護(hù)理質(zhì)控手冊

1、護(hù)理質(zhì)控手冊 科室： 二 0 一八年 護(hù)理質(zhì)量管理制度 1、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢 查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。 2、制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。 3、制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析及信 息反饋、 整改措施和效果評價(jià)。 護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重 點(diǎn)，并與科室績效掛鉤。 4、每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。 5、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄： (1)、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90% ( 2)、實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù) 和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。

2、( 3 ) 、危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù) 理合格率90% ( 4)、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率 100%。 ( 5)、按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行) 和內(nèi)蒙古自治區(qū) 護(hù)理文件書寫規(guī)范 ，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價(jià)，合格率 90% ( 6)、堅(jiān)持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基” ( 基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技 能)、“三嚴(yán)”(嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度)培訓(xùn)及考核，人人 達(dá)標(biāo)，有考核記錄。 (7)、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。 ( 8)、完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度， 包括各類導(dǎo)管脫落、 病人跌傷、 壓瘡等。 6、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)

3、部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如 急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。 7、建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度、 投訴管理制度等。 8、建立和完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。 9、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改 措施、效果評價(jià)。每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)， 并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。 科室質(zhì)控人員基本信息及分工 姓名 崗位 層級 學(xué) 歷 技術(shù) 職稱 質(zhì)控分工 備注 2018年護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃 【可粘貼】 第1季度護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn) 內(nèi) 容 完成情況 完成 基本 完成 未 完成 季 工 作 重 占 八

4、、 存 在 或 待 解 決 的 問 題 01月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 01月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 01月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 01月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 02月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

5、 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 02月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 03月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未

6、完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 03月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià)日期 03月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 03月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 04月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 內(nèi) 容 完成情況 完成 基本 完成 未 完成 季 工 作 重 占 八、 存 在 或 待 解 決 的 問 題 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安

7、排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 04月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 04月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 04月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 05月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四

8、周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 05月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 05月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 05月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 06月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 06月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者

9、檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 06月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 06月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 07月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 內(nèi) 容 完成情況 完成 基本 完成 未 完成 季 工 作 重 占 八、 存 在 或 待 解 決 的 問 題 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 07月護(hù)

10、理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 07月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 07月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 08月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 08月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整

11、改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 08月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 08月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 09月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 09月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 09月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查

12、 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 09月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 10月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 內(nèi) 容 完成情況 完成 基本 完成 未 完成 季 工 作 重 占 八、 存 在 或 待 解 決 的 問 題 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 10月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 1

13、0月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 10月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 11月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 11月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 11月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分

14、析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 11月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 12月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排 月 工 作 重 占 八、 質(zhì)控周安排 責(zé)任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 質(zhì) 控 小 結(jié) 12月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 12月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析 日期 檢查 者 檢查項(xiàng)目 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價(jià) 評價(jià) 日期 12月護(hù)理質(zhì)控會議記錄 時(shí)間：20

15、 年 月 日 時(shí) 地點(diǎn)： 主持： 參加人員簽名： 內(nèi)容: 記錄人: （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。 科室護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理 組長： 畐U組長： 成員： 職責(zé)： 一、負(fù)責(zé)制定并具體落實(shí)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)年度計(jì)劃； 二、每2周組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或技能培訓(xùn)，督促科室人員參加； 三、負(fù)責(zé)組織每半年一次的科室內(nèi)業(yè)務(wù)考試的組織工作 （出題、 閱卷等）； 四、負(fù)責(zé)相關(guān)資料如簽到本、學(xué)習(xí)課件、講義、試卷等的保管。 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 為不斷提高科室醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平，大力倡導(dǎo)終身學(xué)習(xí)的理 念，科室應(yīng)當(dāng)把業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)作為科室的一項(xiàng)工作重點(diǎn)。 一、各科室根據(jù)本科室的具體情況制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)年 度計(jì)

16、劃； 二、各科室每2周至少進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或技能培訓(xùn)，具體時(shí) 間與內(nèi)容科室自定，每次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或技能培訓(xùn)均需登記在 本手冊的登記表中； 三、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)實(shí)行簽到制度，要求科室全體人員參加，不 缺席，不遲到，不早退，不做與學(xué)習(xí)無關(guān)的事，討論時(shí)要 積極發(fā)言； 四、科室每半年進(jìn)行業(yè)務(wù)考試，由科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)人員出題、 閱卷，考核成績進(jìn)行記錄； 五、科室鼓勵(lì)各級醫(yī)師根據(jù)學(xué)科建設(shè)需要外出學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù) 會議，外出學(xué)習(xí)時(shí)需要科室提出申請，醫(yī)務(wù)科備案，院領(lǐng) 導(dǎo)批準(zhǔn)。外出參加學(xué)術(shù)會議，需到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行登記備案。 夕卜出學(xué)習(xí)期間認(rèn)真學(xué)習(xí)，做好學(xué)習(xí)筆記。外出學(xué)習(xí)、參加 學(xué)術(shù)會議須在本手冊進(jìn)行登記； 六、外出學(xué)習(xí)人員歸

17、來返回科室后，在院內(nèi)或科室內(nèi)舉辦一次 學(xué)術(shù)講座，介紹新技術(shù)、新進(jìn)展，促進(jìn)全院或科室業(yè)務(wù)及 管理水平提高。每次學(xué)術(shù)講座可作為一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)行 登記。院職能科室進(jìn)行相應(yīng)的考核、檢查； 七、科室妥善保存每次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的簽到、課件或講義、業(yè)務(wù)考 試試卷、成績單等相關(guān)文件，以備職能科室檢查 。 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)年度計(jì)劃 附表一科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記表 題目 主講人 時(shí)間 參加人員數(shù) （醫(yī)療/護(hù)理） 附表二科室技能培訓(xùn)登記表 培訓(xùn)內(nèi)容 主講人 時(shí)間 參加人員數(shù) （醫(yī)療/護(hù)理） 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo) 、護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理合格率95% 危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率 95% 病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度95% 健康教育覆蓋率 100% 護(hù)理文書書寫合格率95% 一人一針一管執(zhí)行率 100% 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率W 0.5% 年壓瘡發(fā)生率