醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”考題答案

1、三基三嚴專項培訓“醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”考題答案姓名： 科室： 成績：一、問答題：1、醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有哪十三項？1. 首診負責制 2. 三級醫(yī)師查房制度 3.疑難病例討論制度 4. 手術(shù)前討論制度 5.死亡病例討論制度 6. 危重癥搶救制度 7. 會診制度 8.查對制度 9.病歷書寫基本規(guī)范 10. 值班、交接班 制度 11. 醫(yī)療技術(shù)準入制度 12.分級護理制度 13. 醫(yī)療機構(gòu)病 歷管理制度。2、根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理 條例等法規(guī)規(guī)定，患者或其家屬及其代人在患者出院后持 相關(guān)證明，可否在醫(yī)院病案室復印病歷？如可復印，只能復 印病歷的那些內(nèi)容？門（急） 診病歷和住院病歷

2、中的住院志 （即入院記錄） 體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）醫(yī)學影像檢查資料、 特殊檢查 （治療） 同意書、 手術(shù)同意書、 手術(shù)及麻醉記錄單、 病理報告、護理記錄、出院記錄。3、完整病歷中那些部分屬于主觀病歷？那些部分屬于 客觀病歷？主觀：病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、疑難 病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄。客觀：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像 檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及 麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。二、填空題：首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病 人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn) 院等工作負責到底。2

3、、 首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的 詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī) 師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室 治療。3、三級醫(yī)師查房制度中科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應每周查房1 2次，應由主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。4、三級醫(yī)師查房制度中的科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房目的是為了解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定 重大 手術(shù)及特殊檢查、新的治 療方法及參加全科會診。5、主治醫(yī)師查房應每旦查房一次，應有本病房總住醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任

4、護士參加。6、 住院醫(yī)師查房應對所管的病人每日至少查房二次，一般要求 上下_班前各巡視一次和晚查房一次，_重危I病人和新入院病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn) 病情變化及時處理。7、 凡遇到疑難病例，由 科主任或|主治 醫(yī)師 主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認真進行討論分析， 爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。8、對診斷有爭議 或治療確有難度的病人可提交醫(yī)教 部組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。9、 術(shù)前討論旨在明確 術(shù)前診斷、 手術(shù)適應癥（或 禁忌癥）、手術(shù)方案前評估準備情況； 術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的 意外情況及對策。防止醫(yī)療差錯、事故，提高醫(yī)療安全性。10、 凡死亡病例，一般應在病人

5、死亡后I一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過2周。11、 死亡病例討論由 科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)教部派人參加。死亡病例討論必須設(shè) 專門記錄本記錄，并 摘要記入記入病歷。12、 死亡病例討論必須明確以下問題： （1） 1死亡原因 I診斷是否正確 （3）治療護理是否恰當及時。（4） 從中吸取那些經(jīng)驗教訓 。（5）今后的努力方向。13、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應及時請示 上級醫(yī)師或院領(lǐng)導 ，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄時間。醫(yī)護人員要密切合作，

6、口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知1醫(yī)教部或總值班，并填寫病危通知單| 一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)教部，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應電話 報告醫(yī)教部和科主任。14、 會診制度中要求凡疑難病例，均應及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。會診包含科內(nèi)會診、科間會診、門診會診、病房會診、急診會診、院內(nèi)大 會診、院外會診、外出會診。任何科室或個人不得以任何理由或借口 拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。15、 會診醫(yī)師要求住院以上醫(yī)師 擔任，會診醫(yī)師接到 會診通知單后應簽收 并注明時間

7、，并于24 小時內(nèi)前往會 診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。16、 會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于|病歷會診單 上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見17、急診會診，急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出 緊急會診申請，并在申請單上注明急字?；蛘咧苯与娫?通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時申請醫(yī)師必須 全程 陪同，配合會診及搶救工作。18、 院內(nèi)會診，疑難病例需多個科室會診時，由1科主任提出，經(jīng)

8、醫(yī)教部同意。一般應提前(1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)教部備案。19、院外會診，外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位 會診邀請函，經(jīng)我院醫(yī)教部同意，辦理外出會診手續(xù) 后方可 外出 會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故， 由外出應診醫(yī)師本人承擔一切責任。如遇疑難問題或病情復 雜時，應立即報告|醫(yī)教部并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。20、臨床醫(yī)生開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人 姓名、性別、床號、住院 號21、新入院病人必須書寫一份完整病歷，填寫一般項目外，內(nèi)容還包括主訴 、現(xiàn)病史、 既往、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生

9、育史、 體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見 等，由醫(yī)師書寫簽字，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病 程記錄內(nèi)22、首次病程記錄包括病情變化、 檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施 行特殊處理時要記明施行方法 和|時間。病程記錄一般應每天記錄次，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時 記錄。病程記錄由 住院醫(yī)師 負責記載，總住院醫(yī) 師、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并 簽字。23、 出院記錄和死亡記錄應在當日 完成。出院記錄內(nèi)容包括_ 病歷

10、摘要._及各項檢查要點、住院期間的 _ 病情轉(zhuǎn)變 及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師 審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救H 措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病 歷記錄專頁。24、交接班制度要求各病區(qū)，急診科觀察室、留觀病房 均實行早班集體交接班，醫(yī)生交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開 病房。各科室醫(yī)師在下班前應將危、急、重、病人病情和處理事項記入交接班本，并做好口頭交班

11、工作。值班醫(yī)師對危重病人應作好病程1記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。25、醫(yī)師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在病 人的 床頭I 交接班。交接班時要求認真、仔細，交接 班后發(fā)生的問題，概由 接班醫(yī)生負責，不得推諉。26、新技術(shù)、新項目準入制度要求科室預開展或引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目首先進行論證。必須具有實用 性、創(chuàng)新 性、科學 性等條件。27、科室因當具有與開展新技術(shù)，新項目相適應的技術(shù)力量，設(shè)備與設(shè)施，相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；以及確?；颊甙踩姆桨?。28、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，護士應嚴格遵囑執(zhí)行。護理等級分為 1級護理2 級護理、3級護理及特別護理四種。其中特別護理的病情依據(jù)有：病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人病情復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等各種嚴重外傷、大面積燒傷。29、 入院記錄在入院后 24 小時內(nèi)完成；首次病程記 錄入院后 8小時內(nèi)完成；搶救記錄搶救結(jié)束后6小時 內(nèi)完成；交接班記錄24 小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)出（入）記錄24 小時內(nèi)未完成；主治醫(yī)師或科主任及副主任醫(yī)師以上人員首次查房記錄48小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后 24 小時內(nèi)完成；術(shù)后要連續(xù)3天