淺析醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀與改進措施x0001

1、淺析醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀與改進措施 brc 醫(yī)療保險主要通過醫(yī)療保險制度對醫(yī)療費用進行減免Clio隨著 我國經濟的發(fā)展及國家新醫(yī)改方案的實施，醫(yī)療參保人數(shù)不斷增多, 包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療，如何有限的利用 醫(yī)保基金成為醫(yī)保管理的重要內容2-3。而醫(yī)院作為醫(yī)?；鸬闹?接控制和運用者在醫(yī)保管理中具有重要的地位，如何在新形勢下做好 醫(yī)保管理工作顯得十分重要4。各醫(yī)院應重視醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀并 采取適當措施加強醫(yī)療保險管理水平，維護參保患者利益?，F(xiàn)報道如 下。 1醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀 1.1我國醫(yī)療保險管理機構不健全 醫(yī)療保險種類較多，醫(yī)院而對的各級醫(yī)療保險基金管理機構也數(shù) 量繁多，

2、而不同類型的醫(yī)療保險要求和相關流程及管理部門不同，故 影響管理效率的提高。 1.2管理難度加大 隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大，醫(yī)院面對各項政策措施而使社保管 理機構拒付制和管理機構的行政壟斷變?yōu)槿鮿萑后w，最終導致管理難 度增大和成本增加，且醫(yī)保政策具有多元化，如新農合、城鄉(xiāng)居民和 職工醫(yī)療保險政策不統(tǒng)一。異地就醫(yī)存在醫(yī)保政策和待遇不同，使管 理難度加大。 1.3信息系統(tǒng)應用水平限制 對患者而言，通過醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)可以簡化醫(yī)療保險報銷 流程。但在實際中，醫(yī)院對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應用水平有限，且部分 醫(yī)院信息建設不完善，醫(yī)院醫(yī)保辦無法對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)控，從 而使部分患者無法享受醫(yī)保待遇，且醫(yī)療

3、費用不能及時上傳數(shù)據(jù)，造 成對醫(yī)院的不理解和不滿意。同時對患者而言，信息系統(tǒng)應用有限而 無法通過系統(tǒng)向患者普及，頻繁往返于醫(yī)保局和醫(yī)院之間，從而影響 費用報銷率，加重了管理負擔，也加劇了醫(yī)患矛盾5-6。 1.4醫(yī)療保險知識和政策普及不到位 隨著醫(yī)療保險的不斷改革和相關知識的出臺，醫(yī)院應進行相關知 識和政策的宣傳、普及，讓患者了解費用報銷比例、流程等及報銷范 圍等相關政策，使其了對相關制度有清晰認識，減少醫(yī)患矛盾。然而 目前我國大部分醫(yī)院沒有對醫(yī)療保險知識和政策普及到位，且大多數(shù) 患者對費用的報銷比例和流程不了解。另外醫(yī)院沒有進行系統(tǒng)和全面 的醫(yī)保知識和政策培訓，而對醫(yī)保知識和政策不了解，可造成

4、不同程 度的醫(yī)患矛盾，并加大醫(yī)保管理功能難度，故醫(yī)院應加強對醫(yī)保政策 的宣傳，嚴格依照規(guī)范執(zhí)行，必要時可對醫(yī)保制度內容做對應考核, 同時對新的醫(yī)保政策應及時公示，設立相關資訊人員7-8。 2醫(yī)院醫(yī)療保險管理改進措施 2.1完善醫(yī)管理組織機構 醫(yī)保辦需根據(jù)工作職責和任務對工作人員實施定崗、定職的工作 方式，并明確分工。成立醫(yī)保質量管理領導小組專門負責醫(yī)保管理問 題中重大決策；并設置獨立管理部門負責醫(yī)保管理工作，在臨床科室 中設置專門醫(yī)保聯(lián)絡人員負責醫(yī)保知識普及宣傳，同時實時監(jiān)控臨床 共和科室醫(yī)療行為。另外，醫(yī)保辦應學習醫(yī)保政策，落實醫(yī)保和參保 患者的門診慢性病處方和病歷抽查等具體工作，對醫(yī)保費用

5、和數(shù)據(jù)進 行分析、匯總，通過信息引領等措施提供醫(yī)療保險對策建議，使管理 更加規(guī)范化。 2.2加強醫(yī)保宣傳，提高知曉率 應加強醫(yī)保政策培訓，并進行宣傳和普及，醫(yī)院從業(yè)人員應學習 醫(yī)保政策，并結合醫(yī)院具體情況協(xié)助領導作出服務流程；提高工作人 員對醫(yī)保重視程度，能夠減少醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。定期舉行對常見 問題的分析和醫(yī)保服務協(xié)議解讀等的培訓班，不斷優(yōu)化醫(yī)保流程，落 實政策，改進存在問題；同時將最新醫(yī)保政策按照科室特點分進行培 訓9。2.3設立醫(yī)保咨詢室定點醫(yī)療機構設立醫(yī)保政策咨詢室，并 在醒目處公示就醫(yī)流程、藥品類別、診療項目及價格等，并懸掛醫(yī)療 保險政策宣傳欄，設立查詢觸摸屏及時查詢，讓參保者明確

6、消費。 2.4醫(yī)保管理智能化 醫(yī)保藥品目錄的藥品數(shù)量繁多，醫(yī)保報銷政策又有所區(qū)別，以往 醫(yī)生只能靠人為記憶，記憶的數(shù)量和準確性不能保證，從而導致很多 非主觀因素造成的違規(guī)情況發(fā)生，參?；颊叩臋嘁嬉彩艿接绊懀瑸榱?方便臨床，使醫(yī)保管理智能化，我院醫(yī)保辦聯(lián)合信息科，實現(xiàn)了對藥 品報銷屬類、限制性藥品的限制范圍、中成藥連續(xù)使用超過14天， 和兩種中成藥同時使用進行提醒的功能，并對目錄外藥品實現(xiàn)了自動 打卬知情文書的功能，可以從源頭上避免疏漏情況的發(fā)生，同時信息 系統(tǒng)的不斷完善也為醫(yī)保管理的長遠發(fā)展奠定了基礎。經過信息系統(tǒng) 提醒后，給臨床醫(yī)生帶來了很大便利，切實減輕了工作負擔，大幅減 少了臨床科室的違

7、規(guī)情況發(fā)生，同時中成藥的違規(guī)使用和未簽署目錄 外藥品的知情文書的情況得到了很大改善10。 2.5建立監(jiān)督機制，強化院內管理 落實身份識別制度，嚴格執(zhí)行出入院標準，并成立醫(yī)保管理委員 會和打擊欺詐騙保工作小組，對全院醫(yī)保政策的制定和醫(yī)?？刭M的情 況定期召開會議，進行討論和決策后進行醫(yī)保管理，對醫(yī)保管理工作 中存在問題應定期討論、處理及分析，并提出建議和措施。同時應按 照醫(yī)保管理制度和政策嚴格管理醫(yī)保基金的違規(guī)使用情況對醫(yī)保運 行病歷進行審核，加強監(jiān)督，對存在問題登記、匯總，通過約談等方 式對科主任進行反饋，做到核查、落實及反饋，引導醫(yī)療保險政策規(guī) 范工作11-22。 2.6及時協(xié)調溝通，對發(fā)現(xiàn)問題及時解決 醫(yī)院應加強與醫(yī)保基金管理機構溝通，規(guī)范診療行為，醫(yī)保辦應 采取有效針對手段使醫(yī)院上下積極行動，做好醫(yī)保工作，有利于醫(yī)療 保險的規(guī)范化，并改善醫(yī)院形象、提高醫(yī)院信譽。并接受管理部門監(jiān) 督，對醫(yī)?；鸸芾頇C構和患者提岀的問題進行梳理和匯總，并及時 改進，建立交流和會話平臺，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，使醫(yī)院管理規(guī) 范、精準化，從而提高患者滿意度13。 3效果和體會 醫(yī)院醫(yī)療保險管理保證了醫(yī)保政策宣傳工作到位，使醫(yī)務人員和 患者了解醫(yī)保政策和流程，并保證了醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行