社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)課件

1、2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)1 第四章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)2 1 1、醫(yī)療保險(xiǎn)精算的概念、醫(yī)療保險(xiǎn)精算的概念 醫(yī)療保險(xiǎn)精算是指利用保險(xiǎn)精算醫(yī)療保險(xiǎn)精算是指利用保險(xiǎn)精算 學(xué)的基本原理和方法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的基本原理和方法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn) 方案和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)費(fèi)方案和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)費(fèi) 進(jìn)行科學(xué)測(cè)算。進(jìn)行科學(xué)測(cè)算。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)3 2 2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本思想、醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本思想

2、 人們通過(guò)對(duì)人們通過(guò)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究，可以測(cè)算出，可以測(cè)算出 一定時(shí)期內(nèi)健康損失一定時(shí)期內(nèi)健康損失風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損 失額失額，據(jù)此即可，據(jù)此即可確定補(bǔ)償損失所需的成本確定補(bǔ)償損失所需的成本 保險(xiǎn)費(fèi)疾病發(fā)生概率保險(xiǎn)費(fèi)疾病發(fā)生概率賠付額度；賠付額度； 疾病發(fā)生次數(shù)（疾病發(fā)生次數(shù)（N N）通常指）通常指住院發(fā)生次數(shù)住院發(fā)生次數(shù)； 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際賠付（醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際賠付（X X）實(shí)際上只是實(shí)際損失）實(shí)際上只是實(shí)際損失 額的一部分額的一部分 ； 必須根據(jù)過(guò)去的歷史資料來(lái)擬合模型，估計(jì)參必須根據(jù)過(guò)去的歷史資料來(lái)擬合模型，估計(jì)參 數(shù)，并用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法來(lái)檢驗(yàn)其合理性。數(shù)，并

3、用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法來(lái)檢驗(yàn)其合理性。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)4 3 3、醫(yī)療保險(xiǎn)精算與壽險(xiǎn)精算的區(qū)別、醫(yī)療保險(xiǎn)精算與壽險(xiǎn)精算的區(qū)別 壽險(xiǎn)精算依據(jù)死亡率指標(biāo)來(lái)衡量風(fēng)險(xiǎn)，壽險(xiǎn)精算依據(jù)死亡率指標(biāo)來(lái)衡量風(fēng)險(xiǎn)， 但但醫(yī)療保險(xiǎn)不可能以一個(gè)指標(biāo)來(lái)客觀的醫(yī)療保險(xiǎn)不可能以一個(gè)指標(biāo)來(lái)客觀的 衡量風(fēng)險(xiǎn)大小衡量風(fēng)險(xiǎn)大小； 醫(yī)療保險(xiǎn)賠付不可能像壽險(xiǎn)中那樣事先醫(yī)療保險(xiǎn)賠付不可能像壽險(xiǎn)中那樣事先 確定。壽險(xiǎn)精算中的給付可以表示為一確定。壽險(xiǎn)精算中的給付可以表示為一 系列統(tǒng)一的隨機(jī)變量，系列統(tǒng)一的隨機(jī)變量，而醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，而醫(yī)療保險(xiǎn)賠付， 具體表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的支付，不可能用具體表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的支付，不可能

4、用 某一隨機(jī)變量表示出來(lái)某一隨機(jī)變量表示出來(lái)。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)5 醫(yī)療費(fèi)用支付中索賠調(diào)查費(fèi)用占一定的醫(yī)療費(fèi)用支付中索賠調(diào)查費(fèi)用占一定的 比例，比例，因?yàn)榧膊★L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不像死亡那因?yàn)榧膊★L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不像死亡那 樣確切，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)中樣確切，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)中存在更大的存在更大的 道德風(fēng)險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)； 由于大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限比較短，由于大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限比較短， 對(duì)對(duì)投資收益和利息的考慮不如壽險(xiǎn)精算投資收益和利息的考慮不如壽險(xiǎn)精算 中重要，中重要，但對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算結(jié)果的監(jiān)測(cè)和但對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算結(jié)果的監(jiān)測(cè)和 調(diào)整則非常重要。調(diào)整則非常重要。 2021-5-22社會(huì)

5、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)6 4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算原理滿足的性質(zhì)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算原理滿足的性質(zhì) 防損性（超均值性）：防損性（超均值性）：保險(xiǎn)費(fèi)要大于期望保險(xiǎn)費(fèi)要大于期望 賠付，賠付，可以避免刺激投保人可以避免刺激投保人“制造損失制造損失”； 無(wú)欺性（無(wú)剝奪性）：無(wú)欺性（無(wú)剝奪性）：風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)不應(yīng)超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)不應(yīng)超過(guò) 保險(xiǎn)公司對(duì)隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的最大可能賠付，否保險(xiǎn)公司對(duì)隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的最大可能賠付，否 則保險(xiǎn)公司就獲得了一筆必然的利潤(rùn)。則保險(xiǎn)公司就獲得了一筆必然的利潤(rùn)。 可加性：可加性：對(duì)于相對(duì)獨(dú)立的隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，它們對(duì)于相對(duì)獨(dú)立的隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，它們 一起投保的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)應(yīng)該等于各自分別投一起投保的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)應(yīng)該等于各自分別

6、投 保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)之和。保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)之和。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)7 平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性）平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性） 如果風(fēng)險(xiǎn)增加一個(gè)固定的損失如果風(fēng)險(xiǎn)增加一個(gè)固定的損失C，則相應(yīng)，則相應(yīng) 的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)也應(yīng)增加一個(gè)常數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)也應(yīng)增加一個(gè)常數(shù)C。 H(S+C)=H(S)+C 累次性：累次性： HR=HH(R/X) 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)8 5 5、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原則、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原則 基本醫(yī)療需求原則；基本醫(yī)療需求原則； 社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則；社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則； 公平和效率相結(jié)合原則；

7、公平和效率相結(jié)合原則； “以收定支，量入為出，收支平衡，略有以收定支，量入為出，收支平衡，略有 節(jié)余節(jié)余”原則；原則； 可行性原則；可行性原則； 非營(yíng)利性原則。非營(yíng)利性原則。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)9 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 1 1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的構(gòu)成、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的構(gòu)成 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)附加保費(fèi)醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)附加保費(fèi) 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)是用來(lái)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人疾病醫(yī)療醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)是用來(lái)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人疾病醫(yī)療 費(fèi)用的；費(fèi)用的； 附加保費(fèi)指用于抵抗意外風(fēng)險(xiǎn)的儲(chǔ)備金。附加保費(fèi)指用于抵抗意外風(fēng)險(xiǎn)的儲(chǔ)備金。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的

8、測(cè)算(2)10 2 2、醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算（、醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算（P80P80） 人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)系數(shù)增長(zhǎng)系數(shù) 補(bǔ)償比補(bǔ)償比保險(xiǎn)因子保險(xiǎn)因子 人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)：人均純保險(xiǎn)費(fèi)：人均純保險(xiǎn)費(fèi) 醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)：醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)：前幾年的人均門診和住院費(fèi)；前幾年的人均門診和住院費(fèi)； 增長(zhǎng)系數(shù)增長(zhǎng)系數(shù)：反映：反映醫(yī)藥價(jià)格的上漲醫(yī)藥價(jià)格的上漲、人們對(duì)、人們對(duì)衛(wèi)衛(wèi) 生服務(wù)需求的自然增長(zhǎng)生服務(wù)需求的自然增長(zhǎng)和由于和由于衛(wèi)生服務(wù)條件衛(wèi)生服務(wù)條件 改善改善引起的醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)程度；引起的醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)程度； 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)11 補(bǔ)償比：補(bǔ)償比：又稱

9、又稱賠付率賠付率，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投 保者發(fā)生的保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)保者發(fā)生的保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ) 償比例；償比例； 保險(xiǎn)因子：保險(xiǎn)因子：反映實(shí)施保險(xiǎn)后對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生反映實(shí)施保險(xiǎn)后對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)利用的影響程度，主要受賠付率影服務(wù)利用的影響程度，主要受賠付率影 響，響，是一個(gè)反映醫(yī)療費(fèi)用隨保險(xiǎn)賠付率是一個(gè)反映醫(yī)療費(fèi)用隨保險(xiǎn)賠付率 變化的敏感指標(biāo)變化的敏感指標(biāo)。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)12 （1）醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)測(cè)算方法）醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)測(cè)算方法 回顧調(diào)查法；回顧調(diào)查法； 保險(xiǎn)運(yùn)行前登記；保險(xiǎn)運(yùn)行前登記； 低補(bǔ)償比運(yùn)行；低補(bǔ)償比運(yùn)行； 同類借用法。同類借用法。 2

10、021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)13 （2）增長(zhǎng)系數(shù)的測(cè)算方法）增長(zhǎng)系數(shù)的測(cè)算方法 比值法比值法（人均費(fèi)用或次均費(fèi)用的比值）；（人均費(fèi)用或次均費(fèi)用的比值）； 處方重復(fù)劃價(jià)法處方重復(fù)劃價(jià)法：對(duì)上年實(shí)際發(fā)生的處方：對(duì)上年實(shí)際發(fā)生的處方 按照當(dāng)年的價(jià)格重新計(jì)算其平均價(jià)格，兩按照當(dāng)年的價(jià)格重新計(jì)算其平均價(jià)格，兩 者之間的比值即為增長(zhǎng)系數(shù)；者之間的比值即為增長(zhǎng)系數(shù)； 統(tǒng)計(jì)加權(quán)移動(dòng)平均法：統(tǒng)計(jì)加權(quán)移動(dòng)平均法：是對(duì)簡(jiǎn)單比值法的是對(duì)簡(jiǎn)單比值法的 改進(jìn)，通過(guò)加權(quán)移動(dòng)的統(tǒng)計(jì)方法來(lái)消除由改進(jìn)，通過(guò)加權(quán)移動(dòng)的統(tǒng)計(jì)方法來(lái)消除由 于其他因素引起的價(jià)格偶然波動(dòng)；于其他因素引起的價(jià)格偶然波動(dòng)； 模型法；模型法；

11、藥價(jià)增長(zhǎng)指數(shù)法。藥價(jià)增長(zhǎng)指數(shù)法。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)14 （3）補(bǔ)償比的測(cè)算）補(bǔ)償比的測(cè)算 進(jìn)行補(bǔ)償比測(cè)算需要考慮以下三個(gè)問(wèn)題：進(jìn)行補(bǔ)償比測(cè)算需要考慮以下三個(gè)問(wèn)題： 了解保險(xiǎn)覆蓋人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)分布特征了解保險(xiǎn)覆蓋人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)分布特征 考慮不同補(bǔ)償水平對(duì)供需雙方行為和衛(wèi)生考慮不同補(bǔ)償水平對(duì)供需雙方行為和衛(wèi)生 資源配置的長(zhǎng)期影響，合理確定補(bǔ)償比例，資源配置的長(zhǎng)期影響，合理確定補(bǔ)償比例， 一般的合理補(bǔ)償范圍為一般的合理補(bǔ)償范圍為2080； 根據(jù)年人均繳費(fèi)能力，為保證資金運(yùn)轉(zhuǎn)的根據(jù)年人均繳費(fèi)能力，為保證資金運(yùn)轉(zhuǎn)的 “收支平衡收支平衡”，要對(duì)補(bǔ)償模式的可行性進(jìn)，要對(duì)補(bǔ)償模式

12、的可行性進(jìn) 行論證。行論證。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)15 平均賠付率的測(cè)算平均賠付率的測(cè)算(P81) 平衡系數(shù)平衡系數(shù)R的測(cè)算的測(cè)算 醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)補(bǔ)償比補(bǔ)償比增長(zhǎng)系數(shù)增長(zhǎng)系數(shù)保險(xiǎn)因子保險(xiǎn)因子 年人均保費(fèi)年人均保費(fèi)參保人數(shù)參保人數(shù) R1保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)費(fèi)比率儲(chǔ)備金比率保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)費(fèi)比率儲(chǔ)備金比率 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)16 （4）保險(xiǎn)因子的測(cè)算）保險(xiǎn)因子的測(cè)算 預(yù)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用和計(jì)算保險(xiǎn)因子可以通過(guò)建預(yù)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用和計(jì)算保險(xiǎn)因子可以通過(guò)建 立立醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)測(cè)模型醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)測(cè)模型來(lái)完成。來(lái)完成。 f(R)=1+BR或者或者f(R)=1+B(R-R0) f(R)為

13、保險(xiǎn)因子，為保險(xiǎn)因子，R為補(bǔ)償比，為補(bǔ)償比，B為待定系為待定系 數(shù)，數(shù)，R0為對(duì)比補(bǔ)償點(diǎn)。為對(duì)比補(bǔ)償點(diǎn)。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)17 3 3、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的測(cè)算、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的測(cè)算(P83) 定義：定義：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于對(duì)超超 常風(fēng)險(xiǎn)常風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行賠償和給付的費(fèi)用。損失進(jìn)行賠償和給付的費(fèi)用。 影響因素：影響因素：保險(xiǎn)覆蓋面、保險(xiǎn)對(duì)象、風(fēng)保險(xiǎn)覆蓋面、保險(xiǎn)對(duì)象、風(fēng) 險(xiǎn)波動(dòng)程度、超常風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、保險(xiǎn)波動(dòng)程度、超常風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、保 險(xiǎn)基金籌集方式等。險(xiǎn)基金籌集方式等。 計(jì)算方法計(jì)算方法 根據(jù)均方差決定（假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)損失服從正態(tài)分布）根據(jù)均方差決定

14、（假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)損失服從正態(tài)分布） 根據(jù)各年度保險(xiǎn)基金赤字境況決定根據(jù)各年度保險(xiǎn)基金赤字境況決定 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)18 4 4、管理費(fèi)的測(cè)算、管理費(fèi)的測(cè)算(P83) 定義：定義：管理費(fèi)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)維持正常運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)維持正常運(yùn)營(yíng) 所需要的費(fèi)用。所需要的費(fèi)用。 影響因素：影響因素： 保險(xiǎn)覆蓋面，投保人越多，管理費(fèi)率越低；保險(xiǎn)覆蓋面，投保人越多，管理費(fèi)率越低； 保險(xiǎn)管理體制，強(qiáng)制險(xiǎn)低于自愿險(xiǎn)；保險(xiǎn)管理體制，強(qiáng)制險(xiǎn)低于自愿險(xiǎn)； 保險(xiǎn)項(xiàng)目，住院醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)率低于門診醫(yī)保險(xiǎn)項(xiàng)目，住院醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)率低于門診醫(yī) 療保險(xiǎn)管理費(fèi)率；療保險(xiǎn)管理費(fèi)率； 管理手段。管理手段。 我國(guó)社

15、會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理費(fèi)用由各級(jí)財(cái)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理費(fèi)用由各級(jí)財(cái) 政解決，所以可以不加考慮。政解決，所以可以不加考慮。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)19 4 4、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本方法、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本方法 （1）粗估法：）粗估法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)估計(jì)對(duì)醫(yī)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)估計(jì)對(duì)醫(yī) 療保險(xiǎn)費(fèi)率做出的預(yù)測(cè)。主要包括兩種方法：療保險(xiǎn)費(fèi)率做出的預(yù)測(cè)。主要包括兩種方法： 時(shí)間序列預(yù)測(cè)法時(shí)間序列預(yù)測(cè)法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的變動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的變動(dòng)趨勢(shì)進(jìn) 行外推，其根據(jù)是醫(yī)療費(fèi)用在短期內(nèi)會(huì)有相對(duì)行外推，其根據(jù)是醫(yī)療費(fèi)用在短期內(nèi)會(huì)有相對(duì) 穩(wěn)定的變化趨勢(shì)。穩(wěn)定的變化趨勢(shì)

16、。 平衡收支粗估法平衡收支粗估法：確定一個(gè)具有代表性的樣本：確定一個(gè)具有代表性的樣本 人群，收集上一年的醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療價(jià)格人群，收集上一年的醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療價(jià)格 上漲和保險(xiǎn)刺激因素估計(jì)增加系數(shù)。上漲和保險(xiǎn)刺激因素估計(jì)增加系數(shù)。 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：需要的資料簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便易行，但精：需要的資料簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便易行，但精 度較低，適用于起步階段或資料缺乏階段。度較低，適用于起步階段或資料缺乏階段。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)20 （2）灰色系統(tǒng)法）灰色系統(tǒng)法 含義：含義：根據(jù)灰色系統(tǒng)理論對(duì)原始的醫(yī)療費(fèi)根據(jù)灰色系統(tǒng)理論對(duì)原始的醫(yī)療費(fèi) 用序列數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，建立灰色系統(tǒng)模型，用序列數(shù)據(jù)進(jìn)

17、行處理，建立灰色系統(tǒng)模型， 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)。 主要步驟：主要步驟：根據(jù)原始的序列數(shù)據(jù)生成累加根據(jù)原始的序列數(shù)據(jù)生成累加 數(shù)列，然后建立微分方程模型，灰色系統(tǒng)數(shù)列，然后建立微分方程模型，灰色系統(tǒng) 預(yù)測(cè)一般是給出未來(lái)的可能范圍。預(yù)測(cè)一般是給出未來(lái)的可能范圍。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：需要的資料簡(jiǎn)單，計(jì)算繁瑣，可對(duì)需要的資料簡(jiǎn)單，計(jì)算繁瑣，可對(duì) 未來(lái)幾年的費(fèi)率作出模糊測(cè)算，預(yù)測(cè)精度未來(lái)幾年的費(fèi)率作出模糊測(cè)算，預(yù)測(cè)精度 較低，適用于起步階段。較低，適用于起步階段。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)21 （3）分部模型精細(xì)法）分部模型精細(xì)法 模型組成：模型組

18、成： 門診利用的概率模型；門診利用的概率模型； 門診利用者的費(fèi)用模型；門診利用者的費(fèi)用模型； 住院利用的概率模型；住院利用的概率模型； 住院利用者的費(fèi)用模型。住院利用者的費(fèi)用模型。 方法：方法：其中概率模型用其中概率模型用邏輯（邏輯（ logistic）回）回 歸擬合歸擬合，費(fèi)用模型用指數(shù)多元線性回歸擬，費(fèi)用模型用指數(shù)多元線性回歸擬 合。合。 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：全面研究，科學(xué)性強(qiáng)，測(cè)算精度高，：全面研究，科學(xué)性強(qiáng)，測(cè)算精度高， 但對(duì)資料要求較高，適用于醫(yī)療費(fèi)用影響但對(duì)資料要求較高，適用于醫(yī)療費(fèi)用影響 因素的詳細(xì)研究。因素的詳細(xì)研究。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)22 （4）風(fēng)險(xiǎn)模型精

19、細(xì)法）風(fēng)險(xiǎn)模型精細(xì)法 含義：含義：對(duì)以往幾年或幾十年的保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行對(duì)以往幾年或幾十年的保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行 研究建立個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)模型或集體風(fēng)險(xiǎn)模型。研究建立個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)模型或集體風(fēng)險(xiǎn)模型。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：較成熟，測(cè)算精確度高，科學(xué)性較較成熟，測(cè)算精確度高，科學(xué)性較 強(qiáng)，適用于比較成熟的保險(xiǎn)。強(qiáng)，適用于比較成熟的保險(xiǎn)。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)23 三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算所需的數(shù)據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算所需的數(shù)據(jù) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的方法城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的

20、方法 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)24 1 1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù) 確定繳費(fèi)率、補(bǔ)償比例的基本依據(jù)：確定繳費(fèi)率、補(bǔ)償比例的基本依據(jù)： 地方財(cái)政實(shí)力地方財(cái)政實(shí)力 企業(yè)承受能力企業(yè)承受能力 職工經(jīng)濟(jì)上和心理上的承受能力。職工經(jīng)濟(jì)上和心理上的承受能力。 考慮保險(xiǎn)因子和增長(zhǎng)系數(shù)。考慮保險(xiǎn)因子和增長(zhǎng)系數(shù)。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)25 2 2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饻y(cè)算所需數(shù)據(jù)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饻y(cè)算所需數(shù)據(jù) 前前3年公費(fèi)醫(yī)療支出數(shù)；年公費(fèi)醫(yī)療支出數(shù)； 前前3年勞保醫(yī)療支出數(shù)；年勞保醫(yī)療支出數(shù)； 前前3年職工工資總額，資料來(lái)源于

21、國(guó)家統(tǒng)計(jì)年職工工資總額，資料來(lái)源于國(guó)家統(tǒng)計(jì) 局的統(tǒng)計(jì)資料；局的統(tǒng)計(jì)資料； 前前3年享受公費(fèi)醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī)年享受公費(fèi)醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī) 療費(fèi)實(shí)際支出；療費(fèi)實(shí)際支出； 前前3年企業(yè)離休人員醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)。年企業(yè)離休人員醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)26 3 3、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算方法、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算方法 用人單位繳費(fèi)率用人單位繳費(fèi)率 前前3年全市職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出年全市職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出 前前3年全市在職職工工資總額年全市在職職工工資總額 100% 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)27 四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測(cè)算四

22、、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測(cè)算 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的依據(jù) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算所需的數(shù)據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算所需的數(shù)據(jù) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的方法新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的方法 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)28 1.1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn) 加大了政府的支持力度；加大了政府的支持力度； 以大病統(tǒng)籌為主；以大病統(tǒng)籌為主； 以縣為統(tǒng)籌單位；以縣為統(tǒng)籌單位； 農(nóng)民自愿參加；農(nóng)民自愿參加； 政府負(fù)責(zé)和建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)；政府負(fù)責(zé)和建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)； 建立醫(yī)療救助制度，照顧

23、到了弱勢(shì)人群。建立醫(yī)療救助制度，照顧到了弱勢(shì)人群。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)29 2.2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的數(shù)據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的數(shù)據(jù) 當(dāng)?shù)卣呢?cái)政及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r當(dāng)?shù)卣呢?cái)政及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r; 鄉(xiāng)村集體組織的經(jīng)濟(jì)狀況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村衛(wèi)生鄉(xiāng)村集體組織的經(jīng)濟(jì)狀況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村衛(wèi)生 院資金來(lái)源、基本設(shè)施及開展衛(wèi)生服務(wù)的院資金來(lái)源、基本設(shè)施及開展衛(wèi)生服務(wù)的 情況；情況； 居民收入及參保意愿情況；居民收入及參保意愿情況； 農(nóng)民健康狀況，如患病率，患病日數(shù)等；農(nóng)民健康狀況，如患病率，患病日數(shù)等； 農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用情況；農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用情況； 醫(yī)療費(fèi)用支出情況。醫(yī)療費(fèi)用

24、支出情況。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)30 3.3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的基本內(nèi)容新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的基本內(nèi)容 （1）合作醫(yī)療基金測(cè)算的基本原則）合作醫(yī)療基金測(cè)算的基本原則 “以收定支，收支平衡以收定支，收支平衡” （2）合作醫(yī)療基金的補(bǔ)償模式）合作醫(yī)療基金的補(bǔ)償模式 大病統(tǒng)籌基金大病統(tǒng)籌基金 大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金 大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金大病基金大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金大病基金 大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金防?；鸫蟛〗y(tǒng)籌基金家庭賬戶基金防?；?大病統(tǒng)籌家庭賬戶防?；鸫蟛』鸫蟛〗y(tǒng)籌家庭賬戶防保基金大病基金 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療

25、保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)31 （3）大病的定義）大病的定義(P93自習(xí)自習(xí)15分鐘）分鐘） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)于“大病大病”的界的界 定，應(yīng)該是投保農(nóng)民患病后支付多少金額定，應(yīng)該是投保農(nóng)民患病后支付多少金額 的醫(yī)療費(fèi)用就可能淪為貧困人群；的醫(yī)療費(fèi)用就可能淪為貧困人群； 住院不一定都是大?。蛔≡翰灰欢ǘ际谴蟛?； 一些非住院的長(zhǎng)期、反復(fù)性發(fā)作的疾病也一些非住院的長(zhǎng)期、反復(fù)性發(fā)作的疾病也 可能對(duì)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)生活構(gòu)成威脅；可能對(duì)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)生活構(gòu)成威脅； 大病不能以農(nóng)民疾病費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)的大病不能以農(nóng)民疾病費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)的 大小來(lái)劃分，而要結(jié)合收入水平，根據(jù)農(nóng)大小來(lái)劃分，而要結(jié)

26、合收入水平，根據(jù)農(nóng) 民的最大支付能力而定。民的最大支付能力而定。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)32 （4）風(fēng)險(xiǎn)臨界線的確定）風(fēng)險(xiǎn)臨界線的確定 風(fēng)險(xiǎn)臨界線的含義：風(fēng)險(xiǎn)臨界線的含義： 風(fēng)險(xiǎn)臨界線是人均收入與貧困標(biāo)準(zhǔn)之間風(fēng)險(xiǎn)臨界線是人均收入與貧困標(biāo)準(zhǔn)之間 的距離，的距離，是農(nóng)民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的最大是農(nóng)民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的最大 承受能力承受能力； 貧困標(biāo)準(zhǔn)有絕對(duì)貧困和相對(duì)貧困之分；貧困標(biāo)準(zhǔn)有絕對(duì)貧困和相對(duì)貧困之分； 當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)臨界線時(shí)，必須給當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)臨界線時(shí)，必須給 予保險(xiǎn)補(bǔ)償，確保農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出最予保險(xiǎn)補(bǔ)償，確保農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出最 多不超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平。多不超過(guò)

27、風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)33 風(fēng)險(xiǎn)臨界線確定的方法：風(fēng)險(xiǎn)臨界線確定的方法： 以個(gè)人為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定以個(gè)人為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定 風(fēng)險(xiǎn)臨界線風(fēng)險(xiǎn)臨界線1人均收入人均收入-收入平均數(shù)法最低生活費(fèi)收入平均數(shù)法最低生活費(fèi) 風(fēng)險(xiǎn)臨界線風(fēng)險(xiǎn)臨界線2人均收入人均收入-基數(shù)法最低生活費(fèi)基數(shù)法最低生活費(fèi) 以家庭為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定以家庭為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定 風(fēng)險(xiǎn)臨界線風(fēng)險(xiǎn)臨界線3 風(fēng)險(xiǎn)臨界線風(fēng)險(xiǎn)臨界線4 以全人群大病風(fēng)險(xiǎn)界定策略以全人群大病風(fēng)險(xiǎn)界定策略 風(fēng)險(xiǎn)臨界線風(fēng)險(xiǎn)臨界線5 風(fēng)險(xiǎn)臨界線風(fēng)險(xiǎn)臨界線6 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)34 風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平確定

28、舉例風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平確定舉例 表表4-3 不同風(fēng)險(xiǎn)臨界線下人群支付能力比較不同風(fēng)險(xiǎn)臨界線下人群支付能力比較 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)35 （5）醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)）醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi) 醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算主要包括以下內(nèi)容：醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算主要包括以下內(nèi)容： 補(bǔ)償給付線；補(bǔ)償給付線； 補(bǔ)償封頂線；補(bǔ)償封頂線； 補(bǔ)償比；補(bǔ)償比； 基本用藥目錄基本用藥目錄 使用基本藥物目錄的藥品，要堅(jiān)持使用基本藥物目錄的藥品，要堅(jiān)持“先口服，先口服， 后針劑后針劑”、“先單用，后聯(lián)合先單用，后聯(lián)合”、“先低價(jià)、先低價(jià)、 后高價(jià)后高價(jià)”和和“先保證關(guān)鍵治療后兼顧輔助用先保證關(guān)鍵治療后兼顧輔助用 藥藥”等原則。等原則。

29、 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)36 4.4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的方法新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的方法 P=M+C+H+R P：合作醫(yī)療基金；：合作醫(yī)療基金； M：合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用；：合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用； C：大病救助基金；：大病救助基金； H：年內(nèi)沒有動(dòng)用過(guò)合作醫(yī)療基金而安：年內(nèi)沒有動(dòng)用過(guò)合作醫(yī)療基金而安 排的常規(guī)性體檢費(fèi)用；排的常規(guī)性體檢費(fèi)用； R：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。 2021-5-22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)37 合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算 （1）合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)測(cè)算公式）合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)測(cè)算公式 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi) 門診補(bǔ)償費(fèi)住院補(bǔ)償費(fèi)門診補(bǔ)償費(fèi)住院補(bǔ)償費(fèi) 門診補(bǔ)償費(fèi)門診補(bǔ)償費(fèi)各級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用各級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用相對(duì)應(yīng)相對(duì)應(yīng) 的補(bǔ)償比例的補(bǔ)償比例增加系數(shù)增加