中醫(yī)師承和確有專長考核考試報考用全套表格

1、中醫(yī)師承和確有專長考核考試相關表格1、中醫(yī)師承出師考核考試申請表2、中醫(yī)師承關系合同書3、中醫(yī)確有專長考核考試申請表4、中醫(yī)確有專長考試人員臨床實踐證明表5、中醫(yī)確有專長人員評議評價推薦表 6、中醫(yī)確有專長考試人員診療技術證明推薦表7、居民對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一攬表8、患者對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表9、河南省中醫(yī)師承出師考核考試報名匯總表10、河南省中醫(yī)確有專長考核考試報名匯總表表格1：中醫(yī)師承出師考核考試申請表姓 名性 別民 族照片出 生年 月籍 貫出 生地 點參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學 歷學 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)

2、系電話傳 真電子郵件地址個 人 簡 歷起止年月學習（工作）單位肄畢 業(yè)結指 導 老 師 姓 名指 導 老 師單 位指 導 老 師 職 稱指 導 老 師工 作 年 限指 導 老 師聯(lián) 系 電 話指 導 老 師通 訊 地 址指導老師主要學術思想、臨床經(jīng)驗和學術專長指 導 老 師意 見簽 名： 年 月 日核準指導老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印 章 年 月 日省轄市衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門初審意見 審核人簽章 印 章 年 月 日省中醫(yī)管理局審核意見審核人簽章 印 章 年 月 日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 3相片

3、一律用近期一寸免冠正面半身照。表格2：中醫(yī)師承關系合同書 指 導 老 師 師 承 人 員 簽 訂 日 期 公 證 日 期 甲方（指導老師）： 乙方（師承人員）：姓名： 姓名：性別： 性別：出生年月： 出生年月：單位名稱及地址： 單位名稱及地址或家庭住址：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法（衛(wèi)生部第52號令）的有關規(guī)定，經(jīng)指導老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則下，建立師承學習關系，雙方訂立合同如下：一、師承教學時間：自 年 月 日至 年 月 日止，總計不少于1500學時（需有教學記錄）。二、師承教學的地點(需為合法醫(yī)療機構)： 三、師承教學的基本目標（包括職業(yè)道德及

4、業(yè)務水平）：四、師承教學的主要內容：1中醫(yī)專業(yè)基礎知識與基本技能：2中醫(yī)學術經(jīng)驗：3中醫(yī)技術專長：五、師承教學的方式方法：六、指導老師職責：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實踐）帶教時間，精心組織教學，悉心傳授學術經(jīng)驗和技術專長，按照確定的師承教學計劃，保質保量的完成帶教任務。七、師承人員職責：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，勤奮好學，尊師守紀，保證跟師學習時間。虛心刻苦學習指導老師的臨床經(jīng)驗和技術專長，認真做好跟師筆記，及時歸納整理，并加以研究。誠實地接受指導老師和管理部門的檢查和考核，完成教學計劃確定

5、的學習任務，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務素質和水平。八、其它：本合同一式三份,雙方簽字后經(jīng)縣級以上公證機構公證，師承關系合同自公證之日起生效,甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公證機構留存?zhèn)浒?。?方(簽字或蓋章): 乙 方(簽字或蓋章): 簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日注：1、簽訂本師承關系合同必須用鋼筆（或簽字筆）書寫，不得使用圓珠筆。 2、本師承關系合同書應經(jīng)指導老師單位所在地縣級以上公證機構公證。表格3：中醫(yī)確有專長考核考試申請表姓 名性 別民 族出 生年 月籍 貫出 生地 點參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學 歷學 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放

6、單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個 人 簡 歷起止年月學習（工作）單位肄畢 業(yè)結本人技術專長述評縣級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印 章 年 月 日地、設區(qū)的市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見印 章 年 月 日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4個人簡歷應從小學寫起。表格4：中醫(yī)確有專長考試人員臨床實踐證明表 姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼從事中醫(yī)臨床實踐起止時間從事中醫(yī)臨床實踐所在單位執(zhí)業(yè)機構意見 （公章）法人簽字： 年 月 日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院意 見 （公章）負責

7、人簽字： 年 月 日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見： 簽名： 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長簽字： （公章） 年 月 日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。表格5：中醫(yī)確有專長人員評議評價推薦表 姓 名性別出生年月身份證號碼執(zhí)業(yè)機構所在執(zhí)業(yè)機構意見 公章負責人簽字: 年 月 日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局對居民/患者評議評價情況確認及匯總上報意見 經(jīng)辦人簽字: 年 月 日 公 章 負責人簽字: 年 月 日附件居民和患者評議評價材料表格6：中醫(yī)確有專長考試人員診療技術證明推薦表 姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼所在執(zhí)

8、業(yè)機構擅長診療技術證明人推薦意見推薦意見：證明人簽名： 證明人所在機構：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局核實意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見： 簽名： 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長簽字： （公章） 年 月 日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。3. 證明人推薦意見要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術特長，診療技術特色及療效等。4. 需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件、復印件，所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審核無誤后在復印件上寫明“與原件相符”，并簽名加蓋公章。表格7：居民對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表 被評議評價者基本情況（

9、由被評議評價者本人填寫）：姓名性別年齡身份證號工作試用單位住址30名居民對技術專長的評議評價情況（上述被評議評價者的基本情況填寫完整后由參加評議的居民填寫）：姓 名住 址身 份 證 號及 聯(lián) 系 方 式對被評議評價者的評議評價內容你認為他的醫(yī)術專長是什么你認為他醫(yī)術專長的治療效果如何(劃)執(zhí)業(yè)期間是否發(fā)生過醫(yī)療事故好( )一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差

10、( )被評價人所在醫(yī)療機構 被評價人所在地居民組織意見（公章） （村委會或居委會、社區(qū)）意見（公章）表格8：患者對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表 被評議評價者基本情況（由被評議評價者本人填寫）：姓名性別年齡身份證號工作試用單位住址30名患者對技術專長的評議評價情況（上述被評議評價者的基本情況填寫完整后由參加評議的患者填寫）：姓 名住 址身 份 證 號及 聯(lián) 系 方 式所患疾病對被評議評價者的評議評價內容你認為他對你所患疾病治療效果如何(劃)執(zhí)業(yè)期間是否發(fā)生過醫(yī)療事故好( )一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好(

11、) 一般( ) 差( )好( ) 一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )好( )一般( ) 差( )被評價人所在醫(yī)療機構 被評價人所在地居民組織意見（公章） （村委會或居委會、社區(qū)）意見（公章）表格9：河南省中醫(yī)師承人員出師考核考試報名匯總表序號報名號姓名性別出生年月日身份證號戶籍所在地指導老師姓名指導老師職稱指導老師專業(yè)備注備注：報紙質表格和EXCAL電子文檔各一份。 報名號為：年度+1（師承）+41+省轄市代碼+四位數(shù)編碼 例： 張三 2011241010001市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、省直管縣(市)衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）負責人簽字： 審核人簽字： 公章 年 月 日表格10：河南省中醫(yī)確有專長人員考核考試報名匯總表序號報名號姓名性別身份證號所在單位所屬中醫(yī)專長執(zhí)業(yè)年限取得有效行醫(yī)資格備注