環(huán)磷酰胺聯(lián)合大劑量黃芪注射液靜脈滴注治療狼瘡性腎炎

1、環(huán)磷酰胺聯(lián)合大劑量黃芪注射液靜脈滴注 治療狼瘡性腎炎【摘要】 觀察環(huán)磷酰胺加大劑量黃芪注射液靜滴對狼瘡性腎炎患者 的感染、尿蛋白以及免疫功能等方面的影響。方法:共選擇 43 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus SLE)患者，均符合 SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)且伴有不同程度腎臟損害，中醫(yī)辨證屬氣虛型。將其 隨機分為治療組23例，對照組20例。治療組用0.8 g環(huán)磷酰胺靜脈 滴注1次/月，并靜滴黃芪注射液20 ml, 1次/d，連續(xù)12 d,休息18 d。對照組單用環(huán)磷酰胺0.8 g靜脈滴注，1次/月。兩組每個療程均 為30 d，連續(xù)觀察3個療程。結(jié)果：治療組治療后活

2、動性臨床癥狀積 分的下降程度優(yōu)于對照組( P <0.05 )。治療組感染率為 4.35%, 對照組感染率為 25%。經(jīng)過 3 個療程的治療,治療組 24 h 尿蛋白、 CD 8、紅細(xì)胞及白蛋白等生化指標(biāo)，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué) 意義(P <0.05)。治療組白細(xì)胞水平在治療后雖有下降，但幅度 明顯小于對照組 ( P < 0.05)。結(jié)論 ：大劑量黃芪注射液加環(huán)磷酰 胺靜脈滴注治療狼瘡性腎炎在降低感染發(fā)生率和尿蛋白以及改善患 者免疫功能等方面優(yōu)于單用環(huán)磷酰胺。【關(guān)鍵詞】 紅斑狼瘡, 系統(tǒng)性狼瘡性腎炎( lupus nephritis, LN )是系統(tǒng)性紅斑狼瘡( syste

3、mic lupus erythematosus SLE)多器官損害最常見的并發(fā)癥之一，確診 SLE 時 LN 的發(fā)生率為 50%左右，而在以后的病程中，腎臟活檢提 示 LN 的發(fā)生率高達(dá) 90%以上1。腎功能衰竭是 SLE 的主要死 亡原因之一。目前環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法在臨床上已廣泛用于治療 LN，療效肯定。但是環(huán)磷酰胺的不良反應(yīng)也有目共睹，用藥后引起 的骨髓抑制、肝腎損害及感染等常導(dǎo)致療程中斷。我們在常規(guī)環(huán)磷 酰胺治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合大劑量黃芪注射液治療氣虛型狼瘡性腎炎 取得了較好療效,現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1病例收集 全部病人共43例，均為龍華醫(yī)院2002年2005 年間的住院及門診

4、病例,將其隨機分為治療組 23 例,對照組 20 例, 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理, 兩組基線資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P >0.05)，具有可比性。1.2 病例收集標(biāo)準(zhǔn) 所選病例均符合 1982 年美國風(fēng)濕病學(xué)會修 訂的 SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時均有不同程度的蛋白尿、管型尿及輕度腎 功能減退等腎臟損害表現(xiàn)。激素用量在1020 mg。中醫(yī)辨證屬氣虛型,癥見面色少華、少氣懶言、腰酸乏力、下肢水腫、舌體胖、 脈沉細(xì)無力。有心腦肺等嚴(yán)重并發(fā)癥者不在入選范圍,并用 B 超排 除腎萎縮患者。1.3 給藥方式及劑量療程 治療組 :環(huán)磷酰胺 0.8 g 加 5%葡萄糖 500 ml靜滴，1次/月，同時用黃芪注射液20

5、 ml （相當(dāng)于生藥40 g） 加5%葡萄糖250 ml靜滴，1次/d，連續(xù)12 d,休息18 d,此為1 個療程。對照組 :單用環(huán)磷酰胺 0.8 g 加 5%葡萄糖 500 ml 靜滴， 1 次 /月。兩組強的松在開始治療前都維持原來劑量,治療開始后每用1次環(huán)磷酰胺，遞減強的松 2.55 mg,最后至5 mg/d維持。黃芪注 射液由上海福達(dá)制藥廠生產(chǎn)（10 ml/支，批號970913）;環(huán)磷酰胺（0.2 g/支，批號970904）由上海中西醫(yī)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)。兩 組每個療程均為30 d,觀察3個療程。1.4 觀察指標(biāo)及方法1.4.1活動性臨床指標(biāo)記分方法 發(fā)熱:低熱（37.438 C）,

6、 1分;中度發(fā)熱（38.138.9 C）, 2分；高熱（39 C以上），3 分。皮疹若隱若現(xiàn), 1 分;皮疹明顯色紅成片, 2 分。無肌痛, 0 分; 有, 1 分。無關(guān)節(jié)痛, 0分;有, 1 分。漿膜炎 :胸膜出現(xiàn)摩擦音, 1 分; 有明顯胸腔積液, 2 分。無口腔潰瘍, 0 分;有, 1 分。輕度水腫, 1 分;中度, 2 分;重度, 3 分。無疲 勞, 0 分;有, 1 分。 1.4.2 治療后 感染情況 觀察兩組感染人數(shù),哪些系統(tǒng)較易感染,感染后是否發(fā)熱 等。1.4.3 實驗室指標(biāo) 每月觀察 1 次血常規(guī)、血沉（ erythrocyte sedimentation rate, ESR）

7、、 24 h 尿蛋白定量和肝腎功能。 CD3、 CD4、CD8 治療前后各觀察 1 次 。1.5療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:臨床活動性癥狀積分124 h尿蛋白下降 70% ESR轉(zhuǎn)為正常，其余指標(biāo)均有改善。有效 ：臨床活動性癥狀 積分324 h 尿蛋白下降 30%69%，ESR 下降，其余指標(biāo)均有所 改善。無效 :達(dá)不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者 1。1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均數(shù) 用 x s 表示，組內(nèi)及組間均數(shù)比較采用 t 檢驗。2 結(jié)果2.1 臨床活動癥狀積分變化 治療前兩組活動性臨床癥狀積分的 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P & gt;0.05），而治療后兩組均明顯降低，且 治療組明

8、顯優(yōu)于對照組（ P <0.05） 。見表 1。表 1 兩組治療前后臨床活動癥狀積分變化（略）Table 1 Comparison of active clinical symptom score between two groups*P >0.05, *P <0.01 , vs before treatment;A P <0.05 , vs control group.2.2 治療后感染情況 治療前兩組均未發(fā)生感染，而治療后治療組有 1 人感染，感染率為 4.35% (1/23) ;對照組有 5 人感染，感 染率為 25%( 5/20)。感染病人中有 1 例尿路感染，其

9、余均為上呼 吸道感染。 治療組 1 人感染發(fā)生于第 2 次用藥后，患者有鼻塞、流 涕、咽痛等癥狀，但無發(fā)熱。對照組 5 人感染， 2 人 發(fā)生于第 1 次用藥后，分別為上呼吸道感染和尿路感染，均無發(fā)熱;另 3 人發(fā)生于第 2 次及第 3 次用藥后，患者除有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀外， 還有發(fā)熱。 2.3 臨床生化指標(biāo)的變化2.3.1 治療前后 24 h 尿蛋白及血清白蛋白變化 治療前兩組 24 h 尿蛋 白 及 血 清 總 蛋白 、 白 蛋 白的 差異無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 ( P >0.05 )。 治療組 的血清 白蛋 白含 量較治 療前 明顯 提高( P <0.05 )，兩組24

10、 h尿蛋白均明顯下降(P <0.01 )。治療組在 24 h 尿蛋白及血清白蛋白的改善方面均優(yōu)于對照組(P <0.05) 。見表 2。2.3.2 治療前后血常規(guī)及血沉變化 治療前兩組紅細(xì)胞、白細(xì) 胞、血小板和血沉比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P & gt;0.05)。治療 后自身比較，治療組紅細(xì)胞、血沉與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意 義( P < 0.05， P <0.01 ) ;白細(xì)胞及血小板與治療前相比，差 異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05 )。對照組紅細(xì)胞、血小板與治療前 相比，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P > 0.05)。 白細(xì)胞、血沉與治 療前相比均明顯降低

11、 ( P < 0.05， P <0.01 )。治療后兩組紅 細(xì)胞、白細(xì)胞的差 異有統(tǒng)計學(xué)意義(P &t;0.05 )。血小板與血沉 的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。見表3。2.4 免疫學(xué)指標(biāo)的變化 兩組治療前 CD3、 CD4、 CD8 比較，差 異無統(tǒng)計學(xué)意義( P >0.05) ;治療后 CD3 和 CD4 自身比較及兩 組間比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義( P >0.05 )。治療組CD8治療 前后自身比較及治療后與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0.05)。見表 4。2.5 兩組臨床療效 治療組顯效 7 人，有效 14 人，無效 2 人，

12、 總有效率 91.30%(21/23)，顯效率 30.4% (7/23) ;對照組顯效 4 人，有效 13 人，無效 3 人， 總有效率 85.00%(17/20)，顯效率 20.0% ( 4/20)。 兩組經(jīng) Ridit 檢驗 P >0.05。表 2 兩組治療前后 24 h 尿蛋白、血清總蛋白、白蛋白的變化 (略)Table 2 Comparisons of 24 hour urine protein ， total serum protein， and serum albumin between two groups*P <0.05 , *P <0.01 , vs bef

13、ore treatment;A P <0.05， vs control group.表 3 兩組治療前后血常規(guī)及血沉的變化(略)Table 3 Comparisons of blood cell count and ESR between two groups*P <0.05 , *P <0.01 , vs before treatment;A P <0.05 , vs control group.表 4 兩組治療前后 T 細(xì)胞亞群的變化（略）Table 4 Comparison of T-cell subsets between two groups*P <0.

14、05 , vs before treatmentP <0.05 , vs control group.3 討論 目前，采用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療 LN 已為大多數(shù)學(xué)者所接 受。此方案能有效地控制 LN 的臨床癥狀，減輕腎臟病變和保護腎 功能。但是環(huán)磷酰胺產(chǎn)生的不良事件不容忽視，用藥后可引起骨髓 抑制、肝腎損害及感染等，特別是用藥后引起的感染常導(dǎo)致療程中 斷。我們在靜脈用環(huán)磷酰胺沖擊治療后發(fā)現(xiàn)，感染一般在環(huán)磷酰胺 治療后第37天出現(xiàn)。發(fā)生率約為 25%，最多的是呼吸道感染。 因此，有必要采用中西醫(yī)結(jié)合治療 LN ，重用扶正藥物，增強人體免 疫功能，以減少環(huán)磷酰胺的不良反應(yīng)，提高治療效果。在以

15、往工作 的基礎(chǔ)上，我們采用靜脈滴注大劑量黃芪注射液配合環(huán)磷酰胺治療 LN，結(jié)果表明環(huán)磷酰胺聯(lián)合黃芪注射液治療組的活動性臨床癥狀積 分的下降程度優(yōu)于單用環(huán)磷酰胺對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P &t;0.05），治療組的感染率明顯低于對照組。經(jīng)過3個療程的治療，治療組在24 h尿蛋白、CD8、紅細(xì)胞、白蛋白等生化指標(biāo)的 改善方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05 ）。治療組白 細(xì) 胞水平在治 療 后 雖有下降， 但幅度明 顯 小于 對照 組（ P <0.05）。 兩組臨床療效比較雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療組的總有 效率高于對照組，而且治療組的顯效率（30.4%）明顯高于對照組（20.0%）。以往研究表明黃芪有利尿、提高血清蛋白、減少尿蛋 白、改善外周血細(xì)胞及免疫調(diào)節(jié)等作用。治療組用藥后患者的尿蛋 白、紅細(xì)胞、白蛋白及 CD8 的 確較治療前有所改善。 LN 患者用環(huán) 磷酰胺治療后，其臨床癥狀及實驗室指標(biāo)皆有好轉(zhuǎn)，但是由于該藥 的免疫抑制作用，感染的發(fā)生率明顯上升，即在驅(qū)邪的同時，正氣（正常的免疫功能）受到了損傷。此時加用黃芪可扶助正氣，以助 環(huán)磷酰胺驅(qū)邪，故黃芪注射液聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后白細(xì)胞下降幅度 明顯低于單用環(huán)磷酰胺組，起到了減毒增效的作用，提高了患者的 生活質(zhì)量。在黃芪合用環(huán)磷酰胺治療狼瘡性腎炎時，