中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)：肝硬化

1、2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)：肝硬化肝硬化中醫(yī)病因病機(jī)本病病變臟腑在肝，與脾、腎密切相關(guān) ；初起在肝脾，久則 及腎。基本病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停 腹中；病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。臨床表現(xiàn)及弁發(fā)癥肝功能代償期臨床癥狀較輕，且缺乏特異性，體征多不明顯，可有肝腫 大及質(zhì)地改變，部分有脾腫大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正常或有 輕度異常。肝功能失代償期1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)(1)全身癥狀(2)消化道癥狀(3)出血傾向及貧血(4)內(nèi)分泌紊亂 2.門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)(1)脾腫大：主要由于門靜脈壓增高后脾臟慢性淤血，脾索 纖維組織增生所致。(2)側(cè)支循環(huán)的建立和開放：臨床上三大重要的側(cè)

2、支開放為 食管下段與胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張。(3)腹水：是肝硬化代償功能減退最突出的體征。其發(fā)生機(jī) 制比較復(fù)雜，最基本因素是門靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體 滲透壓降低等。(三)弁發(fā)癥上消化道出血 是肝硬化最常見的弁發(fā)癥。肝性腦病 是肝硬化最嚴(yán)重的弁發(fā)癥，亦是最常見的死亡原 因。感染自發(fā)性腹膜炎原發(fā)性肝癌肝腎綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查血常規(guī)尿常規(guī) 肝功能試驗(yàn)腹水檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查腹腔鏡檢查肝活組織檢查 有確診價(jià)值，尤其適用于代償期肝硬化的早 期診斷、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他情況 者。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)1 .主要指征 內(nèi)鏡或食道吞粉

3、 x線檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲 張。b超提示肝回聲明顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)粗大 ；或肝表面欠 光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀；或門靜脈內(nèi)徑13mm;或脾臟增大， 脾靜脈內(nèi)徑8mm。腹水伴腹壁靜脈怒張。ct顯示肝外緣結(jié) 節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉/右葉比例0.05,脾大。腹腔鏡或 肝穿刺活組織檢查診為肝硬化。以上除外，其他任何一項(xiàng)結(jié)合次要指征可以確診。2 .次要指征 化驗(yàn)：一般肝功能異常（a/g倒置、蛋白電泳 a降低、y-g升高、血清膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等），或ha、piiip、mao、ada、an增高。體征：肝病面容（臉 色晦暗無(wú)華），可見多個(gè)蜘蛛痣，色暗，肝掌，黃疸，下肢水腫， 肝臟質(zhì)地偏硬，脾大，男

4、性乳房發(fā)育。以上化驗(yàn)及本征所列，不 必悉具。西醫(yī)治療1 .一般治療2 .藥物治療3 .腹水的治療4 .弁發(fā)癥的治療中醫(yī)辨證論治氣滯濕阻證證候：腹大脹滿，按之軟而不堅(jiān)，脅下脹痛，飲食減少， 食后脹甚，得曖氣或矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。治法：疏肝理氣，健脾利濕。方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。寒濕困脾證證候：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮 腫，怯寒懶動(dòng)，精神困倦，脫腹痞脹，得熱則舒，食少便澹，小 便短少，舌苔白滑或白膩，脈緩或沉遲。治法：溫中散寒，行氣利水。方藥：實(shí)脾飲加減。濕熱蘊(yùn)脾證證候：腹大堅(jiān)滿，脫腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有 面目肌膚發(fā)黃，小便短黃，大便秘結(jié)或澹滯

5、不爽，舌紅，苔黃膩 或灰黑，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。肝脾血瘀證證候：腹大脹滿，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色晦暗薰黑， 脅下塊，面頸胸壁等處可見紅點(diǎn)赤縷， 手掌赤痕，口干不欲飲, 或大便色黑，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，化氣行水。方藥：調(diào)營(yíng)飲加減。脾腎陽(yáng)虛證證候：腹大脹滿，形如蛙腹，朝寬暮急，神疲怯寒，面色 蒼黃或白，月完悶納呆，下肢浮腫，小便短少不利，舌淡胖，苔白 滑，脈沉遲無(wú)力。治法：溫腎補(bǔ)脾，化氣利水。方藥：附子理中湯合五苓散加減。肝腎陰虛證證候：腹大脹滿，甚或青筋暴露，面色晦滯，口干舌燥， 心煩失眠，牙齦出血，時(shí)或鼻蜘，小便短少，舌紅絳少津，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎，化氣利水。方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減。某男，43歲。診斷為肝硬化8年，現(xiàn)腹大脹滿，脈絡(luò)怒張, 脅