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市縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處） 幼兒園幼兒 姓名性別民族出生年月入園 時間班級班園籍號身份證號碼家庭 成員（或 監(jiān)護(hù)人）情況姓名年齡與本人關(guān)系身份證號碼工作或?qū)W習(xí)單位家庭 經(jīng)濟(jì) 狀況戶籍性質(zhì)農(nóng)村（含縣鎮(zhèn)）城市主要收入來源家庭住址郵 編聯(lián)系電話家庭 人口總數(shù)家庭年收入 （元）人均年收入 （元）申請 資助 理由家長（或監(jiān)護(hù)人）簽名：年 月日村委會 或居委 會意見負(fù)責(zé)人：公章年 月日幼兒園 審核 意見負(fù)責(zé)人：公章年 月日公示 結(jié)果負(fù)責(zé)人：公章年 月 日日序 號姓 名性別戶籍 性質(zhì)出生 年月入園日期園籍號身份證號碼受助檔次備注1檔2檔3檔12345678910111213141516171819合計(jì)填表單位（蓋章）填表日期:填表單位（蓋章）：填表日期：年 月日資金來源（萬元）受助幼兒數(shù)（人）在園人 數(shù)（人）地區(qū)及小計(jì)省市縣小計(jì)受助檔次戶籍類型備注幼兒園財(cái) 政財(cái) 政財(cái) 政1檔2檔3檔農(nóng)村城市123456789101112總計(jì)一、市本級 小計(jì)XX幼兒園二、縣（市、 區(qū)）小計(jì)1.XX 縣（市、區(qū)）XX幼兒園注：1 欄=2+ 3+ 4, 5 欄=6 + 7 + 8= 9 + 10

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