腦動脈供血不足病歷模板

1、姓名：陳性另1：女年齡：51歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：1966-03證件號碼：41工作單位：暫無職業(yè)：農(nóng)民詳細地址：*聯(lián)系電話：聯(lián)系人：張矢系：配偶入院日期:2017-3-5病歷完成日期:2017-3-5病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入院記錄主訴：頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周現(xiàn)病史：三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時間短，可自行緩解，與體位變化 呈明顯相尖，無惡心、嘔吐，無黑矇、意識障礙，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引 起重視，未予特殊處理，癥狀時有發(fā)作。一周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡 心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無黑矇、暈厥等癥狀，在當?shù)卦\所給予

2、輸液治療（具體 用藥劑量不詳），效果欠佳。今為求進一步診治，遂來我院，門診擬“腦動脈供血不足”收入我院?；颊咦园l(fā) 病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒，大小便尚可，體重無明顯減輕。既往史：平素體質(zhì)一般，否認“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否認“肝炎、結(jié)核”等 傳染性病史；無手術、外傷史，無輸血、獻血史，否認有食物藥物過敏史，預防接種史 隨社會正規(guī)進行。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：45天，間隔天數(shù)：28-30天經(jīng)量中等色暗 紅無痛經(jīng)史 46歲閉經(jīng)。婚育史：適齡結(jié)婚，愛人及子女身體健康，家庭尖系和睦。家族史：父母均體健，否認家族遺傳性

3、及傳染性疾病史。體格檢查T 36.8C P 70 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 130/85nmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無 黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔 等大等圓,對光反射靈敏。耳廓無畸形外耳道無膿血性分泌物乳突無壓痛。鼻外觀 無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇 無蒼白、紫細，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中， 甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺 觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺

4、叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及 干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率70次/分，心音有力，節(jié) 律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕 動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢 無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清醒，精神差，兩眼各方向運動充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約25mm直接間接對光反射靈敏，可引出水平方向慢相眼震。余顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)檢查無-）布魯金斯基征異常。頸軟，克尼格氏征（精品文檔()雙側(cè)巴彬斯基征()。輔助檢查頸椎片示：頸椎骨質(zhì)增生；腹部彩

5、超示：1 雙乳增生；2雙腎小結(jié)石；3宮腔積液；4節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測顱 內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦動脈供血不足醫(yī)師：2017-3-5 16:00首次病程記錄患者陳，女，51歲，以“頭暈、頭痛、肢體無力二月余加重一周”為主訴入院。三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時間短，可自行緩解，與體位變化呈明顯相 尖，無惡心、嘔吐，無黑矇、意識障礙，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視， 未予特殊處理，癥狀時有發(fā)作。一周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無黑矇、暈厥等癥狀，在當?shù)卦\所給予輸液治療（具體用藥劑量不詳），效

6、果欠 佳。今為求進一步診治，遂來我院，門診擬“腦動脈供血不足”收入入院?；颊咦园l(fā)病 以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒，大小便尚可，體重無明顯減輕。查體：T 36.8 Cp 70次/分R 20次/分BP 130/85mmH我育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全身皮 膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓 痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇 區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫細，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈

7、無怒 張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸 動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼 吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率70次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲 張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖 器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查： 頸椎片示：頸椎骨質(zhì)增生；腹部彩超示：1 雙乳增生；2雙腎小結(jié)石；3宮腔積液；4. 節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；

8、經(jīng)顱多普勒：所測顱內(nèi)部分動脈血管 血流速度減慢。初步診斷：腦動脈供血不足。診斷依據(jù)：主訴、現(xiàn)病史及?？茩z查；見 以上輔助檢查。診療計劃：患者入院后積極完善各項相笑檢查；治療上給予擴張血管藥 物應用、改善腦部供血供氧；中成藥運用：活血化瘀；以及對癥支持治療醫(yī)師:2017-3-68:30今日查房，患者自述頭暈、頭痛癥狀有所減輕，四肢乏力、麻木癥狀稍有改善，偶 有惡心，眼睛已能睜開，頭部蒙痛，位于枕部，眩暈呈陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)2-4分 鐘。查體：神志清，精神欠佳，飲食尚可，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未 觸及，腸鳴音可。今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行。醫(yī)師：2017-3-8 9:30今日查房，

9、患者自述頭暈、頭痛癥狀較前有所緩解，四肢乏力、麻木癥狀較前減 輕。查體：神清，精神一般，飲食尚可，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未 觸及，腸鳴音可。今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-3-108: 00今日查房患者訴患者自述頭暈，頭痛癥狀基本消失，惡心、嘔吐消失。查體：神志 清，精神尚可，飲食、睡眠尚可，二便正常。心肺功能正常，腸鳴音可。今日給予復查：GLU: 5.46mmol/L , CH05.91mnol/L,TG 1.56nmol/L ;經(jīng)顱多普勒：所測顱內(nèi)部分動 脈血管血流減慢；患者病情已基本穩(wěn)定，今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-3-129:30今日查房，見患者一般情況可，患者

10、自述頭暈，頭痛，四肢乏力、麻木癥狀基本消失，查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，二便正常。心肺功能正常， 肝脾肋下未觸及，腸鳴音可?；颊咭蟪鲈?，院外繼續(xù)鞏固治療，準其出院，告知出院 注意事項，已給予辦理醫(yī)師：出院記錄姓名：陳性別：女年齡:51歲入院日期:2017-3-5出院日期:2017-3-12 住院天數(shù)：7天入院情況：患者陳，女，51歲，以“頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周”為 主訴入院。三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時間短，可自行緩解，與體位變 化呈明顯相笑，無惡心、嘔吐，無黑矇、意識障礙，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未 引起重視，未予特殊處理，癥狀時有發(fā)作。一周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、 惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無黑矇、暈厥等癥狀，在當?shù)卦\所給予輸液治療（具 體用藥劑量不詳），效果欠佳。今為求進一步診治，遂來我院，門診擬“腦動脈供血不 足”收入入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒，大小便 尚可，體重無明顯減輕。輔助檢查：頸椎片示：頸椎骨質(zhì)增生；腹部彩超示：1雙乳增 生；2雙腎小結(jié)石；3宮腔積液；4.節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常； 經(jīng)顱多普勒：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。入院診斷：腦動脈供血不足診療經(jīng)過