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湖南省大病保險(xiǎn)特藥使用申請表申請日期：年 月 日姓名性另相片醫(yī)?？ㄌ?hào)年齡身份證號(hào)聯(lián)系電話人員類別職工醫(yī)保口居民醫(yī)?？谛罗r(nóng)合醫(yī)?？趨⒈俚厥袇^(qū)（縣）工作單位就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥協(xié)議藥店申請人簽字（患者本人）以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫疾病診斷確診時(shí)間年 月日申請使用特藥名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見申請依據(jù)：特藥用法用量：責(zé)任醫(yī)師簽章：醫(yī)院蓋章：年 月日矢保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（大 育保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)）意見經(jīng)辦人：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)）蓋章：年 月日注：1.本表一式三份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、參?；颊吒鞒忠环?。2 .需提供的材料：身份證復(fù)印件、疾病證明書原件、相關(guān)醫(yī)療文書（基因檢測（必要時(shí)）、 病理診斷、影像報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)）等材料。3 .本表由參?；颊咛峤会t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。本表私自涂改或復(fù)印無效。精品文檔歡迎您的下載，資料僅供參考！致力為企業(yè)和個(gè)人提供合同協(xié)議，策劃案計(jì)劃書，學(xué)習(xí)資料等等打造全網(wǎng)一站式需求2歡迎下載

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