腹股溝疝臨床路徑

1、腹股溝疝臨床路徑一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）。1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科

2、學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）。1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎；（2）疝修補術(shù)；（3）疝成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1.必需的檢查項

3、目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能一、腎功能一、凝血四項、輸血前查體；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：立位陰囊和腹股溝B超、前列腺彩超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第一代頭孢菌素，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；（2）兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；（3）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道

4、疾病史者慎用；（4）使用本藥前須進行皮試。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 （八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補網(wǎng)片。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術(shù)

5、并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，需要急診手術(shù)治療，進入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時間延長和費用增加。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：4000元（單側(cè)）。二、腹股溝疝臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時間住院

6、第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會診 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評估，根據(jù)評估結(jié)果確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 留陪人 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時行立位陰囊/腹股溝B超

7、長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 留陪人 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 先鋒霉素皮試 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級/二級護理 飲食：根據(jù)病情 留陪人臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 觀察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 護理計劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或次日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)并監(jiān)督

8、患者手術(shù)后活動 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（術(shù)后第1天）住院第4-5天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術(shù)及傷口評估，確定下一步治療方案 對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成病程、病歷書寫 手術(shù)及傷口評估 對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級/二級護理 普食（流食/半流食） 留陪人 活血化瘀藥物臨時醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥 抗菌藥物長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級/二級護理 普食（流食/半流食） 留陪人 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 傷口換藥（酌情）出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護理工作 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理