培美曲塞病例收集表

1、培德（培美曲塞二鈉）臨床觀察病例報告表醫(yī)院：科室：時間：.NSCLC 的臨床應(yīng)用觀察病例報告培美曲塞治療非小細(xì)胞肺癌表醫(yī)生姓名：患者診斷資料住院號 / 門診號：姓名：性別：男女年齡：患者基本信息通訊地址：聯(lián)系方式：確診日期年月日確診時分期 A 期 B 期 A 期 B其他 _期期期腫瘤是否轉(zhuǎn)移無是，請選擇轉(zhuǎn)移的部位：骨腦淋巴結(jié)腸胃肝臟腎其他 _藥物 /食物 /其他物_質(zhì)過敏史無有（請?zhí)顚懀海┘韧?/ 現(xiàn)病史有（請?zhí)顚懀篲無）既往治療史無有 （手術(shù)放療生物靶向治療；中醫(yī)藥治療；其他：方案 _ ）化療 ：一線化療，方案 _；維持化療，方案 _ ；二線化療，方案 _ ；本次治療階段一線化療；維持化療；

2、二線化療； 三線化療；其他： _本次治療前最后一次檢查結(jié)果生命體征及KPS 評年月日分檢查日期：02血壓： _/_mmHg ；體溫：_ C ；心率：_ 次/min ；體重： _Kg ；呼吸： _ 次 /min ；體表面積：_m ；KPS 體力狀態(tài)評分： _ 分Word 資料.備注：治療階段：本次治療周期數(shù)量第一個周期培德的用量其他藥物用量不良事件及評分本療程后患者情況KPS 體力狀態(tài)評分腫瘤評估療效結(jié)果患者末次用藥時間患者是否足療程使用一線化療；維持化療；二線化療；三線化療；其他： _一個周期二個周期三個周期四個周期其他： 周期500mg/m 2600mg/m 2800mg/m 2其他（請?zhí)顚?/p>

3、：_mg/m 2）無順鉑（50 mg/m 275 mg/m 2100 mg/m 2其他 _mg/m 2 ）卡鉑（AUC-5AUC-6其他 AUC-_）其他藥物（請?zhí)顚懀篲 ）血液學(xué)毒性中性粒細(xì)胞白細(xì)胞血紅蛋白血小板相關(guān)數(shù)據(jù)緩解措施非血液學(xué)毒性惡心嘔吐疲勞口炎 / 咽炎脫發(fā)腹瀉皮疹厭食神經(jīng) /感覺腎臟 / 泌尿系統(tǒng)障礙便秘相關(guān)數(shù)據(jù)緩解措施分CRPRSDPD年月日是，療程數(shù)_ ，培德總用量_mg ；Word 資料.第二個周期培德的用量其他藥物用量不良事件及評分本療程后患者情況KPS 體力狀態(tài)評分腫瘤評估療效結(jié)果患者末次用藥時間患者是否足療程使用否，請?zhí)顚懸韵轮兄乖囼灥脑颍ǔ霈F(xiàn)嚴(yán)重不良事件經(jīng)濟(jì)原因

4、疾病進(jìn)展或死亡其他 _ ）。500mg/m 2600mg/m 2800mg/m 2其他（請?zhí)顚懀篲mg/m 2）無順鉑（50 mg/m 275 mg/m 2100 mg/m 2其他 _mg/m 2 ）卡鉑（AUC-5AUC-6其他AUC-_）其他藥物（請?zhí)顚懀篲 ）血液學(xué)毒性中性粒細(xì)胞白細(xì)胞血紅蛋白血小板相關(guān)數(shù)據(jù)緩解措施非血液學(xué)毒性惡心嘔吐疲勞口炎/ 咽炎脫發(fā)腹瀉皮疹厭食神經(jīng) / 感覺腎臟 / 泌尿系統(tǒng)障礙便秘相關(guān)數(shù)據(jù)緩解措施分CRPRSDPD年月日是，周期數(shù)_ ，培德總用量_mg ；Word 資料.第三個周期培德的用量其他藥物用量不良事件及評分本療程后患者情況KPS 體力狀態(tài)評分腫瘤評估療效

5、結(jié)果患者末次用藥時間否，請?zhí)顚懸韵轮兄乖囼灥脑颍ǔ霈F(xiàn)嚴(yán)重不良事件經(jīng)濟(jì)原因疾病進(jìn)展或死亡其他 _ ）。500mg/m 2600mg/m 2800mg/m 2其他（請?zhí)顚懀篲mg/m 2）無順鉑（50 mg/m 275 mg/m 2100 mg/m 2其他 _mg/m 2 ）卡鉑（AUC-5AUC-6其他 AUC-_）其他藥物（請?zhí)顚懀篲 ）血液學(xué)毒性中性粒細(xì)胞白細(xì)胞血紅蛋白血小板相關(guān)數(shù)據(jù)緩解措施非血液學(xué)毒性惡心嘔吐疲勞口炎 / 咽炎脫發(fā)腹瀉皮疹厭食神經(jīng) /感覺腎臟 / 泌尿系統(tǒng)障礙便秘相關(guān)數(shù)據(jù)緩解措施分CRPRSDPD年月日Word 資料.患者是否足療程使用第四個周期培德的用量其他藥物用量不良

6、事件及評分本療程后患者情況KPS 體力狀態(tài)評分腫瘤評估療效結(jié)果是，周期數(shù)_ ，培德總用量_mg ；否，請?zhí)顚懸韵轮兄乖囼灥脑颍ǔ霈F(xiàn)嚴(yán)重不良事件經(jīng)濟(jì)原因疾病進(jìn)展或死亡其他 _ ）。500mg/m 2600mg/m 2800mg/m 2其他（請?zhí)顚懀篲mg/m 2）無順鉑（50 mg/m 275 mg/m 2100 mg/m 2其他 _mg/m 2 ）卡鉑（AUC-5AUC-6其他 AUC-_）其他藥物（請?zhí)顚懀篲 ）血液學(xué)毒性中性粒細(xì)胞白細(xì)胞血紅蛋白血小板相關(guān)數(shù)據(jù)緩解措施非血液學(xué)毒性惡心嘔吐疲勞口炎 / 咽炎脫發(fā)腹瀉皮疹厭食神經(jīng) /感覺腎臟 / 泌尿系統(tǒng)障礙便秘相關(guān)數(shù)據(jù)緩解措施分CRPRSDP

7、DWord 資料.患者末次用藥時間年月日患者是否足療程使用是，周期數(shù)_ ，培德總用量_mg ；否，請?zhí)顚懸韵轮兄乖囼灥脑颍ǔ霈F(xiàn)嚴(yán)重不良事件經(jīng)濟(jì)原因疾病進(jìn)展或死亡其他 _ ）。NCI 常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)(1)分 數(shù)毒 性01234WBC 4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.9 1.0PLT正常范圍內(nèi)75.0- 正常50.0-74.925.0-49.9 25.0HB正常范圍內(nèi)10.0- 正常8.0-9.96.5-7.9 6.5粒細(xì)胞 2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9 0.5出血無輕度、無需輸血明顯，每次需輸血小板1-2 明顯，每次需輸血小板大量，每次需輸血小板4(臨床 )

8、單位3-4 單位單位感染無輕度中度嚴(yán)重危及生命惡心無能吃，食欲正常食欲明顯下降但能進(jìn)食不能明顯進(jìn)食-嘔吐無1 次/24 小時2-5 次 /24小時6-10 次 /24 小時 10 次 /24 小時需胃腸支持治療Word 資料.腹瀉無口腔粘膜炎無膽紅素正常轉(zhuǎn)氨酶正常(AST/ALT)AKP 或 5- 核苷酸酶正常肝 功 能( 臨與療前比無變化床 )肌酐正常蛋白尿無變化血尿陰性脫發(fā)無肺無大便次數(shù)增加 2-3次 /大便每天增加 4-6 次 / 天或大便每天增加 7-9 次 / 天大便每天增加10 次/天天夜間大便或中度腹痛或大便失禁或嚴(yán)重腹痛或明顯血性腹瀉或需胃腸外支持治療無痛性潰瘍，紅斑或有疼痛性

9、紅斑水腫或潰瘍，疼痛性紅斑水腫或潰需胃腸外或胃腸支持治療輕度疼痛但能進(jìn)食瘍，不能進(jìn)食-1.5 N1.5-3.0 N3.0 N 2.5 N2.6-5.0 N5.1-20.0 N 20.0 N 2.5 N2.6-5.0 N5.1-20.0 N 20.0 N-肝性昏迷前狀態(tài)肝性昏迷 1.5 N1.5-3.0 N 3.1-6.0 N6.0 N+ +腎病綜合癥或 0.3g% 或 3g/L或 0.3-1.0g% 或 3-10g/L或 1.0g% 或 10g/L鏡下血尿肉眼血尿無血塊肉眼血尿血塊需輸血輕度顯著或完全脫發(fā)-無癥狀，但有肺功能異用力活動后呼吸困難一般活動后呼吸困難休息時呼吸困難常Word 資料.

10、輕度疼痛：不影響功能中度疼痛：疼痛或用止痛嚴(yán)重疼痛：疼痛或用止病殘?zhí)弁凑Ｋ?，影響功能，不影響日痛藥，?yán)重影響日常活?；顒觿佣?性0心律失常無心功能無心肌缺血 / 心肌梗無塞高血壓無或無變化心包炎無NCI 常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)(2)分 數(shù)1234無癥狀，一過性不需治療經(jīng)常發(fā)生或持久的，但不需治療需監(jiān)護(hù)，或低血壓，或需治療室性心動過速或顫動無癥狀，靜息時LVEF 比化無癥狀，靜息時LVEF 比輕度慢性心功能衰竭治嚴(yán)重或難治性慢性心功療前降低 20%化療前降低20%療有效能衰竭非特異性 T 波變平無癥狀， ST 及 T 波改變提心絞痛，但無心梗證據(jù)急性心肌梗塞示缺血無癥狀，舒張壓一過性升經(jīng)常出現(xiàn)或持續(xù)

11、出現(xiàn)或有高 20mmHg 既往正常血壓癥狀，舒張壓升高升至 150/100mmHg ，不需20mmHg 或既往正常，血壓需治療高血壓危象治療 150/100mmHg ，不需治療無癥狀性積液不需治療心包炎（肋骨、胸痛 ECG有癥狀的積液需抽水心包填塞需急抽液改變）Word 資料.低血壓無或無變化神經(jīng) -感覺無或無變化神經(jīng) -運動無或無變化神經(jīng) -皮質(zhì)無神經(jīng) -小腦無神經(jīng) -情緒神經(jīng)性頭痛無神經(jīng) -便秘?zé)o或無變化血壓降低不需治療（包括需擴(kuò)容治療或其它治療，一過性體位性低血壓）但不需住院輕度感覺異常，深腱反射輕度或中度客觀感覺消失消失或中度感覺異常主觀感覺異常但常規(guī)檢查輕度無力，無明顯功能障無異礙輕

12、度嗜睡或燥動中度嗜睡或燥動輕度共濟(jì)運動失調(diào)或輪替意向性震顫，辯距障礙，運動障礙口齒不清，眼球震顫輕度焦慮或抑郁中度焦慮或抑郁中度或嚴(yán)重但一過性輕度輕度中度需治療或住院但 48 時內(nèi)好轉(zhuǎn)嚴(yán)重的客觀感覺消失或感覺異常，影響功能檢查肌無力伴功能障礙嚴(yán)重嗜睡，燥動定位障礙，幻覺共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重焦慮或抑郁嚴(yán)重且持續(xù)嚴(yán)重小停藥后需治療或住院48 小時-麻痹昏迷，發(fā)作性精神失常小腦壞死自殺意向-腸絞痛 96 小時神經(jīng) - 聽力無或無變化無癥狀聽力測定時有喪失耳鳴聽力下降需助聽器耳聾，不可糾正Word 資料.毒 性0神經(jīng) - 視力無或無變化皮膚無或無變化過敏 ( 包括藥物無熱 )非感染性發(fā)熱無*無局部體重增加 /

13、 減輕 5.0%高血糖正常低血糖正常NCI 常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)(3)分?jǐn)?shù)1234-有癥狀，視力不全喪失失明散在斑疹、丘疹、紅散在斑疹、丘疹紅斑，伴搔有癥狀的全身性斑疹、剝脫性皮炎或潰瘍性皮炎斑，但無癥狀癢或其它相關(guān)癥狀丘疹或皰疹一過性皮疹，藥物性發(fā)熱蕁麻疹，藥物性發(fā)熱38, 輕血清病支氣管痙攣需治過敏反應(yīng)38度支氣管痙攣療（靜脈）37.1-38.038.1-40.0 40.0 40.0 超過 24小時或不超過 24 小時發(fā)熱伴低血壓疼痛疼痛、腫脹、靜脈炎潰瘍需整形術(shù)5.0-9.9%10.0-19.9% 20.0%-* ULN -8.9mmol/L 8.9-13.9 mmol/L 13.9-27.

14、8 mmol/L 27.8 mmol/L或酮癥酸中毒 LLN *- 3.0 mmol/L2.2 - 3.0 mmol/L1.7 - 2.2 mmol/L 1.7 mmol/LWord 資料.淀粉酶正常高鈣血癥正常低鈣血癥正常高鉀血癥正常低鉀血癥正常高鈉血癥正常低鈉血癥正常低磷血癥正常疲勞無指、趾甲變化無 1.5 N1.5-2.0 N2.1-5.0 N 5.1 N ULN - 2.9 mmol/L 2.9-3.1 mmol/L 3.1-3.4 mmol/L 3.4 mmol/L LLN-2.0mmol/L1.75- 2.0 mmol/L1.5 - 1.75 mmol/L 1.5 mmol/L ULN-5.5mmol/L 5.5 - 6.0 mmol/L 6.0 - 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L LLN-3.0mmol/L-2.5 - 3.0 mmol/L 2.5 mmol/L ULN-150mmol/L 150 155 mmol/L 155 160 mmol/L 160mmol/L LLN-130mm