B上消化道出血護(hù)理查房

1、 護(hù)理教學(xué)查房之護(hù)理教學(xué)查房之 上消化道出血上消化道出血 主主 講講 人：董笑人：董笑 指導(dǎo)老師：熊付靜指導(dǎo)老師：熊付靜 時(shí)時(shí) 間間:2014-12-22:2014-12-22 地地 點(diǎn)：示教室點(diǎn)：示教室 內(nèi)容內(nèi)容 一.定義 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化 道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病 變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病 變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù) 小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量 的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或） 黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周 圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，急性大量出 血死亡率為10%，在老年人、伴有嚴(yán)重疾 患的病人死亡率可達(dá)25%3

2、0%。 二.病因與發(fā)病機(jī)制 上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜 損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如 下： 1、上胃腸道疾病 2、門靜脈高壓 3、上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 4、全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、 應(yīng)激性潰瘍敗血癥。 三.臨床表現(xiàn) 1、嘔血和（或）黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì) 血癥 4、貧血和血象變化 5、發(fā)熱 四.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1.化驗(yàn)檢查 急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、 出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)肝功能及血肌 酐、尿素氮等。 2.

3、特殊檢查方法 （1）內(nèi)鏡檢查 （2）選擇性動(dòng)脈造影 （3）x線鋇劑造影 （4）放射性核素掃描 五.治療要點(diǎn) 1、一般治療 大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引 起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、 巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜 脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。 2、補(bǔ)充血容量 當(dāng)血紅蛋白低于70g/l、收縮壓低于90mmhg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。 肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。開始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液 不宜過多過快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。如果血

4、源困難 可給右旋糖酐或其他血漿代用品。 3、止血措施 藥物治療 三腔氣囊管壓迫止血 內(nèi)鏡直視下止血 血管介入技術(shù) 手術(shù)治療 八.案例分析 （一）案例摘要：患者榮某，4b17床，男，69歲，因“嘔血、 黑便一天”與2014-12-07入院。患者既往有高血壓病、房顫病 史，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片治療，五天前著涼后腹瀉，自服 浸酒楊梅三粒后腹瀉好轉(zhuǎn)，昨日感反酸、惡心，嘔吐鮮血50ml， 未重視，今晨再次嘔吐鮮血200ml，解黑色成形便一次，量較 多，伴出冷汗、心悸，頭暈、乏力，遂來我院，查血常規(guī) hb140g/l，ecg提示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，糞常 規(guī)隱血陽性，電解質(zhì)、凝血功能大致正常，

5、腎功能肌酐 131.0um/l，急診予止血、擴(kuò)容治療后收住我科，患者自發(fā)病 以來，精神穩(wěn)定，食欲欠佳，睡眠可。 既往史：既往有高血壓病、房顫、青光眼病史， 否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病接觸史。預(yù)防 接種史不詳。否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史。否認(rèn)青霉 素等藥物及食物過敏史。 個(gè)人史：生于無錫，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史， 否認(rèn)吸煙史、飲酒史?；橛罚阂鸦橐延优?及配偶體健。 查體：t37 p80次/分 r16次/分 bp106/66mmhg。神志清，精神萎，貧血貌，全身 皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)， 腹平，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，肝、腎區(qū)無叩 擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。 實(shí)驗(yàn)

6、室及器械檢查：血常規(guī)hb140g/l；心電圖：竇性心律，完全性右 束支傳導(dǎo)阻滯；糞常規(guī)隱血陽性；電解質(zhì)、凝血功能大致正常；腎功 能：肌酐131.0umol/l。 入院診斷：1、nsaid相關(guān)性胃病伴出血 2、失血性貧血 3、高血壓病 4、 房顫 5、腎功能不全 6、青光眼 入院后的治療：給予一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，奧美拉唑抑酸， 酚磺乙胺、氨甲苯酸止血，生長(zhǎng)抑素收縮血管，擴(kuò)容能量支持治療， 請(qǐng)麻醉科會(huì)診行深靜脈穿刺，備血，必要時(shí)床邊胃鏡檢查明確出血原 因。 （二）持續(xù)護(hù)理評(píng)估資料 2014-12-07 患者神志清，精神萎，貧血貌，今晨嘔吐鮮血200ml，解黑色成形 便一次，量較多，伴出冷汗、

7、心悸，頭暈、乏力，查血常規(guī)hb140g/l， 糞常規(guī)隱血陽性，電解質(zhì)、凝血功能大致正常，腎功能肌酐 131.0um/l，急診予止血、擴(kuò)容治療，睡眠可。 2014-12-08 患者全身皮膚黏膜蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，昨夜間及今晨仍有解黑便， 稍成形，無頭暈心慌等不適，密切關(guān)注病情變化，觀察大便性狀，注 意尿量。 2014-12-09 患者未再解黑便，無惡心、嘔吐，心電監(jiān)護(hù)提示生命體征平穩(wěn)， 查體：輕度貧血貌。輔助檢查：hb102g/l白細(xì)胞：4.53109/l、嗜 中性粒細(xì)胞比例71.20%、 紅細(xì)胞3.311012/l、血紅蛋白：102g/l、 血小板：112109/l；凝血功能：血漿纖維蛋白原測(cè)定

8、：0.80g/l、 血漿 d-二聚體測(cè)定：1.74mg/l；腎功能：尿素氮10.20mmol/l，2微球蛋 白：2.98mg/l；肝炎指標(biāo)：乙型肝炎表面抗體73.39miu/ml;尿常規(guī)、 電解質(zhì)、消化道腫瘤標(biāo)志物均正常，考慮無活動(dòng)性出血。 2014-12-10 患者無活動(dòng)性出血征象，今日空腹行電子胃鏡檢查，現(xiàn)患者無活動(dòng) 性出血。 2014-12-11 患者今晨04:20分解新鮮血便約300g，無胸悶心悸、出冷汗，血壓 80/50，予搶救治療，告病危，禁食，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)， 急查血常規(guī)hb81g/l，予補(bǔ)液、止血、輸血治療。 2014-12-12 患者夜間未解黑便，生命體征平穩(wěn)，查

9、體無特殊，囑少量飲水，患 者凝血功能異常，遵醫(yī)囑繼予血漿補(bǔ)充凝血因子。 2014-12-132014-12-19 患者生命體征平穩(wěn)。 護(hù)理計(jì)劃 2014-12-07 護(hù)理診斷一：生命危險(xiǎn) 與嘔血和解黑便有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：密切關(guān)注病人生命體征及有無活動(dòng)性出血征象，患者出現(xiàn) 生命危險(xiǎn)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到治療。 護(hù)理措施：1、正確擺放體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥 位并將下肢略微抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒 息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液或嘔吐物吸 出，保持呼吸道通暢，給與吸氧。 2、治療護(hù)理：立即建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地 實(shí)施輸血、輸液、各種止

10、血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果 及不良反應(yīng)。 3、飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐則應(yīng)禁食。少量出 血無嘔吐則可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后可改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消 化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。 4、心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或者悲觀、沮喪等心理反應(yīng)， 解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰、陪伴病人。 5、監(jiān)測(cè)病情：監(jiān)測(cè)生命體征，精神意識(shí)狀態(tài)，觀察皮膚和甲床色澤、 皮膚溫度，觀察嘔吐物糞便，準(zhǔn)確記錄出入量，定期復(fù)查血象，監(jiān)測(cè)血 清電解質(zhì)和血?dú)夥治鲎兓u(píng)估出血量及有無活動(dòng)性出血。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-12-11及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)活動(dòng)性大出血并配合醫(yī)生積極 治療

11、，病人得到救治。 2014-12-19患者生命體征平穩(wěn)。 護(hù)理診斷二：舒適度改變 與絕對(duì)臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：兩天內(nèi)病人的舒適度有所改善，能接受絕對(duì)臥床的住院生活。 護(hù)理措施：1、保持床單元整潔，協(xié)助患者洗漱、擦身，保持患者皮膚、 衣服清潔，定時(shí)翻身。 2、分散患者注意力，囑家屬多陪伴。 3、向患者及其家屬解釋絕對(duì)臥床的必要性，讓患者主觀接 受這變化。 4、及時(shí)滿足患者生活所需。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-12-9患者舒適度有所改善并能配合絕對(duì)臥床休息。 護(hù)理診斷三：恐懼 與有生命危險(xiǎn)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：兩天內(nèi)病人恐懼情緒得到緩解 護(hù)理措施：1、了解病人的恐懼原因，向病人解釋發(fā)生病情變化的原 因及嚴(yán)重程度

12、，做好病人的心理護(hù)理，取得病人的信任，堅(jiān)定治療信 心。 2、給患者提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，使其能夠安心休息， 緩解恐懼。 3、囑家屬在旁陪伴，關(guān)心病人。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-12-09 患者恐懼情緒得到緩解。 護(hù)理診斷四：自理能力下降 與絕對(duì)臥床有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿足。 護(hù)理措施：1、評(píng)估患者自理能力。 2、從生活上關(guān)心體貼病人，將病人常用物品等放到伸手 可及處，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往，了解生活所需，盡量滿 足病人的要求。 3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人所需并協(xié)助病人日常生活， 如洗漱、大小便等。 4、口腔護(hù)理一日兩次 護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-12-08患者能夠滿足生活

13、所需。 護(hù)理診斷五：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與絕對(duì)臥床，黑便有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，不發(fā)生褥瘡及破損 護(hù)理措施： 1、保持床單元干凈無潮濕，保持干燥。 2、皮膚受壓處予按摩，每?jī)尚r(shí)協(xié)助翻身，床欄保護(hù)。 3、解便后予軟紙擦拭，溫水清洗，保持干燥。 4、定期更換床單元，修剪指甲防止抓傷。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-12-19住院期間患者皮膚完整，未發(fā)生褥瘡及破損。 護(hù)理診斷六：潛在藥物不良反應(yīng) 與使用生長(zhǎng)抑素有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者使用生長(zhǎng)抑素期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 護(hù)理措施：1、告知患者及家屬使用該藥的目的性和必要性。 2、注意觀察患者有無低血糖，惡心等不適。 3、按時(shí)巡查病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患

14、者不適。 護(hù)理評(píng)價(jià)：14-12-12患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng) 護(hù)理診斷七：知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消化道出血疾病及其防治的 知識(shí)。 護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬在兩天內(nèi)了解上消化道出血的相關(guān)知識(shí)。 護(hù)理措施：1、向患者及其家屬講解上消化道出血原因及防治相關(guān)知 識(shí)。 2、告知患者及家屬日常生活注意觀察惡心、嘔吐情況，大 便顏色、性狀、量及小便量等，同時(shí)避免能引起上消化道出血的誘因。 3、告知患者及家屬發(fā)生出血時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-12-09患者及家屬能復(fù)述有關(guān)引起上消化道出血疾病 及其防治的知識(shí)。 護(hù)理診斷八：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：住院期間能夠滿足患者營(yíng)養(yǎng)素

15、的供給。 護(hù)理措施:1、患者禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充高熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如氨 基酸，白蛋白等。 2、監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-12-19患者住院期間營(yíng)養(yǎng)素及能量得到足量供給。 護(hù)理診斷九：有受傷的危險(xiǎn) 與患者失血性貧血有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者得到安全防護(hù)，沒有發(fā)生受傷意外。 護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者得到安全防護(hù)，沒有發(fā)生受傷意外。 護(hù)理措施：1、囑病人臥床期間拉好床欄，專人陪護(hù)。 2、半小時(shí)巡視一次，監(jiān)視病情變化。 3、床邊勿放置危險(xiǎn)物品。 護(hù)理評(píng)價(jià):2014-12-19患者住院期間得到有效保護(hù)，沒有發(fā)生意外 受傷。 護(hù)理診斷十:有感染的危險(xiǎn) 與右股有深靜脈穿

16、刺有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染 護(hù)理措施：1、加強(qiáng)輸液巡視，觀察穿刺部位皮膚情況。 2、定時(shí)更換留置針敷貼，保持皮膚干燥，清潔。 3、更換敷貼時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-12-19患者未發(fā)生感染。 2014-12-11 護(hù)理診斷十一：有發(fā)生輸血反應(yīng)的危險(xiǎn) 與輸血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者輸血期間不發(fā)生由于護(hù)理不當(dāng)造成的輸血反應(yīng)，若發(fā) 生輸血反應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。 護(hù)理措施：1、做好輸血前后的查對(duì)工作。 2、告知病人如何進(jìn)行自我識(shí)別輸血反應(yīng)，及時(shí)通知護(hù)士 或醫(yī)生。 3、輸血時(shí)宜緩慢輸注，密切觀察患者生命體征，詢問病 人是否有不適感。 4、加強(qiáng)輸液過程中的巡視，一旦發(fā)生輸血反應(yīng)

17、立即停止 輸血并告知醫(yī)生進(jìn)行治療。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-12-12 輸血期間未發(fā)生輸血反應(yīng) 2014-12-12 護(hù)理診斷十二：有出血的危險(xiǎn) 與凝血功能異常有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生由于護(hù)理不當(dāng)造成的出血問題。 護(hù)理措施：1、囑病人安靜休息，床頭不放危險(xiǎn)物品，加強(qiáng)巡視協(xié) 助病人日常生活，避免碰撞、劃傷等出血。 2、護(hù)理操作輕柔，如口護(hù)，邊操作邊觀察有無出血情 況，發(fā)生出血及時(shí)止血。 3、進(jìn)行拔針操作時(shí)出血點(diǎn)按壓時(shí)間要稍久一點(diǎn)，直至 其不出血方可停止按壓。 4、定期復(fù)查血象。 護(hù)理評(píng)價(jià):2014-12-19患者未發(fā)生出血。 （四）健康教育 1、疾病預(yù)防指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消 化的食物，避免過饑或過飽，避免粗糙、刺激性食物，或過冷過熱、 產(chǎn)氣過多的食物、飲料；生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情 緒，保證身心休息，避免長(zhǎng)期精神緊張，過渡勞累；在醫(yī)生指導(dǎo)下 用藥，避免用藥不