乳腺癌的治療.ppt

1、 乳腺癌的輔助化療與乳腺癌的輔助化療與 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 郭書坤 德州市第二人民醫(yī)院乳腺科 陳曉旭（1965.10.292007.5.13）紅顏薄命。 company logo 阿桑阿桑 19751975年年2 2月月20092009年年4 4月月 company logo 乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤 company logo 乳腺癌的預(yù)防乳腺癌的預(yù)防 1 2 3 減少致癌因素 加強(qiáng)高危人群的預(yù)防 重視腫瘤篩查 company logo 乳腺癌的治療乳腺癌的治療 breast cancer treatmentbreast cancer treatment 手術(shù)治療

2、 surgical treatment 化療chemotherapy 放療radiation 內(nèi)分泌治療endocrine 靶向治療target treatment 其他治療others company logo guideline development comparisonguideline development comparison nccn guidelineasco guideline st gallen consensus methodologyevidence-based consensus evidence- based (consensus) (evidence- base

3、d) consensus coveragecomprehensivefocusedearly disease coi disclosure yesyesno frequency of updates yearlyas neededevery 2 years advocate representative yesusuallyno company logo company logo 乳腺癌的外科治療乳腺癌的外科治療 surgical treatment 擴(kuò)大根治術(shù) extensive mastectomy 乳癌根治術(shù) radical mastectomy 保乳手術(shù) breast conserva

4、tion 前哨淋巴結(jié)活檢 sentinel lymph node biopsy 改良根治術(shù) modified mastectomy company logo 乳腺癌輔助治療的進(jìn)展乳腺癌輔助治療的進(jìn)展 surgery cmf1 anthracyclines ac2, caf3,fec4 dose5,6 cef1207, 15 fec1008 ec9 meta-analysis12 taxanes10,11,13 di14 sequence biologics 1 bonadonna 1976 2 b-15, b-23 1990, 2000 3 secsg 1994 4 coombes 1996

5、5 bonadonna 1995 6 wood 1994 7 ma-05 1998 8 fasg 2001 9 belgium 2001 10 calgb 2000 11 b-28 2000 12 ebctcg 1998, 2000 13 tac vs fac 14 calgb 9741 15 ma.05 10 years! company logo 哪些病人需要化療？哪些病人需要化療？ company logo 危險(xiǎn)分類危險(xiǎn)分類 u低度危險(xiǎn) u 淋巴結(jié)陰性并且包含以下所有特征淋巴結(jié)陰性并且包含以下所有特征 pt2cm，并且，并且 （組織學(xué)和（組織學(xué)和/或核分級）或核分級）i級，并且級，并且

6、無腫瘤周圍廣泛脈管浸潤，并且無腫瘤周圍廣泛脈管浸潤，并且 er和和/或或pr表達(dá)，并且表達(dá)，并且 her2/neu基因既不過表達(dá)也不擴(kuò)增，并且基因既不過表達(dá)也不擴(kuò)增，并且 年齡年齡35歲歲 company logo 危險(xiǎn)分類危險(xiǎn)分類 n中度危險(xiǎn) u淋巴結(jié)陰性并且包含最少以下一項(xiàng)特征淋巴結(jié)陰性并且包含最少以下一項(xiàng)特征 pt2cm，或，或 （組織學(xué)和（組織學(xué)和/或核分級）或核分級）2-3級，或級，或 腫瘤周圍廣泛脈管浸潤，或腫瘤周圍廣泛脈管浸潤，或 er和和pr表達(dá)缺失，或表達(dá)缺失，或 her2/neu基因過表達(dá)或擴(kuò)增，或基因過表達(dá)或擴(kuò)增，或 年齡年齡35歲歲 u淋巴結(jié)淋巴結(jié)1-3個(gè)陽性，并且個(gè)陽

7、性，并且er和和/或或pr表達(dá)，并且表達(dá)，并且 her2/neu基因既不過表達(dá)也不擴(kuò)增基因既不過表達(dá)也不擴(kuò)增 company logo 危險(xiǎn)分類危險(xiǎn)分類 n高度危險(xiǎn) u淋巴結(jié)淋巴結(jié)1-3個(gè)陽性，并且個(gè)陽性，并且 er和和pr表達(dá)缺失，或表達(dá)缺失，或 her2/neu基因過表達(dá)或擴(kuò)增基因過表達(dá)或擴(kuò)增 u淋巴結(jié)淋巴結(jié)4個(gè)以上陽性個(gè)以上陽性 company logo st. gallen 2007 risk categoryst. gallen 2007 risk category low intermediate high t2 & g1 & er a/o pr+ & t2 or g23 or e

8、r&pr- or node+(13) & er & pr- & her2+ node + 4 her2+ or age1.0cm 化療（管狀癌和粘液癌3 cm） her-2(-) 腫瘤 0.6-1.0cm 不良預(yù)后、腫瘤1.0cm考慮 化療 21基因檢測決定是否化療 若激素受體陰性 腫瘤1.0cm 化療 腫瘤 0.6-1.0cm 或腫瘤0.5cm伴淋巴結(jié)微浸潤 考慮化療 company logo 16 種腫瘤相關(guān)基因和種腫瘤相關(guān)基因和5 種參照基因種參照基因 rt-pcr檢測效果最佳、預(yù)測能力最強(qiáng) 增殖增殖雌激素雌激素 侵襲性侵襲性 參照基因參照基因 company logo 復(fù)發(fā)評分復(fù)發(fā)評分

9、 (rs) 計(jì)算法計(jì)算法 范圍: 0-100 分類分類復(fù)發(fā)評分（復(fù)發(fā)評分（rsrs） 低危低危 1818 中危中危 18 18 且且 3131 高危高危 3131 company logo 化療的最大獲益見于高危復(fù)發(fā)評分組化療的最大獲益見于高危復(fù)發(fā)評分組 company logo 乳腺癌輔助化療方案乳腺癌輔助化療方案 非赫賽汀聯(lián)合方案非赫賽汀聯(lián)合方案 fac/caf fec/cef ac ec tac a cmf e cmf ac4+p4 a tc fec t tc 赫賽汀聯(lián)合方案赫賽汀聯(lián)合方案 ac th dh fec tch 化療化療h ac dh company logo 注意事項(xiàng)注意事

10、項(xiàng) 不建議減少化療周期數(shù) 調(diào)整劑量時(shí)一般不得低于推薦劑量的85% 化療結(jié)束后再行內(nèi)分泌治療 來自tam而非ais的經(jīng)驗(yàn) 在我國臨床實(shí)踐中，用同等劑量吡喃阿霉素(thp) 代替普通阿霉素也是可行的 company logo 內(nèi)分泌反應(yīng)性分類內(nèi)分泌反應(yīng)性分類 n高內(nèi)分泌反應(yīng) 大部分腫瘤細(xì)胞有高水平的激素受體表達(dá)大部分腫瘤細(xì)胞有高水平的激素受體表達(dá) n不完全內(nèi)分泌反應(yīng) 有激素受體表達(dá)但表達(dá)水平較低，或有激素受體表達(dá)但表達(dá)水平較低，或erer或或prpr陰陰 性性 n內(nèi)分泌無反應(yīng) 無可檢測到的激素受體水平表達(dá)無可檢測到的激素受體水平表達(dá) company logo 部分抗雌激素藥物-選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)

11、劑 他莫昔芬他莫昔芬 托瑞米芬托瑞米芬 芳香化酶抑制劑 非甾體類：非甾體類：阿那曲唑阿那曲唑 ，來曲唑來曲唑 甾體類：依西美坦甾體類：依西美坦 雌激素受體抑制劑 氟維司群氟維司群 lhrh類似物 戈舍瑞林戈舍瑞林 孕激素 甲地孕酮甲地孕酮 哈里森腫瘤學(xué)手冊. 人民軍醫(yī)出版社2010年9月第一版. company logo 內(nèi)分泌治療的發(fā)展內(nèi)分泌治療的發(fā)展 uatac試驗(yàn)（9366例） tam5年 vs 阿那曲唑5年 vs tam聯(lián)合阿那曲唑5年 u國際乳腺癌協(xié)作組（big）1-98試驗(yàn)（8028例） tam5年 vs 來曲唑5年 vs tam2年 來曲唑3年 vs 來曲唑2年 tam3年 co

12、mpany logo 內(nèi)分泌治療的發(fā)展內(nèi)分泌治療的發(fā)展 uma.17試驗(yàn)（5187例） 安慰劑組 tam5年 來曲唑 u國際依西美坦組（ies）試驗(yàn)（3224例） tam2-3年 tam(2-3年) 依西美坦2-3年 company logo 內(nèi)分泌治療和內(nèi)分泌治療和egfegf utam的療效 cyp2d6cyp2d6改變改變活性代謝產(chǎn)物改變活性代謝產(chǎn)物改變療效改變療效改變 有些選擇性有些選擇性5 5羥色氨再攝取抑制劑抗抑郁藥物（羥色氨再攝取抑制劑抗抑郁藥物（ssrissri） 可以影響可以影響tamtam的代謝的代謝 u不同ai間的比較 副作用顯著不同副作用顯著不同 正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)：正

13、在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)：ma-27, facema-27, face company logo 絕經(jīng)前患者的內(nèi)分泌治療 專家組認(rèn)可：tam+卵巢功能抑制/單純tam 計(jì)劃妊娠者可考慮單純卵巢功能抑制 專家組強(qiáng)烈贊同gnrha用于卵巢功能抑制 絕大多數(shù)專家反對放療去勢 部分專家認(rèn)可根據(jù)疾病的類型和患者意愿選擇 去勢手段 小部分患者應(yīng)用gnrha難以完全抑制卵巢功能 company logo 絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療 p部分患者可選用單純5-yr tam uai使用的策略 2-3yr tamai, 起始 ai 很少部分專家：計(jì)劃使用5yr tamai 專家組支持5yr tam的淋巴結(jié)陽性患者再接 受ai治

14、療 高危或her2陽性患者起始 ai 多數(shù)專家：接受ssri治療的患者起始 ai company logo 絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療 (ii) 專家組明確傾向化療和內(nèi)分泌治療的序貫應(yīng)用 內(nèi)分泌治療的合理時(shí)間為5-10年 大部分專家：監(jiān)測年輕、絕經(jīng)后、ai治療患者 的卵巢功能抑制情況 ai治療前檢測骨礦物質(zhì)密度 應(yīng)用vit d、加強(qiáng)鍛煉以減少骨缺失, 降低治療 相關(guān)并發(fā)癥 company logo 個(gè)人體會個(gè)人體會 術(shù)式的演進(jìn)，源于觀念的改變與更新 綜合治療最為重要 規(guī)范化治療是成敗的關(guān)鍵 預(yù)計(jì)將出現(xiàn)幾種手術(shù)并存，治愈與生活質(zhì)量兼顧 的個(gè)體化治療模式 乳腺外科在綜合治療中不斷尋找自己的位置和作 用，與時(shí)俱進(jìn) company logo 小小 結(jié)結(jié) 外科醫(yī)生是乳腺癌治療的排頭兵 外科治療日臻完善，手術(shù)范圍日益縮小 病人受益越來越大 療效逐步改善 個(gè)體化治療正在深入人心 com