6.3心衰的護(hù)理及進(jìn)展

1、company logo 心力衰竭病人的護(hù)理心力衰竭病人的護(hù)理 心內(nèi)一科心內(nèi)一科 張光芳張光芳 acult ventricular failure contents 流行病學(xué)流行病學(xué) 分類分類 概念概念 病因病因 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 搶救配合與護(hù)理搶救配合與護(hù)理 流行病學(xué)流行病學(xué) v全球心衰患者的數(shù)量已高達(dá)全球心衰患者的數(shù)量已高達(dá)2250萬，以每年萬，以每年200 萬的速度遞增萬的速度遞增 v我國我國35-74歲成年人中有歲成年人中有400萬心衰患者萬心衰患者 v急性心衰預(yù)后很差急性心衰預(yù)后很差:住院病死率為住院病死率為3%, 60天病死率天病死率 為為9.6%,

2、 3年和年和5年病死率高達(dá)年病死率高達(dá)30%和和60%（與惡（與惡 性腫瘤相仿）性腫瘤相仿） v急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12,1年病死率年病死率 為為30 acult ventricular failure 心衰分類心衰分類 1.按按發(fā)展速度發(fā)展速度 急性和慢性急性和慢性心衰心衰 左心左心衰竭衰竭 2.按按發(fā)發(fā)病病部位部位 右心右心衰竭衰竭 全心衰竭全心衰竭 3.按按心輸出量心輸出量 低輸出量心衰低輸出量心衰 高輸出量心衰高輸出量心衰 4.按按癥狀輕重癥狀輕重 無癥狀性無癥狀性、充血性心衰充血性心衰 5.按按嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 輕、中、重度心衰輕、中、重度心衰 a

3、cult ventricular failure 概念概念 急性發(fā)作或加重的急性發(fā)作或加重的左心功能異常左心功能異常所致的心肌收縮所致的心肌收縮 力明顯降低或者心室負(fù)荷加重力明顯降低或者心室負(fù)荷加重 造成急性心排血量驟降、肺動造成急性心排血量驟降、肺動 脈壓突然升高、周圍循環(huán)阻力脈壓突然升高、周圍循環(huán)阻力 增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn) 急性肺淤血、肺水腫急性肺淤血、肺水腫并可伴組并可伴組 織器官織器官灌注不足灌注不足和和心源性休克心源性休克 的臨床綜合癥。的臨床綜合癥。 acult ventricular failure 急性左心衰急性左心衰 病病 因因 急性原發(fā)性心肌

4、損害1 急性左心室負(fù)荷過重2 誘 因3 1、急性原發(fā)、急性原發(fā) 性心肌損害性心肌損害 病病 因因 急性廣泛性 心肌梗死 急性彌漫 性心肌炎 病病 因因 多見于惡性高血壓， 瓣膜狹窄 多見于急性二尖瓣或主 動脈瓣返流，瓣膜關(guān)閉 不全 前負(fù)荷過重 后負(fù)荷過重后負(fù)荷過重 2 2、急性左心室負(fù)荷過重、急性左心室負(fù)荷過重 病因病因 惡性心律失常：房顫 室速 室顫 血容量增多：攝鹽、補液過多過快 過度勞累或情緒激動 分娩、暴怒分娩、暴怒 原發(fā)心臟病加重 心肌功能減退 3、 誘因 肺栓塞 肺栓塞 治療不當(dāng)治療不當(dāng) 甲亢甲亢 貧血貧血 全身感染全身感染 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 發(fā)病機理發(fā)病機

5、理 心臟收縮力突然 嚴(yán)重減弱 心排血量急劇減少 或左室瓣膜性急性 反流 左室舒張末壓迅速 升高 肺靜脈回流不暢 引起肺靜脈壓快速 升高 肺毛細(xì)血管壓 隨之升高 肺泡毛細(xì)血管內(nèi)液 體滲入到肺間質(zhì)和 肺泡 形成急性肺水腫 acult ventricular failure 臨床表現(xiàn)：癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀 1 234 呼吸困難： 呼吸淺快、 哮喘呈端 坐呼吸 頻繁咳嗽 咯大量白 色或粉紅 色泡沫痰 煩躁不安 大汗淋漓 神志不清 意識模糊 臉色灰白 皮膚濕冷 口唇發(fā)紺 少尿 臨床表現(xiàn)：心肺查體臨床表現(xiàn)：心肺查體 雙肺布滿濕羅音與哮 鳴音 心率加快、肺動脈瓣區(qū)第 二心音亢進(jìn)；心尖區(qū)第一 心音低鈍，可聞及收

6、縮期 的雜音與舒張期的奔馬律 開始階段 顯著升高 隨著病情進(jìn) 展而下降 sbp60mmhg 提示預(yù)后 不良 休克 臨床表現(xiàn)：血壓的變化 acult ventricular failure 實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查 心衰標(biāo)心衰標(biāo) 志物志物 實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查 胸部胸部x線線 血氣分析血氣分析 心電圖心電圖 超聲心超聲心 動圖動圖 實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查 1.心電圖：竇速心電圖：竇速 原發(fā)病表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)提示促發(fā)因素提示促發(fā)因素 2.超聲心動圖超聲心動圖證實結(jié)構(gòu)性改變證實結(jié)構(gòu)性改變 左房、左室擴張，室壁運動幅度減弱左房、左室擴張，室壁運動幅度減弱 左室射血分?jǐn)?shù)（左室射血分?jǐn)?shù)（l

7、vef）降低）降低 實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查 3.胸部胸部x線檢查：線檢查： 心臟擴大心臟擴大 肺間質(zhì)淤血肺間質(zhì)淤血 肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫 4. 動脈血氣分析：動脈血氣分析： 早期早期低氧血癥低氧血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 paco2下降下降 晚期晚期paco2升高升高 5.心衰標(biāo)志物：心衰標(biāo)志物： b型利鈉肽（型利鈉肽（bnp）及其）及其n末端末端b型利鈉肽原（型利鈉肽原（nt- probnp）-公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo) 1 陰性預(yù)測值：陰性預(yù)測值： bnp100ng/l或或nt-probnp100ng/l或或nt-probnp1500ng/l 3 評估心衰預(yù)

8、后：持續(xù)走高評估心衰預(yù)后：持續(xù)走高-預(yù)后不良預(yù)后不良 實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查 病史病史 護(hù)理評估 評估心衰的病因、誘因評估心衰的病因、誘因 病程發(fā)展經(jīng)過病程發(fā)展經(jīng)過 心理心理- -社會狀況社會狀況 身體評估身體評估 生命體征生命體征: :脈搏脈搏 一般狀態(tài)：發(fā)紺、體位一般狀態(tài)：發(fā)紺、體位 心肺：濕啰音、心臟大小、奔馬律心肺：濕啰音、心臟大小、奔馬律 護(hù)理評估 有關(guān)檢查有關(guān)檢查 x x線檢查線檢查 超聲心動圖超聲心動圖 電解質(zhì)電解質(zhì) 血氣分析血氣分析 bnpbnp 護(hù)理評估 v心排出量減少心排出量減少(decrease in cardiac output)(decrease in card

9、iac output) 與心肌結(jié)構(gòu)改變與心肌結(jié)構(gòu)改變/ /功能降低有關(guān)功能降低有關(guān) v氣體交換受損氣體交換受損（impaired gas exchangeimpaired gas exchange） 與肺循環(huán)淤血致氣體彌散功能下降有關(guān)與肺循環(huán)淤血致氣體彌散功能下降有關(guān) v活動無耐力活動無耐力（activity intoleranceactivity intolerance） 與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān) v潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 （potential complications: digitalis toxicitypotent

10、ial complications: digitalis toxicity） 護(hù)理問題 心排出量減少心排出量減少 目標(biāo)：病人心功能得以維持和改善，心率下降，目標(biāo)：病人心功能得以維持和改善，心率下降， 低氧血癥改善低氧血癥改善 護(hù)理措施護(hù)理措施 （1 1）強心藥物）強心藥物 （2 2）輸液速度）輸液速度 輸液泵輸液泵 （3 3）高流量吸氧）高流量吸氧 （4 4）病情監(jiān)測）病情監(jiān)測 血壓血壓 尿量尿量 護(hù)理措施 氣體交換受損氣體交換受損 目標(biāo)：病人呼吸困難明顯改善，發(fā)紺消失，目標(biāo)：病人呼吸困難明顯改善，發(fā)紺消失， 肺部啰音消失，血氣指標(biāo)維持在正常范圍。肺部啰音消失，血氣指標(biāo)維持在正常范圍。 護(hù)理措

11、施護(hù)理措施 （1 1）休息）休息 體位體位 氧療氧療 （2 2）心理護(hù)理）心理護(hù)理 （3 3）輸液護(hù)理）輸液護(hù)理 （4 4）病情監(jiān)測）病情監(jiān)測 護(hù)理措施 活動無耐力活動無耐力 目標(biāo)：能說出限制最大活動量的指征，目標(biāo)：能說出限制最大活動量的指征， 遵循活動計劃，主訴活動耐力增加遵循活動計劃，主訴活動耐力增加。 護(hù)理措施護(hù)理措施 （1 1）評估活動能力）評估活動能力 （2 2）制定活動計劃）制定活動計劃 級、級、級、級、級、級、級級 （3 3）監(jiān)測活動過程中反應(yīng)）監(jiān)測活動過程中反應(yīng) 護(hù)理措施 i 級（動也不喘）：患有心臟病，但平時一般活動不引起級（動也不喘）：患有心臟病，但平時一般活動不引起 疲乏

12、、心悸、疲乏、心悸、 呼吸困難或心絞痛呼吸困難或心絞痛 級（不動不喘）：體力活動輕度受限，休息時無自覺級（不動不喘）：體力活動輕度受限，休息時無自覺 癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥 狀，休息后很快緩解狀，休息后很快緩解 級（動則氣喘）：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，級（動則氣喘）：體力活動明顯受限，休息時無癥狀， 低于平時一般活動即引起上述的癥狀低于平時一般活動即引起上述的癥狀 級（不動也喘）：體力活動完全受限，休息狀態(tài)下也出級（不動也喘）：體力活動完全受限，休息狀態(tài)下也出 現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重 心功能分級心功能分級 nyha

13、 搶救配合與護(hù)理搶救配合與護(hù)理 建立兩條靜脈通道 一條靜脈通道：一條靜脈通道： 用于靜脈滴注用于靜脈滴注 一條靜脈通道：一條靜脈通道： 用于靜脈推注用于靜脈推注 氧療 高流量(68lmin) 酒精濕化 (30一50灑精） 嚴(yán)密監(jiān)測病情 監(jiān)測血壓、呼吸、血氧 飽和度、心率、心電圖 ，檢查電解質(zhì)、 血氣分析 體位 坐位或半坐位 雙腿下垂 搶 救 快、急、穩(wěn) 使用酒精吸氧可使肺泡內(nèi)泡 沫的表面張力降低而破裂，有 利于改善通氣，spo290% 無創(chuàng)呼吸機插管正壓通氣 搶救配合與護(hù)理搶救配合與護(hù)理 遵醫(yī)囑給藥： 嗎啡嗎啡 2.55mg靜推，抑或皮 下或肌注 密切觀察病人：有無 出現(xiàn)呼吸抑制、心動過緩等

14、鎮(zhèn)靜劑 呋塞米呋塞米2040mg靜推 給藥后需準(zhǔn)確記錄病人的24h 尿量，防止低血容量的發(fā)生 快 速 利 尿 搶救配合與護(hù)理搶救配合與護(hù)理 遵醫(yī)囑給藥： 西地蘭西地蘭0.2mg+5%gs20ml 緩慢靜脈注射， 密切觀察病人的心率及心律變化 強心藥 氨茶堿：氨茶堿：125mg+ns20ml 靜脈推注 密切注意病人的血壓和心率 平 喘 搶救配合與護(hù)理搶救配合與護(hù)理 遵醫(yī)囑給藥： 首選硝普鈉硝普鈉 注意控制滴速，監(jiān)測血壓 藥液宜現(xiàn)用現(xiàn)配用 藥連續(xù)時間不宜超過24小時 避光輸液，防止外滲 血 管 擴張劑 端坐位，腿下垂， 吸氧打嗎啡，快強 心，速利尿，茶堿 擴管藥 地塞米松地塞米松 5-10mg/次

15、 氫化可的松氫化可的松 100-200mg/次 早期足量使用，可重復(fù)使用 糖皮 質(zhì)激素 搶救配合與護(hù)理搶救配合與護(hù)理 輪扎四肢降低前負(fù)荷 肩關(guān)節(jié)以 下13cm， 腹股溝 以下大 約20cm 部位用物 軟橡皮管 或可自動 充氣或 放氣的血 壓計袖帶 或?qū)挼牟?條 壓力 低于sbp 約束肢體 遠(yuǎn)端 可摸到 脈搏 方法 每次只約束 三個肢體， 每510min 將一條束帶 解下，扎于另 一條肢體上， 依次輪番 進(jìn)行 搶救配合與護(hù)理搶救配合與護(hù)理 搶救配合與護(hù)理搶救配合與護(hù)理 v 患者表現(xiàn)：患者表現(xiàn)： 高度緊張、恐懼、絕望高度緊張、恐懼、絕望 v 在搶救過程中，應(yīng)做到：在搶救過程中，應(yīng)做到： 1 1、操

16、作嫻熟、態(tài)度和藹、操作嫻熟、態(tài)度和藹 2 2、耐心解釋、耐心解釋 3 3、安撫、鼓勵病人，使其積極、安撫、鼓勵病人，使其積極 配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 4 4、做好皮膚、口腔護(hù)理、做好皮膚、口腔護(hù)理 心理、基礎(chǔ)護(hù)理心理、基礎(chǔ)護(hù)理： 健康指導(dǎo) 飲食與活動：低鹽飲食與活動：低鹽 清淡清淡 根據(jù)心功能進(jìn)行活動根據(jù)心功能進(jìn)行活動 預(yù)防病情加重：積極控制危險因素預(yù)防病情加重：積極控制危險因素 避免誘因避免誘因 提高對治療的依從性提高對治療的依從性 小結(jié) 有誘因 起病急 病情重端坐呼吸 哮喘 咳粉紅色 泡沫痰 體位、供氧體位、供氧 雙靜脈通道雙靜脈通道 遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑給藥

17、 監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征 24h24h尿量、心理護(hù)理尿量、心理護(hù)理 概念概念 亦稱為充血性心力衰竭，發(fā)病率、死亡亦稱為充血性心力衰竭，發(fā)病率、死亡 率高。發(fā)病率隨年齡增長而升高。男性多率高。發(fā)病率隨年齡增長而升高。男性多 于女性。于女性。分左心衰竭和右分左心衰竭和右 心衰竭心衰竭 acult ventricular failure 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 左心衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰竭的臨床表現(xiàn) 以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主要表現(xiàn) 一、癥狀 v程度不同的呼吸困難 v咳嗽、咳痰和咯血 v疲倦、乏力、頭暈、心慌 v尿少及腎功能損害癥狀 二、體征 v肺部濕啰音 v心臟體征 右心衰竭的臨床表現(xiàn)右心衰

18、竭的臨床表現(xiàn) v消化道癥狀 v勞力性呼吸困難 護(hù)理要點護(hù)理要點 v休息與活動 v病情觀察 v輸液的護(hù)理 v飲食護(hù)理 v用藥護(hù)理 a、使用利尿劑的護(hù)理 b、使用洋地黃的護(hù)理 c、使用血管擴張劑的護(hù)理 常用的利尿劑常用的利尿劑- -排鉀利尿劑排鉀利尿劑 v阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達(dá)到利尿 目的。 v此類利尿劑主要為噻嗪類利尿劑如氫氯噻 嗪；其他利尿劑如呋塞米。 v排鉀利尿劑主要副作用:是可引起低血鉀， 應(yīng)補充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用；噻嗪 類利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血 癥，大劑量長期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的 代謝 常用的利尿劑常用的利尿劑- -保鉀利尿劑保鉀利尿劑 v排鈉和氯化物，潴留鉀。 v常用的有：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。利尿作用 弱，常與排鉀利尿劑合用，加強利尿減少 排鉀 。 v應(yīng)注意觀察有無胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力 、皮疹，高血鉀等副反應(yīng)。利尿劑的應(yīng)用 時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿 過頻而影響病人的休息 使用洋地黃的護(hù)理使用洋地黃的護(hù)理 v嚴(yán)格遵醫(yī)囑