共同供應(yīng)契約訂購(gòu)單

1、共同供應(yīng)契約訂購(gòu)單107學(xué)年度學(xué)生（童）團(tuán)體保險(xiǎn)機(jī)關(guān)名稱(chēng): 統(tǒng)一編號(hào): 機(jī)關(guān)代碼: 聯(lián)絡(luò)人: 電 話: 傳 真:地址：日期： 年 月 日交貨地點(diǎn)：聯(lián)絡(luò)人:電話：茲訂購(gòu)下列保險(xiǎn)，請(qǐng)照臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu)部共同供應(yīng)契約惠即辦理。（增購(gòu)之項(xiàng)目，已由本機(jī)關(guān)依契約規(guī)定議定價(jià)格並完成議價(jià)手續(xù)。）此致立約商名稱(chēng)：訂購(gòu)機(jī)關(guān)簽章臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu)部案號(hào)：LP5-107010廠商名稱(chēng)/電話 及契約編號(hào)項(xiàng)次品名數(shù)量（人）單價(jià)總價(jià)本次訂購(gòu)數(shù)量之 預(yù)算金額保險(xiǎn)期間致立約商：請(qǐng)即洽訂購(gòu)機(jī)關(guān)核對(duì)訂購(gòu)內(nèi)容、數(shù)量及交付地點(diǎn)等，若有不符，應(yīng)即洽訂購(gòu)機(jī)關(guān)更正主辦驗(yàn)收機(jī)關(guān)： 驗(yàn)收地點(diǎn)：填發(fā)日期： 年 月 日發(fā)文字號(hào)：字第號(hào)臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu) 部案號(hào)及契

2、約號(hào)廠商名稱(chēng)標(biāo)的名稱(chēng)及數(shù)量摘要採(cǎi)購(gòu)金額未額公告金額公告金額以上未達(dá)查核金額查核金額以上未達(dá)巨額履約期限履約地點(diǎn)完成履約日期開(kāi)始驗(yàn)收日期驗(yàn)收完畢驗(yàn)收合格日期履約翱總大不計(jì)違約金大應(yīng)計(jì)違約金大 數(shù)逾期違約金其他違約金契約金額增 減 價(jià) 款次別 類(lèi)別門(mén)第1次第2次合計(jì)金額簽準(zhǔn)日期或核準(zhǔn)文號(hào)金額簽準(zhǔn)日期或核準(zhǔn)文號(hào)增加金額減少金額驗(yàn)收扣款（不包括逾期違約金及其他違約金）結(jié)算總價(jià)（金額中文大寫(xiě)）驗(yàn)收意 見(jiàn)承辦單位主管及 人員簽章本機(jī)關(guān)監(jiān)驗(yàn)人員 簽章上級(jí)機(jī)關(guān)監(jiān)驗(yàn) 人員簽章 或授權(quán)自辦文號(hào)主驗(yàn)人員 簽章（機(jī)關(guān)印信）（未達(dá)查核金額者免）說(shuō)明：一、本證明書(shū)已含有結(jié)算內(nèi)容者，得免附具結(jié)算明細(xì)表以資簡(jiǎn)化；依實(shí)做數(shù)量或

3、自行購(gòu)料僱工辦理者，應(yīng)附具結(jié)算明細(xì)表二、本證明書(shū)份數(shù)請(qǐng)各機(jī)關(guān)自行依需要備具，例如由主辦機(jī)關(guān)自存、送主十單位製作憑證之用、報(bào)上級(jí)機(jī)關(guān)備查、交廠商收?qǐng)?zhí)。三、驗(yàn)收完畢驗(yàn)收合格日期指政府採(cǎi)購(gòu)法第73條所定驗(yàn)收完畢之日期，亦即參加驗(yàn)收人員於驗(yàn)收紀(jì)錄會(huì)同簽認(rèn)廠商履約與契約、圖說(shuō)、 貨樣規(guī)定相符時(shí)之日期惟其屬減價(jià)收受者指依政府採(cǎi)購(gòu)法第72條第2項(xiàng)報(bào)經(jīng)上級(jí)機(jī)關(guān)核準(zhǔn)查核金額以上或經(jīng)機(jī)關(guān)首長(zhǎng)或其授權(quán)人核準(zhǔn)未 達(dá)杳核金額之日期。四、逾期違約金及其他違約金以預(yù)算外或營(yíng)業(yè)外收入處理，不必扣抵結(jié)算總其他違約金指例如政府採(cǎi)購(gòu)法施行細(xì)則第8條第2項(xiàng) 所定之減價(jià)收受懲罰性違約金。五、結(jié)算總價(jià)之計(jì)算方式為契約金額加增加金額減減少

4、金額減驗(yàn)收扣至主辦機(jī)關(guān)供給材料及管理費(fèi)或作業(yè)費(fèi)等契約以外之 各項(xiàng)支出均不必合併結(jié)算。六、本證明書(shū)所定欄位如不敷使用，得新增其他欄位或增補(bǔ)續(xù)頁(yè)。七、本證明書(shū)原則不得塗改，並應(yīng)循公文處理程序簽核後加蓋驗(yàn)收機(jī)關(guān)印信；供機(jī)關(guān)自存者，得免加蓋機(jī)關(guān)印信。驗(yàn)收紀(jì)錄全部/部分訂購(gòu)機(jī)關(guān)名稱(chēng)：日期： 年 月 日地點(diǎn):臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu) 部案號(hào)及契約號(hào)廠商名稱(chēng)標(biāo)的名稱(chēng)及數(shù)量摘要驗(yàn)收批次採(cǎi)購(gòu)金額未達(dá)公告金額公告金額以上未達(dá)查核金額 查核金額以上未達(dá)巨額 巨額履約期限完成履約日期年月日履約有無(wú)逾 期逾期未逾期契約金額契約變更或加 次數(shù)減價(jià)驗(yàn)收經(jīng)過(guò):驗(yàn)收結(jié)果:與契約、圖說(shuō)、貨樣規(guī)定相符。與契約、圖說(shuō)、貨樣規(guī)定不符及其情形：改善

5、、拆除、重作、退貨、換貨之期限: 備註:記錄廠商會(huì)驗(yàn)人員（無(wú)者免）代表專(zhuān)任工程人員（簽章）（無(wú)者免）（簽章）（非屬營(yíng)造業(yè)者免）（簽章）（簽章）（簽章）協(xié)驗(yàn)人員（無(wú)者免）本機(jī)關(guān)監(jiān)驗(yàn)人員上級(jí)機(jī)關(guān)監(jiān)驗(yàn)人員丄 授權(quán)自辦文號(hào)或 主驗(yàn)人員（簽章）（簽章）（未達(dá)公告金額而無(wú)者免）（簽章）（未達(dá)查核金額者免）（簽章）（簽章）本紀(jì)錄所定格式僅供參考，使用機(jī)關(guān)得視實(shí)際需要自行調(diào)整。共同供應(yīng)契約訂購(gòu)單106學(xué)年度學(xué)生（童）團(tuán)體保險(xiǎn)機(jī)關(guān)名稱(chēng): 統(tǒng)一編號(hào): 機(jī)關(guān)代碼: 聯(lián)絡(luò)人: 電 話: 傳 真:地址：日期： 年 月 日交貨地點(diǎn)：聯(lián)絡(luò)人:電話：茲訂購(gòu)下列保險(xiǎn)，請(qǐng)照臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu)部共同供應(yīng)契約惠即辦理。（增購(gòu)之項(xiàng)目，已由本

6、機(jī)關(guān)依契約規(guī)定議定價(jià)格並完成議價(jià)手續(xù)。）此致立約商名稱(chēng)：訂購(gòu)機(jī)關(guān)簽章臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu)部案號(hào)：LP5-106011廠商名稱(chēng)/電話 及契約編號(hào)項(xiàng)次品名數(shù)量（人）單價(jià)總價(jià)本次訂購(gòu)數(shù)量之 預(yù)算金額保險(xiǎn)期間致立約商：請(qǐng)即洽訂購(gòu)機(jī)關(guān)核對(duì)訂購(gòu)內(nèi)容、數(shù)量及交付地點(diǎn)等，若有不符，應(yīng)即洽訂購(gòu)機(jī)關(guān)更正。結(jié)算驗(yàn)收證明書(shū)主辦驗(yàn)收機(jī)關(guān)： 驗(yàn)收地點(diǎn)：填發(fā)日期： 年 月 日發(fā)文字號(hào)：字第號(hào)臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu)部 案號(hào)及契約號(hào)廠商名稱(chēng)標(biāo)的名稱(chēng)及數(shù)量摘要採(cǎi)購(gòu)金額未達(dá)公告金額公告金額以上未達(dá)查核金額 查核金額以上未達(dá)巨額巨額履約期限履約地點(diǎn)完成履約日期開(kāi)始驗(yàn)收日期驗(yàn)攵完畢驗(yàn)收合格日期履約逾期總天數(shù)不計(jì)違約金天數(shù)應(yīng)計(jì)違約金天數(shù)逾期違約金其他違約

7、金契約金額增 減 價(jià) 款次別類(lèi)別、第1次第2次合計(jì)金額簽準(zhǔn)日期或核準(zhǔn)文號(hào)金額簽準(zhǔn)日期或核準(zhǔn)文號(hào)增加金額減少金額驗(yàn)收扣款（不包括逾期違約金及其他違約金）結(jié)算總價(jià)（金額中文大寫(xiě)）驗(yàn)收意見(jiàn)承辦單位主管及 人員簽章本機(jī)關(guān)監(jiān)驗(yàn)人員 簽章上級(jí)機(jī)關(guān)監(jiān)驗(yàn) 人員簽章 或授權(quán)自辦文號(hào)主驗(yàn)人員 簽章（機(jī)關(guān)印信）（未達(dá)查核金額者免）說(shuō)明：一、本證明書(shū)已含有結(jié)算內(nèi)容者，得免附具結(jié)算明細(xì)表以資簡(jiǎn)化；依實(shí)做數(shù)量或自行購(gòu)料僱工辦理者，應(yīng)附具結(jié)算明細(xì)表二、本證明書(shū)份數(shù)請(qǐng)各機(jī)關(guān)自行依需要備具，例如由主辦機(jī)關(guān)自存、送主十單位製作憑證之用、報(bào)上級(jí)機(jī)關(guān)備查、交廠商收?qǐng)?zhí)。三、驗(yàn)收完畢驗(yàn)收合格日期，指政府採(cǎi)購(gòu)法第73條所定驗(yàn)收完畢之日期，

8、亦即參加驗(yàn)收人員於驗(yàn)收紀(jì)錄會(huì)同簽認(rèn)廠商履約與契約、圖說(shuō)、 貨樣規(guī)定相符時(shí)之日期惟其屬減價(jià)收受者指依政府採(cǎi)購(gòu)法第72條第2項(xiàng)報(bào)經(jīng)上級(jí)機(jī)關(guān)核準(zhǔn)查核金額以上或經(jīng)機(jī)關(guān)首長(zhǎng)或其授權(quán)人核準(zhǔn)未 達(dá)杳核金額之日期。四、逾期違約金及其他違約金以預(yù)算外或營(yíng)業(yè)外收入處理，不必扣抵結(jié)算總其他違約金，指例如政府採(cǎi)購(gòu)法施行細(xì)則第8條第2項(xiàng) 所定之減價(jià)收受懲罰性違約金。五、結(jié)算總價(jià)之計(jì)算方式為契約金額加增加金額減減少金額減驗(yàn)收扣至主辦機(jī)關(guān)供給材料及管理費(fèi)或作業(yè)費(fèi)等契約以外之 各項(xiàng)支出均不必合併結(jié)算。六、本證明書(shū)所定欄位如不敷使用，得新增其他欄位或增補(bǔ)續(xù)頁(yè)。七、本證明書(shū)原則不得塗改，並應(yīng)循公文處理程序簽核後加蓋驗(yàn)收機(jī)關(guān)印信；供機(jī)關(guān)自存者，得免加蓋機(jī)關(guān)印信。丿驗(yàn)收紀(jì)錄全部/ 部分訂購(gòu)機(jī)關(guān)名稱(chēng)：日期： 年 月 日地點(diǎn)：臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu)部 案號(hào)及契約號(hào)廠商名稱(chēng)標(biāo)的名稱(chēng)及數(shù)量摘要驗(yàn)收批次採(cǎi)購(gòu)金額未達(dá)公告金額公告金額以上未達(dá)查核金額 查核金額以上未達(dá)巨額 巨額履約期限完成履約日期年月日履約有無(wú)逾期逾期未逾期契約金額契約更a減價(jià)數(shù)驗(yàn)收經(jīng)過(guò):驗(yàn)收結(jié)果:與契約、圖說(shuō)、貨樣規(guī)定相符。與契約、圖說(shuō)、貨樣規(guī)定不符及其情形：改善、拆除、重作、退貨、換貨之期限: 備註:記錄廠商會(huì)驗(yàn)人員（無(wú)者免）代表專(zhuān)任工程人員（簽章