2021年醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度.doc

1、2021年醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度一、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)三級(jí)質(zhì)控方案，由臨床各科室每月自查，醫(yī)院感染管理科_每月一次對(duì)全院病區(qū)及重點(diǎn)部門進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核內(nèi)容可全面檢查或重點(diǎn)檢查。二、醫(yī)院感染管理科每月把考核結(jié)果報(bào)醫(yī)院院辦和經(jīng)濟(jì)核算辦公室，同時(shí)向主管院領(lǐng)導(dǎo)和科室反饋。三、科室內(nèi)應(yīng)針對(duì)存在問題_討論，制定整改措施。四、考核結(jié)果共性問題在醫(yī)院院周會(huì)上或利用簡(jiǎn)報(bào)形式進(jìn)行講評(píng)和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平的提高。五、根據(jù)上級(jí)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，經(jīng)常修訂完善考核標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)文件醫(yī)院感染管理辦法._第二篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表醫(yī)院感染管理質(zhì)量持

2、續(xù)改進(jìn)反饋表每次的醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查，都能讓我們有好多的感觸，臨床一線的醫(yī)護(hù)人員在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮點(diǎn)和可圈可點(diǎn)之處，可我們的督查，包括各級(jí)行政主管部門_的形式多樣的檢查大多數(shù)是報(bào)憂不報(bào)喜，美其曰，“優(yōu)點(diǎn)么我們就不一一列舉了，就談幾點(diǎn)建議吧”。有說感染管理科的人是太平洋警察，專門到處找茬。實(shí)際上我們也想通過各種形式逆轉(zhuǎn)臨床醫(yī)護(hù)人員的這種看法，細(xì)想起來，我們感染管理科接受上級(jí)檢查最希望得到的是什么評(píng)價(jià)。我想應(yīng)該是對(duì)工作的肯定，最起碼的不求有功但求無過（當(dāng)然：這是指認(rèn)認(rèn)真真，兢兢業(yè)業(yè)努力開展工作的）。哪么換位思考，對(duì)臨床科室的檢查也是同理呀。過去我們認(rèn)為：做好消毒隔離工作是每個(gè)醫(yī)

3、務(wù)人員的最基本的要求，我的檢查表也就只設(shè)計(jì)了存在問題、整改措施、整改效果。最近有位我敬重的感控專家檢查中建議“要在醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表”中增加亮點(diǎn)部分有利于調(diào)動(dòng)臨床一線工作人員的積極性”。我覺得這個(gè)建議很好，這一個(gè)小舉措確實(shí)是工作方法和與臨床科室溝通的技巧問題，我將原表做了修改，存在問題改為檢查情況（內(nèi)容可包括亮點(diǎn)和存在問題）、整改措施、整改效果改為效果評(píng)價(jià)。第三篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：日期：督查內(nèi)容：1、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況2、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)3、醫(yī)療廢物的管理4、無菌操作5、傳染病報(bào)告卡的制度執(zhí)行情況6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處

4、理7、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用8、多重耐藥菌的預(yù)防與控制9、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作存在問題：原因分析：改進(jìn)措施：督查者：科室簽名：時(shí)間：改進(jìn)措施落實(shí)情況科室簽名：時(shí)間：效果評(píng)價(jià)簽名：時(shí)間：醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本第四篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方案及措施醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方案及措施為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制符合二級(jí)醫(yī)院要求，特制定該方案。一、指導(dǎo)思想以傳染病防治法及消毒管理辦法為指導(dǎo)，以醫(yī)院感染管理規(guī)范及醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范要求為標(biāo)準(zhǔn)，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實(shí)現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。二、工作目標(biāo)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控

5、制工作，加速實(shí)現(xiàn)_省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求。三、主要任務(wù)及指標(biāo)1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行傳染病防治法及消毒管理辦法，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。2、繼續(xù)以_部頒發(fā)的醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范為藍(lán)本，以_省醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)抓落實(shí)。3、根據(jù)人員變動(dòng)情況進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進(jìn)行，有記錄。4、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。5、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與知識(shí)更新；院感科每年要_醫(yī)務(wù)

6、人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)二次、新上崗人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)水平。6、制定監(jiān)管程序，完善各項(xiàng)制度，根據(jù)上級(jí)相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進(jìn)一步完善各項(xiàng)制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進(jìn)一步程序化、制度化。7、堅(jiān)持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)每季一次。監(jiān)測(cè)結(jié)果院感科每季匯總反饋到科室。8、加強(qiáng)手術(shù)室與供應(yīng)室管理（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（4）每季進(jìn)行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達(dá)標(biāo)。（5）供應(yīng)室下收、下送

7、制度并落實(shí)。（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施，_手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)并討論手術(shù)室目前存在的問題及改進(jìn)方法，并下科室督查制度落實(shí)情況，嚴(yán)防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。9、根據(jù)_部印發(fā)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（_年版）規(guī)定的基本要求，對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行規(guī)范化管理。10、加強(qiáng)新生兒室管理，嚴(yán)格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作，嚴(yán)防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。11、加強(qiáng)消毒產(chǎn)品管理工作。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購(gòu)消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗(yàn)收、保管、記錄，科室必須按消毒技術(shù)規(guī)范要求配制、使用。12、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、新上崗

8、人員、進(jìn)修生、_職業(yè)暴露培訓(xùn)、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識(shí)及技能、自覺試行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。13、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，按照醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。14、加大檢查力度，實(shí)行定期督查，每月按照醫(yī)院感染規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、_省醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項(xiàng)制度落實(shí)情況進(jìn)行督查，每月將檢查情況進(jìn)行匯總反饋到相關(guān)科室15、加強(qiáng)無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無菌操作過程中，必須遵守?zé)o菌操

9、作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。16、加強(qiáng)一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購(gòu)一次性無菌醫(yī)療用品，嚴(yán)格堅(jiān)持索證制度及產(chǎn)品驗(yàn)收、監(jiān)測(cè)制度，所購(gòu)產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。有關(guān)指標(biāo)：1、無菌物品合格率100%2、滅菌效果合格率100%3、醫(yī)院內(nèi)感染率8%4、消毒產(chǎn)品索證率100%5、一次性無菌醫(yī)療用品索證率100%6、消毒產(chǎn)品合格率100%7、一次性無菌醫(yī)療用品合格率100%8、消毒隔離合格率100%9、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率100%10、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%11、治療一人一用

10、一消毒執(zhí)行率100%12、消毒液配制合格率100%13、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率100%14、哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率100%院感科_.1.1第五篇：醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案在_年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實(shí)與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時(shí)控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。一、健全制度完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理實(shí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)，簽署各級(jí)責(zé)任狀。醫(yī)院感染管理委員會(huì)將結(jié)合我院工作

11、實(shí)際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂醫(yī)院感染管理工作規(guī)范，完善醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案，交由醫(yī)院感染管理委員會(huì)專題會(huì)會(huì)議通過。成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案的相關(guān)要求，對(duì)全院各科的醫(yī)院感染控制管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，實(shí)1行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應(yīng)充分發(fā)揮管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的宣傳、教育與培訓(xùn)院感辦制定出全年院感培訓(xùn)的書面計(jì)劃，針對(duì)性地對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染管理知識(shí)教育與培訓(xùn)，與科教科協(xié)同_安排并及時(shí)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容給予考核和評(píng)價(jià)。在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院

12、感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進(jìn)展新信息等等。三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（1）院感染病例監(jiān)測(cè)：院感辦將對(duì)住院病人中的高危易感人群進(jìn)行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報(bào)，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報(bào)全院。各科室應(yīng)根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進(jìn)行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及記錄。（2）圍術(shù)期用藥的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：院感辦對(duì)手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析通報(bào)全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報(bào)。（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)重點(diǎn)

13、科室的醫(yī)院感染管理，每月對(duì)全院各重點(diǎn)科室的空氣、物表、手指進(jìn)行監(jiān)測(cè)；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測(cè)，每季對(duì)使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果與當(dāng)月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。四、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、特殊部門ni的控制與預(yù)防進(jìn)一步規(guī)范供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。21、嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實(shí)各項(xiàng)措施（1）反復(fù)使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；31、對(duì)傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應(yīng)采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病的傳播等。2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好職業(yè)防護(hù)按隔離要求配備必備的防護(hù)用品，包括手套

14、、外科口罩（或n95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等；操作人員能正確使用各種防護(hù)用品，使用后按要求丟棄和處理。3、健全銳器刺傷處理及報(bào)告程序：（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動(dòng)水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。（2）報(bào)告院感辦：填寫職業(yè)暴露個(gè)案登記表（3）院感辦：給予指導(dǎo)意見進(jìn)行防刺傷教育按診療鑒定小組給予的意見給予檢測(cè)及預(yù)防性治療五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學(xué)監(jiān)測(cè)認(rèn)真執(zhí)行_年_部頒發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，推動(dòng)抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用。1、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品

15、種信息，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對(duì)存在問題要及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。3、積極開展感染性疾病的病原學(xué)檢測(cè)，治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待檢驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。44、檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室對(duì)常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料，定期總結(jié)、分析，及時(shí)與院感辦溝通，每季向醫(yī)護(hù)人員公布數(shù)據(jù)。5、以藥事管理委員會(huì)為主體，根據(jù)本院的用藥和細(xì)菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。六、切實(shí)做好手衛(wèi)生（1）盡