骶部脊索瘤的護理查房

1、 2 1.病史匯報病史匯報 2.相關(guān)知相關(guān)知 識回顧識回顧 3.護理診護理診 斷斷 4.護理措施護理措施 病史介紹 一般情況：患者23床，男，63歲，因脊索瘤術(shù)后4年伴雙下肢酸 痛8月加重5天于2014-08-06，,09:44入院 患者主訴：患者自訴于2003年無明顯誘因下出現(xiàn)大小便疼痛，感 腰 骶部疼痛及右大腿外側(cè)麻木，于2003年3月20日在全麻下 行骶骨脊索瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，效果佳。8月前患者無明顯 誘因感臀部疼痛并向雙下肢放射，自行口服藥物效果欠佳。 查體顯示：神志清楚，一般面容，心肺無異常，跛行入科，骶尾 部約20cm手術(shù)疤痕，局部約3*3cm凹陷，骶尾部及雙側(cè)骶髂 關(guān)節(jié)壓痛陽性

2、，會陰部淺感覺減退，雙下肢肌力及感覺正常。 輔助檢查輔助檢查 ctct檢查顯示檢查顯示 骶骨脊索瘤后骶骨形態(tài)不整，骶骶骨脊索瘤后骶骨形態(tài)不整，骶 尾骨遠(yuǎn)段骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示不清，骶骨近段局部骨質(zhì)密度尾骨遠(yuǎn)段骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示不清，骶骨近段局部骨質(zhì)密度 不均勻性減低，局部可見不規(guī)則團塊狀結(jié)節(jié)狀軟組織不均勻性減低，局部可見不規(guī)則團塊狀結(jié)節(jié)狀軟組織 密度影，部分病灶向臀部皮下軟組織內(nèi)延伸。密度影，部分病灶向臀部皮下軟組織內(nèi)延伸。 初步診斷：骶尾部脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)初步診斷：骶尾部脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 5 骶部脊索瘤骶部脊索瘤 相關(guān)知識相關(guān)知識 一、概述 脊索瘤脊索瘤(chordoma)是局部的侵襲性或惡 性腫瘤。是累及斜

3、坡與骶尾部常見的硬 膜外腫瘤。由胚胎殘留或異位脊索形成。 這些腫瘤可以發(fā)生于沿脊柱中軸的任何 部位，但以斜坡嘴側(cè)和骶尾部最常見。 但其局部破壞性很強因腫瘤繼續(xù)生長而 危害人體且手術(shù)后極易復(fù)發(fā)故仍屬于惡 性腫瘤。 流行病學(xué) 脊索瘤少見，占原發(fā)惡性骨腫瘤的1% 4%，男性多見。本病于1894年被 ribber命名，總的發(fā)病率為每年0,2 0.5/10萬，發(fā)生在骶管的脊索瘤約占 40%，脊柱其他部位亦可以發(fā)生但較少 見。 病因 脊索瘤是由胚胎殘留的脊索組織發(fā)展而 成，是一種先天性腫瘤。 發(fā)病機制 脊索瘤表現(xiàn)為光滑性結(jié)節(jié)腫瘤，組織為白色半 透明膠凍狀含大量黏液。伴廣泛出血時呈暗紅 色。瘤體邊緣常呈分葉

4、狀或結(jié)節(jié)狀，表面有一 層纖維組織包膜一般不穿破進入鄰近臟器。鏡 下見腫瘤細(xì)胞較小，立方形、圓形或多角形， 胞膜清楚，胞質(zhì)量多，紅染常見空泡，空泡大 者可達(dá)到一般細(xì)胞體積的幾十倍，即所謂“大 空泡細(xì)胞”。胞核圓形或卵圓形，位于中央。 細(xì)胞排列成索條狀或不規(guī)則腺腔樣，期間為黏 液偶見核大深染細(xì)胞、多核細(xì)胞和核分裂細(xì)胞。 分類 脊索瘤可分為二個類型，即經(jīng)典型和軟 骨型。骶骨侵犯后，向前可侵入盆腔， 向后可侵入椎管內(nèi)，壓迫馬尾神經(jīng)根， 引起相應(yīng)部位神經(jīng)根受損癥狀。 臨床表現(xiàn) 脊索瘤多見于4060歲的中、老年人，偶見 于兒童和青年。發(fā)生在骶尾部者骶部腫瘤壓迫 癥狀出現(xiàn)較晚常以骶尾部疼痛為主要癥狀，典 型

5、癥狀是慢性腰腿疼，持續(xù)性夜間加重病史可 長達(dá)0.51年，腫瘤較大時，腫塊向前擠壓盆 腔臟器壓迫骶神經(jīng)根，引起排尿困難和大小便 失控。骶管脊索瘤臨床上查體時，可見骶部飽 滿，肛診可觸及腫瘤呈圓形、光滑，有一定彈 性。 輔助檢查 1.x線檢查 x線平片顯示腫瘤以溶骨性破壞為主不見鈣化及骨 化。可見骶骨局部破壞及其鈣化斑塊。位于骶、尾椎的腫瘤自骶 椎中央或偏一側(cè)產(chǎn)生局限性骨質(zhì)破壞可使骨質(zhì)擴張變薄消失。 2.膀胱造影及鋇劑灌腸有助于判斷腫瘤的范圍 3.ct檢查 ct對確定腫瘤具有定位和定性價值，發(fā)現(xiàn)腫瘤有鈣 化或斑塊形成，具有重要價值,ct可清晰顯示脊索瘤骨破壞和軟 組織陰影與馬尾神經(jīng)、大血管及周圍組

6、織的關(guān)系注射造影劑可增 強ct影像的清晰度。 4.mri掃描 磁共振檢查對腫瘤有定位和定性價值，是評價脊索 瘤非常有益的手段。當(dāng)ct掃描發(fā)現(xiàn)骨性破壞后，應(yīng)常規(guī)進行磁 共振檢查。值得提示的是磁共振可以區(qū)別腫瘤類型。 治療 根治性手術(shù)切除 在治療脊索瘤過程中起主 要作用。腫瘤部位決定手術(shù)入路。骶管脊索瘤， 主要通過后方入路。由于盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供 豐富，腫瘤呈浸潤性，難以全切除。骶3以下 腫瘤切除時，可保留骶3神經(jīng)，術(shù)后可保留排 尿功能。侵及骶1者，可行全骶骨切除，人工 骨盆置換。術(shù)中對盆腔大血管一定要仔細(xì)保護， 并防止術(shù)中大出血，引起失血性休克。 在脊索瘤切除后，盡早進行ct或mri檢查， 以證

7、實腫瘤切除程度與是否有腫瘤殘余，對于 擬定術(shù)后輔以放療與否或定期隨訪有重要指導(dǎo) 價值。 對于分塊切除腫瘤或非根治性切除者，絕大多 數(shù)術(shù)后需輔以放療。 15 護理診斷護理診斷 護理診斷 疼痛 與腫瘤壓迫神經(jīng)和術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān) 焦慮和恐懼 與肢體功能障礙及擔(dān)心疾病 預(yù)后有關(guān) 軀體活動障礙 與疼痛及肢體功能受損 有關(guān) 潛在并發(fā)癥 術(shù)后出血 17 護理措施護理措施 護理措施 術(shù)前護理 一、一般護理 1、心理護理病人術(shù)前對手術(shù)不了解，夸大手術(shù)的危險性， 不了解麻醉方法，擔(dān)心疼痛，擔(dān)心術(shù)后治療效果不佳，腫瘤復(fù)發(fā) 等。病人擔(dān)心手術(shù)后生活不能自理，給家庭和社會造成負(fù)擔(dān)，產(chǎn) 生過度的焦慮及緊張，造成睡眠障礙，影響休

8、息。針對病人所存 在的心理問題，首先采取支持性誘導(dǎo)性等進行式的護理措施，以 信任、尊重的語言方式與病人交流，使其感到自己被重視。通過 心理護理了解有關(guān)疾病的治療、護理、康復(fù)等過程及這方面的知 識，減輕顧慮，樹立信心。同時還做好家屬的工作，讓家屬多體 貼、鼓勵、安慰、開導(dǎo)病人，使其能積極主動配合治療和護理。 2、腸道準(zhǔn)備 腫瘤緊貼直腸，尚無直腸受侵犯的證據(jù)，但手術(shù)中仍有可能造成直 腸損傷或因腫瘤根治的需要，行腸吻合或造瘺。故術(shù)前需進行嚴(yán)格的腸 道準(zhǔn)備。 具體方法 (1)術(shù)前5天前開始準(zhǔn)備，予甲硝唑片0.4g口服，3次/日，鏈霉素粉針 1g，口服2次/日,醋酸甲奈氫醌片4mg口服，3次/日 (2)

9、進半流質(zhì)飲食，術(shù)前一天全流質(zhì)，術(shù)前晚十點開始禁食水 (3)術(shù)前一天口服腸清劑，同時飲水至少3000ml，以補液維持水 電解質(zhì)平衡。術(shù)前晚、術(shù)晨行清潔灌腸、會陰部用2%碘伏消毒。 3、 術(shù)前準(zhǔn)備治療 （1）、神經(jīng)功能評估 術(shù)前詳細(xì)記錄患者雙下肢感覺及運動并注意各肌肉肌力情況，為術(shù)后神經(jīng)功能評估做對 比，術(shù)前檢查患者的神經(jīng)功能有無損害狀態(tài)，并做好詳細(xì)記錄，并進行肌電圖檢查，以確定 自身各肌肉神經(jīng)功能。 （2）、 呼吸功能訓(xùn)練 針對病人的情況我們對患者肺功能鍛煉的具體方法主要是：吹氣球，發(fā)放一些氣球，指 導(dǎo)用力吹氣球，并反復(fù)進行，同時吹水泡訓(xùn)練，并指導(dǎo)進行有效咳嗽、排痰，通過練習(xí)以達(dá) 到改善肺活量3

10、，以避免手術(shù)期間出現(xiàn)呼吸功能的障礙及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 （3）、 增強體質(zhì) 由于病種的特殊性，因此手術(shù)前應(yīng)加強營養(yǎng)(多食用含蛋白質(zhì)高、含鐵量高的食物如： 豬肝、雞蛋、牛羊肉等，并適量食用牛奶等高鈣食物)，并加強體質(zhì)鍛煉，以達(dá)到增強體質(zhì) 的目的，促進手術(shù)能更快恢復(fù)。 （4）、 術(shù)前功能訓(xùn)練的指導(dǎo) 加強腰背肌、腹肌的功能鍛煉，指導(dǎo)患者做肛門會陰括約肌收縮訓(xùn)練，增加盆底肌肉力 量，增加尿道筋膜張力。 術(shù)后護理 1、 術(shù)后觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的意識，予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、 血氧飽和度，觀察手術(shù)部位有無出血、感染，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 神經(jīng)功能的觀察 因腫瘤組織與骶神經(jīng)叢廣泛粘連或

11、完全包裹，腫瘤分離切除時易損 傷馬尾神經(jīng)和骶神經(jīng)，加之術(shù)中牽拉神經(jīng)、血管及水腫等原因，容易引 起大小便功能障礙及雙下肢麻木、疼痛、活動感覺障礙等一系列神經(jīng)系 統(tǒng)狀態(tài)，術(shù)后24h內(nèi)，應(yīng)12h進行神經(jīng)系統(tǒng)評估，觀察雙下肢感覺活動 狀況，尤其是足趾和踝關(guān)節(jié)的伸屈功能，并牽拉尿管觀察反應(yīng)。重視病 人主述，如出現(xiàn)感覺困倦或肢體發(fā)沉，肢端劇烈疼痛、麻木刺痛或肢端 無法移動等，立即報告主治醫(yī)師及時處理。 2、休息與體位 術(shù)后應(yīng)置患者于俯臥位并絕對臥床休息。 3、疼痛的護理 （1）、保持病房整潔、舒適、安靜，減少局部壓迫和刺激以緩解疼 痛。 （2）、 疼痛嚴(yán)重者，嚴(yán)格臥床休息，減少局部活動，行軸線翻身。 局部

12、予以制動以減輕疼痛，防止病理性骨折的發(fā)生。 （3）、必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，觀察鎮(zhèn)痛藥物的效果并注意其 副作用。 4、預(yù)防壓瘡的發(fā)生 每日兩小時翻身一次，并告訴病人可適當(dāng)活動其 他非手術(shù)部位，也可適當(dāng)按摩增加血液循環(huán)預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 術(shù)后護理 5、飲食的護理 傷口的特殊部位，術(shù)后繼續(xù)禁食水3天，予靜脈 補充電解質(zhì)、能量，防止體液失衡，術(shù)后4天從飲水 開始到流質(zhì)飲食，再由流質(zhì)食物逐漸過渡至易消化、 可口、營養(yǎng)豐富的普通飲食。少食多餐，多食用富含 高鈣食物。保障食物的高熱量、高維生素、高蛋白、 粗纖維、富含微量元素、易消化、產(chǎn)氣量少、無刺激 性的食物，保證合理的、充足的營養(yǎng)供給以促進身體 早日恢復(fù)。 術(shù)后護理 6、傷口引流管的護理 術(shù)后予骶尾部傷口處置引流管，接無菌引流袋， 術(shù)后關(guān)閉，以利于壓迫止血的目的。術(shù)后24h開放， 防止引流管受壓、打折、扭曲或脫落，密切觀察引流 情況，每日晨記