依法執(zhí)業(yè)管理制度（可編輯）

1、依法執(zhí)業(yè)管理制度 依法執(zhí)業(yè)管理制度當(dāng)今社會(huì),隨著醫(yī)學(xué)的飛躍發(fā)展,因醫(yī)療問題引發(fā)的糾紛及法律訴訟急劇上升,為了更加有效地規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,提高我院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生,特制定依法執(zhí)業(yè)管理制度。1、積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的宣傳教育,提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識,嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),認(rèn)真履行工作職責(zé),在保護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí),也依法保護(hù)自身的合法權(quán)益。2、根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,凡沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)務(wù)人員,一律做為輪轉(zhuǎn)見習(xí)生安排工作,不得單獨(dú)值班,無處方權(quán),并要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書,如到期未取得執(zhí)業(yè)資格者,按醫(yī)院有關(guān)人事制度處理

2、。3、出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報(bào)告的,必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,相關(guān)專業(yè)的醫(yī)技人員可出具數(shù)字,形態(tài)描述等客觀描述的檢查報(bào)告。4、根據(jù)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定,醫(yī)務(wù)部建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案,嚴(yán)格掌握和辦理醫(yī)師外出會(huì)診手續(xù),有下列情形之一的,不得派出醫(yī)師會(huì)診:1、會(huì)診邀請超出本院診療科目或本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的;2、會(huì)診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;3、邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的;4、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形;5、醫(yī)師在外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議,由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l列的規(guī)定進(jìn)行處理。6、凡本院醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn),擅自外出手術(shù)、麻醉、化驗(yàn)會(huì)診的,依法

3、給予行政處分或者紀(jì)律處分,違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定的,按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條處理。7、根據(jù)安徽省實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理辦法(試行)的規(guī)定,臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方,患者需要應(yīng)用限制性使用抗菌藥物治療時(shí),應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物,應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿證據(jù),經(jīng)感染科或有關(guān)專家會(huì)診同意,處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。臨床醫(yī)師必須遵循抗菌藥物分級原則,做到因病施治,合理用藥,禁止濫用抗菌藥物,對違反管理辦法規(guī)定,侵害患者權(quán)益造成嚴(yán)重后果的,除按院字【2008】36號文件違規(guī)

4、使用抗菌藥物處罰措施進(jìn)行處理外,所增加的醫(yī)藥費(fèi)用和責(zé)任人、責(zé)任科室績效掛鉤。同一年度發(fā)生2次或2次以上違規(guī)行為的,停止責(zé)任人處方權(quán)3至6月或予以解聘。8、沒有取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員,一律做為實(shí)習(xí)護(hù)士安排工作,不得單獨(dú)值班,并要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,如到期未取得執(zhí)業(yè)資格者,按醫(yī)院有關(guān)人事制度處理。9、嚴(yán)禁利用“b超”鑒定胎兒性別,各b超室要掛有“禁止非醫(yī)學(xué)需要進(jìn)行胎兒性別鑒定”的警示標(biāo)牌。出具的需要終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見,診斷證明書需超聲科主任(或副主任)、婦產(chǎn)科主任(或副主任)、醫(yī)務(wù)部主任3名以上人員簽名。10、婦產(chǎn)科對孕14周以上孕婦實(shí)施終止妊娠手術(shù)時(shí),要嚴(yán)格查驗(yàn)受術(shù)者身份證,有關(guān)

5、證明、介紹信等資信材料,在孕婦各項(xiàng)證明齊全,并持有市級以上醫(yī)院出具的需要終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見書,方可實(shí)施手術(shù)。11、設(shè)備科、采購中心要堅(jiān)決執(zhí)行一次性醫(yī)療物品的“三證三期”檢查驗(yàn)收工作,杜絕無生產(chǎn)資質(zhì)證書、無注冊許可證的產(chǎn)品進(jìn)入我院,并重點(diǎn)做好對骨科、介入中心等相關(guān)科室植入性器械及耗材的申請、審批、采購、使用、跟蹤工作,杜絕非準(zhǔn)入醫(yī)療器械進(jìn)入我院。12、請?jiān)和鈱＜視?huì)診(包括手術(shù)、查房),必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。13、未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn),任何臨床、醫(yī)技科室不得擅自接納外來人員見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修。14、禁止“出租科室”、“外包科室”。醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理,堅(jiān)持以病人為中心,以質(zhì)量

6、為核心的方針,以最大程度滿足不同人群的不同需求。2、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理三級網(wǎng)絡(luò),制定質(zhì)量控制方案、質(zhì)量督查方案及質(zhì)量考評指標(biāo),實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任制,進(jìn)行質(zhì)量控制、質(zhì)量評價(jià)、質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量否決,將督察結(jié)果與績效掛鉤。3、嚴(yán)格認(rèn)真地執(zhí)行臨床疾病診療常規(guī)、手術(shù)操作規(guī)范及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。4、樹立質(zhì)量管理的人本原則。加強(qiáng)對職工的質(zhì)量教育,提高全員質(zhì)量管理意識,調(diào)動(dòng)職工的積極性,使職工自覺參與質(zhì)量管理。落實(shí)全員崗位質(zhì)量控制職責(zé),落實(shí)全員質(zhì)量考核。5、在質(zhì)量管理中必須重視緊抓基礎(chǔ)質(zhì)量、注重環(huán)節(jié)質(zhì)量、提高終末質(zhì)量,實(shí)行全程優(yōu)質(zhì)控制,預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展。對醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)工作環(huán)節(jié),每一項(xiàng)操作都必須進(jìn)行嚴(yán)

7、格的質(zhì)量控制。6、醫(yī)院質(zhì)量管理必須落實(shí)安全醫(yī)療原則,以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯,減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。7、質(zhì)量管理要貫徹質(zhì)量成本原則。讓病人以較低的費(fèi)用,獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。8、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期逐級上報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量控制方案為切實(shí)推行“以病人為中心”和“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的總體管理目標(biāo),貫徹“以質(zhì)量求生存,以質(zhì)量求發(fā)展”的管理方針,將質(zhì)量意識滲透到每位醫(yī)護(hù)人員的日常醫(yī)療行為中去,結(jié)合我院實(shí)際特制定本控制方案。1、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)1、增強(qiáng)全員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和質(zhì)量意識,對各級專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行質(zhì)量教育,使其在醫(yī)療工作中自覺的執(zhí)行

8、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行質(zhì)量自我控制。2、建立健全三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),使醫(yī)療工作的全程質(zhì)量得到保證。3、制定并完善醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。2、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容1、診斷是否正確、及時(shí)、全面。2、治療是否及時(shí)、合理、全面、有效。3、治療時(shí)間的長短。4、有無醫(yī)、護(hù)、技管理措施不當(dāng)而給病人帶來不必要(心理、生理)的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故。5、醫(yī)療工作效率的高低。6、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果和合理程度。7、對病人的其他服務(wù)(如心理、環(huán)境、生活)的滿意程度。3、醫(yī)療質(zhì)量的管理措施1、健全醫(yī)療管理組織體系建立以院領(lǐng)導(dǎo)為核心,中層領(lǐng)導(dǎo)干部及醫(yī)學(xué)專家為骨干,各級醫(yī)務(wù)人員為基礎(chǔ)的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。、醫(yī)療質(zhì)量的自主管

9、理:各科室以診療組為單位實(shí)施醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量自主管理,實(shí)行診療組長負(fù)責(zé)制。、科室質(zhì)量管理組織:科室建立以科主任、診療組長、護(hù)士長和質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士為核心的質(zhì)控(qc)小組,負(fù)責(zé)制定本科室質(zhì)量管理各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程,修訂各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。教育、監(jiān)督、檢查各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。定期收集匯總質(zhì)量管理有關(guān)材料,進(jìn)行分析研究并隨時(shí)向院級質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)部匯報(bào)。、院級質(zhì)量管理組織:醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心組織,醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科、教研辦、護(hù)理部、人資部、醫(yī)院感染管理科作為職能機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)

10、日常工作,其主要任務(wù)是制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)及制度,組織實(shí)施醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比工作,監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作,研討提高醫(yī)療質(zhì)量的措施和方案,提出獎(jiǎng)懲意見,調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理缺陷的原因以及判定醫(yī)療護(hù)理缺陷的性質(zhì)。2、院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖3、建立并完善各項(xiàng)質(zhì)量管理制度和操作規(guī)程建立并完善各項(xiàng)質(zhì)量管理制度和操作規(guī)程是保證各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成,提高醫(yī)療質(zhì)量,克服醫(yī)療缺陷的基礎(chǔ),從而使病人在就診、住院、診療、出院等各個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)有章可循,有法可依,并使病人得到最佳技術(shù)、最低成本、最高效率的診治效果。4、醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量:醫(yī)院工作質(zhì)量的四要素

11、即醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、藥品物資的質(zhì)量和供給、儀器設(shè)備的先進(jìn)性和良好的運(yùn)作狀態(tài)。這些要素的質(zhì)量高低直接影響甚至決定整體質(zhì)量,而人員的服務(wù)態(tài)度和業(yè)務(wù)水平對醫(yī)療質(zhì)量起決定性作用。全院各級各類人員必須明確崗位職責(zé),加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高自身素質(zhì)。各科室要結(jié)合本科實(shí)際制定切實(shí)可行的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃和人才培養(yǎng)方案。醫(yī)院根據(jù)各類人員技術(shù)水平現(xiàn)狀和業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃的需要,進(jìn)一步健全繼續(xù)教育的措施和制度,同時(shí)加強(qiáng)職業(yè)道德教育、規(guī)范行為、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng),使我院擁有一批德才兼?zhèn)涞募夹g(shù)型人才,為醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的保障。、藥品物資:醫(yī)院所需要的物資要齊全,對于藥品、試劑的管理制定嚴(yán)格的規(guī)章制度,藥品要進(jìn)行質(zhì)量鑒定。、儀

12、器設(shè)備:先進(jìn)的儀器設(shè)備對提高診斷和治療效果起著很大的作用。大型、貴重的醫(yī)療設(shè)備要求配備專職保管人員建立儀器設(shè)備檔案,定期保養(yǎng),使醫(yī)療設(shè)備處于良好的工作狀態(tài),對于不合要求的設(shè)備要及時(shí)更換。5、診療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理診斷治療是整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ),要抓好門診、急診、病房和手術(shù)四個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量。門診:要保證門診的醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)做到:堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制,不推諉病人;、保證各?？泼刻炀懈吣曩Y主治醫(yī)師以上人員出門診,掛號室應(yīng)做好分診,指導(dǎo)患者掛相應(yīng)的門診號;、門診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷,符合“六有一簽名”要求,合格率90%,完整的門診病歷給首診患者就診時(shí)提供參考依據(jù)。急診:抓好急診診療應(yīng)做到:、充實(shí)急診科醫(yī)務(wù)人員,開

13、通急診綠色通道,保證24小時(shí)內(nèi)均能隨時(shí)接診;同時(shí)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),制定常見病搶救規(guī)范程序,并不斷開展新技術(shù),提高他們對各種急診的搶救水平。、急診科的搶救設(shè)備要完備,通訊線路暢通并備好各類急救藥品,做到能應(yīng)急使用。、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制,協(xié)調(diào)好急診科和各?？撇》块g關(guān)系,使需住院和手術(shù)的患者能及時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)的病房,不能安排本院住院的患者應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,并協(xié)助護(hù)送患者,確保途中安全。、危重病人搶救工作應(yīng)有主治醫(yī)師或以上人員參與,急診病人5分鐘內(nèi)處置,危重病人搶救成功率應(yīng)80%。病房:對住院患者的診治應(yīng)做到:、對住院患者應(yīng)及時(shí)檢查、及時(shí)確診、及時(shí)正確處置、認(rèn)真履行告知義務(wù);、堅(jiān)持三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、

14、會(huì)診制度。對疑難病例上級醫(yī)師在查房中應(yīng)提出診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療意見。對一些疑難病例應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診,涉及其他科室應(yīng)請相關(guān)科室會(huì)診,保證病人的診療質(zhì)量;、對危重患者重點(diǎn)檢查,隨時(shí)巡視,并及時(shí)發(fā)出書面通知單,向患者家屬交代,使其在精神上有所準(zhǔn)備,取得配合與理解,并上報(bào)醫(yī)務(wù)部,醫(yī)務(wù)部對所報(bào)患者進(jìn)行調(diào)查,據(jù)情協(xié)調(diào)組織全院性會(huì)診,對下一步搶救進(jìn)行指導(dǎo);、做好病房搶救工作:不僅要做好搶救藥品和設(shè)備的準(zhǔn)備,而且要提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急搶救能力,掌握各種搶救技術(shù);、按照單病種質(zhì)量指標(biāo)做好單病種質(zhì)量管理,提高治愈率及診斷符合率,縮短平均確診天數(shù)和治愈者平均住院天數(shù)。手術(shù):手術(shù)質(zhì)量應(yīng)抓好以下工作:、圍手術(shù)期管理:

15、術(shù)前:診斷過程合理、明確,手術(shù)適應(yīng)癥明確,手術(shù)方式選擇正確,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理,病人術(shù)前準(zhǔn)備充分。及時(shí)簽訂手術(shù)知情同意書。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日?3天。術(shù)中:手術(shù)過程操作規(guī)范,出現(xiàn)意外情況處理措施正確,術(shù)中改變方案需取得患者家屬或代理人同意,手術(shù)查對無誤。術(shù)后:醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)正確,病情觀察仔細(xì),記錄認(rèn)真,并發(fā)癥處理及時(shí)規(guī)范,手術(shù)前后診斷及病理診斷符合率?90%。、麻醉管理:a、建立術(shù)前麻醉訪視制度;b、簽訂麻醉知情同意書;c、選擇麻醉方式合理;d、麻醉過程符合?？萍夹g(shù)操作規(guī)范;e、麻醉意外處理及時(shí)、有效;f、麻醉實(shí)施過程實(shí)行全程觀察;g、建立術(shù)后隨訪制度和術(shù)后病人交接制度。、履行手術(shù)審批

16、手續(xù);、實(shí)行手術(shù)分級管理,對不同類別的手術(shù)安排相應(yīng)職稱的手術(shù)者,保證手術(shù)質(zhì)量;、術(shù)中手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等要密切配合;手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和手術(shù)操作規(guī)程,注意易出血及帶來手術(shù)副損傷的環(huán)節(jié);麻醉醫(yī)師要密切觀察生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常情況立即采取有效措施;手術(shù)結(jié)束,有關(guān)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)核對器械、敷料,最后由麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者回病房。全麻患者易出危險(xiǎn),應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征和病人送回病房的標(biāo)準(zhǔn);、做好患者術(shù)后的監(jiān)護(hù)、治療和護(hù)理,做到密切觀察,精心治療和護(hù)理,防止術(shù)后感染,促進(jìn)傷口愈合。6、病歷和處方的書寫提高醫(yī)療質(zhì)量,加強(qiáng)質(zhì)量控制,應(yīng)立足于目標(biāo),著眼于環(huán)節(jié),使每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都能認(rèn)真貫徹落

17、實(shí)好每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量,把影響質(zhì)量的因素控制在環(huán)節(jié)之中。我院在環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中,以抓病歷質(zhì)量為突破口,嚴(yán)格按照安徽省病歷書寫規(guī)范要求,狠抓病歷質(zhì)量管理,實(shí)行三級檢查制度:一是科主任、科室質(zhì)控人員對本科病歷進(jìn)行審閱、修改和評分定級,將檢查結(jié)果記錄在質(zhì)量管理記錄本,并對病歷出現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施;二是質(zhì)管科定期組織人員抽查在院病歷,檢查結(jié)果及時(shí)反饋,限期改正,并與獎(jiǎng)懲掛鉤;三是由質(zhì)量管理委員會(huì)每季度組織人員對歸檔病歷進(jìn)行審閱評分檢查,同時(shí)醫(yī)院返聘高年資醫(yī)師專職檢查所有歸檔前病歷,檢查結(jié)果獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。門診病歷必須“六有一簽名”,書寫時(shí)要抓住要點(diǎn),扼要的記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、主要部位檢查、影像或診斷及處理意

18、見。處方是醫(yī)療和藥劑配制的一項(xiàng)重要書寫文件,具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義,處方的字跡必須清楚明了,項(xiàng)目填寫完整、規(guī)范。質(zhì)管科每月抽查處方,檢查結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。7、醫(yī)院感染監(jiān)控預(yù)防醫(yī)院感染應(yīng)在健全醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)的前提下主要抓好以下方面的工作:、開展院內(nèi)感染前瞻性監(jiān)測,首先臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn);其次對確認(rèn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)填卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科,并在病程記錄中記錄何時(shí)確診為何種醫(yī)院感染、診斷依據(jù)和初步診療措施。在上級醫(yī)師查房、病例討論時(shí),應(yīng)對發(fā)生醫(yī)院感染可能的原因以及預(yù)防對策進(jìn)行分析討論,提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染危害性的認(rèn)識,對不能認(rèn)定的醫(yī)院感染應(yīng)于感染管理科研究后確診;第三是醫(yī)

19、院感染管理科對所報(bào)的醫(yī)院感染病例要及時(shí)深入病房了解原因并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。、在醫(yī)院感染管理工作中,產(chǎn)科病房和新生兒病房尤為重要,這方面要抓好以下工作:a、所有產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前兩周要進(jìn)行免疫學(xué)的有關(guān)化驗(yàn)檢查,未做到的不應(yīng)收住病房;如產(chǎn)婦未作檢查而又臨產(chǎn)時(shí),為安全起見可收入,但必須進(jìn)行嚴(yán)格的隔離,產(chǎn)前、產(chǎn)后及生下的嬰兒都應(yīng)與正常產(chǎn)婦及嬰兒分開,同時(shí)產(chǎn)婦補(bǔ)做有關(guān)化驗(yàn)檢查。b、實(shí)行母嬰同室,推行母乳喂養(yǎng),鞏固和開展愛嬰醫(yī)院活動(dòng)。c、新生兒病房如發(fā)現(xiàn)新生兒腹瀉或其他傳染病時(shí),應(yīng)及時(shí)化驗(yàn),采取相應(yīng)消毒措施,必要時(shí)關(guān)閉病房。、感染率、漏報(bào)率的監(jiān)測:感染管理科根據(jù)科室填報(bào)的醫(yī)院感染情況調(diào)查表按月統(tǒng)計(jì)感染率并公布。每一

20、出院病歷都要經(jīng)過感染管理科的檢查,對發(fā)生漏報(bào)的科室和個(gè)人采取有效的措施加以督促。、對感染病例,要盡可能做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),這對分析判斷耐藥菌株和有效藥品進(jìn)而提高治療效果頗有意義。、開展醫(yī)院感染微生物監(jiān)測,即醫(yī)院重點(diǎn)部門醫(yī)護(hù)人員的手、空氣、物體表面和滅菌物品的監(jiān)測、紫外線消毒效果及消毒液的殘存活菌監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施。、合理使用抗生素是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一,醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)和質(zhì)管科、藥劑科要定期檢查抗生素使用情況,提高臨床醫(yī)師對合理使用抗生素意義的認(rèn)識,通過各種方式加強(qiáng)宣傳教育。、嚴(yán)格消毒隔離制度,認(rèn)真執(zhí)行無菌操作技術(shù)。8、單病種質(zhì)量管理病種質(zhì)量管理是對各分類病種的

21、診斷、療效、平均住院日、費(fèi)用評價(jià)所構(gòu)成的系列質(zhì)量進(jìn)行管理。我院根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況,結(jié)合衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的102種病種,選擇各專科常見病、多發(fā)病且無并發(fā)癥并能反映各專科的技術(shù)水平和醫(yī)療特長的病種作為我院質(zhì)量控制的單病種。將單病種的四項(xiàng)指標(biāo)作為評價(jià)指標(biāo)。質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)部、信息科制定我院病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),以其衡量、檢查、考評各科室病種質(zhì)量的依據(jù),對科室未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的部分,及時(shí)反饋尋找并分析原因,采取相應(yīng)措施。9、終末質(zhì)量管理醫(yī)療終末質(zhì)量管理是反映整個(gè)醫(yī)療過程結(jié)束時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量,反映醫(yī)院綜合醫(yī)療水平和管理水平。信息科、病案室負(fù)責(zé)全院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、分析、上報(bào)及信息反饋工作,院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、

22、護(hù)理部、質(zhì)管科等通過各項(xiàng)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo),了解全院各科室的診斷、治療終末質(zhì)量,對未達(dá)標(biāo)者,明確環(huán)節(jié)中的問題所在,有針對性地制定整改措施,通過各項(xiàng)效率指標(biāo)了解各科床位使用動(dòng)態(tài),盡可能縮短確診時(shí)間,使病人得到合理治療,減少并發(fā)癥、降低院內(nèi)感染率、加快病床周轉(zhuǎn)、提高床位利用率、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、增加衛(wèi)生資源的利用;各科室通過反饋各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),找出差距,及時(shí)改進(jìn)。10、質(zhì)量保證方案、質(zhì)量意識。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療質(zhì)量問題要做到時(shí)時(shí)講、處處講、反復(fù)講,教育職工要把醫(yī)療質(zhì)量視為醫(yī)院的生命,在醫(yī)院內(nèi)形成人人關(guān)心醫(yī)療質(zhì)量、人人參與質(zhì)量控制、人人把好質(zhì)量關(guān)的局面。、努力提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì),對青年醫(yī)師加強(qiáng)“

23、三基三嚴(yán)”的訓(xùn)練,按醫(yī)師畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對青年醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)專業(yè)考試輪轉(zhuǎn)。、實(shí)行院長業(yè)務(wù)查房制度:院長及業(yè)務(wù)院長組織質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部實(shí)施定期查房,發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場解決。、實(shí)行病案三級審查制度。、發(fā)揮院科兩級質(zhì)量管理組織的作用:醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度分析一次全院醫(yī)療質(zhì)量,科室質(zhì)控小組每月分析一次本科的醫(yī)療質(zhì)量。為把可能發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)和事故消滅在萌芽狀態(tài)中,科室質(zhì)控小組的責(zé)任尤為重要,而科主任最了解每位醫(yī)師在診療過程中的表現(xiàn),因此督促科主任重視醫(yī)療質(zhì)量管理,充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用至關(guān)重要。、重點(diǎn)科室:重點(diǎn)科室指容易發(fā)生問題的科室,通常包括急診科、兒科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、麻醉科和一些手術(shù)科室

24、等,院領(lǐng)導(dǎo)及各相關(guān)職能科室經(jīng)常到這些科室檢查,幫助他們解決具體困難,并協(xié)助管理。、應(yīng)抓重點(diǎn)人:重點(diǎn)人指那些素質(zhì)較差,或查房、手術(shù)、書寫病歷不認(rèn)真、不堅(jiān)守工作崗位,或?qū)掖芜`反規(guī)章制度,不按操作規(guī)程進(jìn)行診治的少數(shù)醫(yī)師,科主任要經(jīng)常進(jìn)行檢查和教育。、規(guī)章制度和操作規(guī)程的落實(shí):很多差錯(cuò)和事故是由于沒有認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程所造成的,因此抓制度抓規(guī)程是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施,必須做到反復(fù)強(qiáng)調(diào),反復(fù)抓,一是抓學(xué)習(xí),經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)制度和規(guī)程,加深其印象;二是抓落實(shí),要經(jīng)常檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況;三是抓教育,對違反者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)批評,嚴(yán)重者應(yīng)處罰,不能任其發(fā)展,等出現(xiàn)差錯(cuò)事故再抓已為時(shí)太晚。

25、11、質(zhì)量的控制與評價(jià)、臨床醫(yī)療質(zhì)量的控制住院醫(yī)療服務(wù),有五個(gè)醫(yī)療程序:入院、診斷、治療、觀察和出院。臨床醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)是檢診、查房、病歷書寫、會(huì)診、搶救和大手術(shù)。檢診是質(zhì)量的第一道關(guān),疑難危重病人的檢診尤為重要;查房是收集信息、判斷疾病、產(chǎn)生治療計(jì)劃的形式,更是醫(yī)患、護(hù)患交流的時(shí)機(jī);完善三級醫(yī)師查房制度,提高查房質(zhì)量會(huì)決定病人整個(gè)治療效果;會(huì)診是集體診斷與治療;搶救是治療水平的集中檢驗(yàn),也是診療組織活動(dòng)能力和技術(shù)的具體體現(xiàn);病歷是診療活動(dòng)的記錄,也是醫(yī)務(wù)人員思維活動(dòng)的再現(xiàn),是質(zhì)量評價(jià)的重要依據(jù)也是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療活動(dòng)的法律依據(jù)。這些環(huán)節(jié)應(yīng)作為質(zhì)量控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)來抓。、重點(diǎn)服務(wù)對象和工作

26、對象的監(jiān)控診療中的重點(diǎn)對象一般指危重、搶救病人、監(jiān)護(hù)室病人、診斷不明或有診斷而治療效果不佳的疑難病人、新入院病人和開展新技術(shù)項(xiàng)目的病人,抓重點(diǎn)病人,會(huì)帶動(dòng)一般病人治療。在臨床醫(yī)療活動(dòng)中,需要重點(diǎn)監(jiān)控的工作人員是新畢業(yè)的醫(yī)師和護(hù)士,科學(xué)作風(fēng)差、發(fā)生事故較多的醫(yī)師和護(hù)士,對經(jīng)濟(jì)收入看得重于醫(yī)療效果的醫(yī)師,以及樂于新技術(shù)、新療法而又不重視醫(yī)療安全的醫(yī)師。a、病例分型:一般病例、急診病例、疑難病例、危重病例。病例分型一是作為制定診療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃的依據(jù);二是作為判斷病例醫(yī)療質(zhì)量的“內(nèi)生變量”;三是作為衡量病例組合的客觀依據(jù);b、計(jì)劃醫(yī)療:根據(jù)不同病例,診療計(jì)劃有一次性診療計(jì)劃、階段性診療計(jì)劃和隨機(jī)性診

27、療計(jì)劃;c、質(zhì)量監(jiān)控:包括醫(yī)療缺陷的控制和建立質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn)的質(zhì)控。質(zhì)量控點(diǎn)是各項(xiàng)工作的關(guān)鍵點(diǎn)及容易發(fā)生質(zhì)量缺陷的薄弱點(diǎn)。各科室確定質(zhì)控點(diǎn)后,實(shí)行自我控制、逐級控制和監(jiān)督檢控。12、臨床醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)、病員的評價(jià):病員的評價(jià)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量時(shí)最終衡量,科室應(yīng)每月召開病員工休座談會(huì),每季度對病人進(jìn)行一次滿意度調(diào)查,以便使各科室在醫(yī)療、護(hù)理及服務(wù)方面能得到更多、更客觀的反饋意見和建議,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;、醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià):我院采用傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)綜合指標(biāo)對臨床科室質(zhì)量進(jìn)行評估,即以診斷符合率、治愈率、搶救成功率、病死率、無菌手術(shù)感染率、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日、門診人次、差錯(cuò)事故發(fā)生次數(shù)等指標(biāo)組成

28、的評價(jià)體系、標(biāo)準(zhǔn)化評估方法。(依據(jù)疾病診斷要點(diǎn)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)、危重病人搶救成功標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫規(guī)范、單病種質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價(jià)指南等構(gòu)成了我院醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)體系。全員質(zhì)量教育方案醫(yī)療質(zhì)量是各項(xiàng)工作的核心,對全體職工進(jìn)行經(jīng)常性的質(zhì)量管理教育,提高全院質(zhì)量管理意識,樹立“質(zhì)量第一”,一切為病人服務(wù)的思想,使職工自覺參與質(zhì)量管理。1、定期召開全院醫(yī)務(wù)工作會(huì)議,組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的材料,分析研究提高醫(yī)療質(zhì)量管理工作的方法,落實(shí)確保質(zhì)量的具體措施。2、在院周會(huì)上通報(bào)每季度醫(yī)療質(zhì)量督查情況,表揚(yáng)醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人,對存在缺陷的科室或個(gè)人提出批評和整改要求

29、,使全院各科室對如何進(jìn)一步做好醫(yī)療質(zhì)量管理有進(jìn)一步的認(rèn)識。3、每季度醫(yī)療質(zhì)量督察意見及時(shí)反饋給科室,針對存在的問題,由科室組織全院討論,找出差錯(cuò),總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高認(rèn)識,統(tǒng)一思想,增強(qiáng)提高醫(yī)療質(zhì)量的自覺性。4、在每周一次的科主任例會(huì)上,及時(shí)傳達(dá)學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的新材料,認(rèn)真布置落實(shí)措施,并要求會(huì)后立即在科內(nèi)組織學(xué)習(xí),貫徹學(xué)習(xí)。5、不定期地邀請有關(guān)專家、學(xué)者,做關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的專題學(xué)術(shù)報(bào)告、講座,不定期地開展如病歷、處方展覽,通報(bào)單病種監(jiān)控情況等醫(yī)療質(zhì)量教育活動(dòng)。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,加大醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)力度,提高醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè),根據(jù)衛(wèi)

30、生部醫(yī)院管理評價(jià)指南(2008年版)、衛(wèi)生廳安徽省三級綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)及衛(wèi)生部2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案的要求,在院字200841號文件醫(yī)療質(zhì)量控制方案的基礎(chǔ)上,制定本方案。一、健全質(zhì)量管理組織體系,滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要(參照院字200841號文件)。二、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量教育。牢固樹立質(zhì)量意識,營造質(zhì)量氛圍,提高全員質(zhì)量參與能力,質(zhì)量培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃,定期進(jìn)行,確保培訓(xùn)效果。三、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練,開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃,分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓

31、實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練,強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度,完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。五、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、icu、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室、麻醉科手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入治療室、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn),以及圍手術(shù)期、輸血、抗菌藥物臨床應(yīng)用、門診處方、單病種臨床路徑的管理,制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施,重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié),加強(qiáng)整改,每季度有檢查、有監(jiān)控記錄。六、充分學(xué)習(xí)、

32、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段,指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案,規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為,合理利用衛(wèi)生資源,保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。七、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案,結(jié)合本科室工作實(shí)際,制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃,并在實(shí)施過程中不斷完善。八、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 非手術(shù)科室 手術(shù)科室 門診 急診 重癥監(jiān)護(hù)病房 感染性疾病科 臨床檢驗(yàn) 病理 醫(yī)學(xué)影像 藥事 輸血 醫(yī)院感染 介入診療 血液凈化 病案質(zhì)量(一)非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1

33、、實(shí)行患者病情評估制度,遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃,并進(jìn)行定期評估,根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施:推行患者病情評估及告知,首次病情評估由經(jīng)治醫(yī)師接診時(shí)在擬診討論中書寫,上級醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對患者病情進(jìn)行反復(fù)評估。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定,疑難危重患者方案需經(jīng)診療組長以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整,檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄。2、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理,落實(shí)核心制度和規(guī)范要求,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施:明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé),嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定,病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治

34、療恰當(dāng),知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督,科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師,明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)人員,及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。3、落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,加強(qiáng)查房管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施:嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中,必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制,逐級負(fù)責(zé),逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求,盡量確定各級醫(yī)師查房時(shí)間,由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房,并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)。4、規(guī)范治療,合理用藥,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用

35、指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。考核方法及改進(jìn)措施:按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及宣城市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度等,規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用,由質(zhì)控、監(jiān)控醫(yī)師及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案,有整改通知,有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。5、有危重病人搶救流程,規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé),提高搶救成功率;嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度,不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施:各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程,加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn),急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé),規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。6、

36、按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施:各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作,要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平,建立定期自查、考核、評價(jià)機(jī)制。7、開展臨床路徑試點(diǎn)工作。考核方法及改進(jìn)措施措施:根據(jù)衛(wèi)生廳安徽省臨床路徑試點(diǎn)工作方案的要求,開展臨床路徑試點(diǎn)工作。試點(diǎn)科室(婦產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科等)結(jié)合臨床診療實(shí)際,應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確,治療方案恰當(dāng),檢查處理適宜,用藥合理安全,急重癥處理及時(shí)、有效。 (二)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、實(shí)行患者病情評估制度,遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃,并進(jìn)行定期評估,

37、根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進(jìn)措施:推行患者病情評估及告知,首次病情評估由經(jīng)治醫(yī)師接診時(shí)在擬診討論中書寫,上級醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對患者病情進(jìn)行反復(fù)評估。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定,疑難危重患者方案需經(jīng)診療組長以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整,檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄。2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度,重大手術(shù)報(bào)告、審批制度?？己朔椒案倪M(jìn)措施:制定醫(yī)院手術(shù)分級管理制度,并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級管理,按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度,有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況,反饋、改進(jìn)。3、加強(qiáng)圍手術(shù)

38、期質(zhì)量控制,重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)安全核查、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前:診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確,術(shù)式選擇合理,患者準(zhǔn)備充分,與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等,手術(shù)前安全核查無誤。術(shù)中:手術(shù)操作規(guī)范,輸血規(guī)范,意外處理措施果斷、合理,術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后:觀察及時(shí)、嚴(yán)密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷符合率?？己朔椒案倪M(jìn)措施:各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范,加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度,建立類以上手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通(談話)、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度,要求全面

39、、細(xì)致,病歷中詳細(xì)記載,準(zhǔn)確記錄。4、麻醉工作程序規(guī)范,術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分,麻醉意外處理及時(shí),實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察?？己朔椒案倪M(jìn)措施:麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范,重點(diǎn)術(shù)前訪視與術(shù)后訪視,針對不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理,有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案,規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn),建立復(fù)蘇全程觀察記錄,提高麻醉安全性。5、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理,落實(shí)核心制度和規(guī)范要求,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施:明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé),嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定,病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng),知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心

40、制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督,科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師,明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)人員,及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。6、落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,加強(qiáng)查房管理。考核方法及改進(jìn)措施:嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中,必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制,逐級負(fù)責(zé),逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求,盡量能確定各級醫(yī)師查房時(shí)間,由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房,并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。7、規(guī)范治療,合理用藥,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。考核方法及改進(jìn)措施:按照

41、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及宣城市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度等,規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用,由質(zhì)控、監(jiān)控醫(yī)師及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案,有整改通知,有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。8、有危重病人搶救流程,規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé),提高搶救成功率;嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度,不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施:各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程,加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn),急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé),以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。9、采取有效措施,縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日?？己朔椒案倪M(jìn)措施:對診斷

42、明確、符合手術(shù)指征的部分病人,在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備,并預(yù)約住院日、手術(shù)日。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見,積極備術(shù)。(三)門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、門診環(huán)境布局和診療流程合理,服務(wù)設(shè)施齊全方便,符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。考核方法:以實(shí)地查看考核為主。考查主要指標(biāo):(1)所有門診掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間10分鐘;(2)血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢查項(xiàng)目,自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘;(3)生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間6小時(shí)。改進(jìn)措施:(1)重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加

43、等突發(fā)事件預(yù)警制度和處置預(yù)案。(2)完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。(3)完善門診就診路標(biāo)與指示牌,做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。(4)配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。2、有分診、導(dǎo)診服務(wù),落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度?？己朔椒?(1)檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度,檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。(2)分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問為主。改進(jìn)措施:(1)完善和落實(shí)便民服務(wù)措施,加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn),加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù),做到儀表端莊,用語規(guī)范,導(dǎo)診專業(yè),服務(wù)熱情。(2)門診接待工作,對門診病人及家屬的投訴和意見

44、做到件件有落實(shí)。3、依據(jù)工作量及需求,合理配置專業(yè)技術(shù)人員,落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé),提高門診確診能力,保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒?(1)檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。(2)查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。(3)普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師比例60%。改進(jìn)措施:(1)完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí),落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制,提高門診確診率。(2)確保副高以上醫(yī)生就診率,正(副)主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率60%。(3)依據(jù)工作量及就醫(yī)需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診,提高門診確診能力。4、落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范,有書寫質(zhì)量監(jiān)控

45、措施。考核方法:(1)查看門診質(zhì)控組織。(2)查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。3門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。改進(jìn)措施:1 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。(2)完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。(3)設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo):門診量;病人投訴情況;門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表;各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表;副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表;法定傳染病報(bào)告情況一覽表。(4)每月進(jìn)行一次門診全面質(zhì)量督查,通過檢查、分析、評價(jià)、反饋、整改等措施,持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5、制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力。考核方法:查看門診就診病人緊急情況處理預(yù)案及調(diào)度備案。改進(jìn)措施:定期對門診所有醫(yī)

46、務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn),做到人人知曉、人人會(huì)做。6、開展預(yù)約診療服務(wù)及多種形式的門診診療服務(wù),滿足患者不同就醫(yī)需要,方便患者就醫(yī)?？己朔椒?(1)檢查預(yù)約診療服務(wù)規(guī)范及流程。(2)開展癲癇、疼痛專病門診及方便門診,滿足不同患者的就醫(yī)需求。(3)患者對醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度90%。改進(jìn)措施:(1)規(guī)范預(yù)約診療規(guī)范和流程(電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約掛號),為病人提供優(yōu)質(zhì)、快捷的診療服務(wù)。(2)進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛、癲癇等專病門診,新開設(shè)方便門診。(3)拓寬門診服務(wù)功能,以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo),從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心,以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉,以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重,

47、從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。(4)加強(qiáng)健康教育工作,使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力,工作上臺階、上水平。7、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度?？己朔椒?(1)查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。(2)法定傳染病報(bào)告率100%。改進(jìn)措施:(1)加強(qiáng)傳染病防治知識和技能的培訓(xùn),定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。(2)定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作,完善門診傳染病報(bào)告制度,充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào),做到切實(shí)執(zhí)行,層層落實(shí),做到疫情漏報(bào)率為零。(四)急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、急診科獨(dú)立設(shè)置,急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定,人員相對固定,設(shè)備設(shè)施完備,布局合理,滿足急診工作需要,

48、符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M(jìn)措施:(1)專業(yè)隊(duì)伍相對固定,急診人員資質(zhì)符合要求。(2)根據(jù)急診工作的要求,不斷優(yōu)化工作流程,不斷滿足急診病人的需要。(3)每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議,對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。2、急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),能夠勝任急診工作,急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo),不斷提高急危重癥患者搶救成功率?？己朔椒?定期檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄,查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。改進(jìn)措施:(1)堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度,急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗;(2)值班醫(yī)師勝任急診搶救工作,急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)

49、主持或指導(dǎo)下進(jìn)行,加強(qiáng)三級查房制度的落實(shí),加強(qiáng)急危重病人的病情告知制度的落實(shí)。3、急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài),急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。考核方法:實(shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置;查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄;查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案;現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況;現(xiàn)場查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況;查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄;查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施:(1)急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé),做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄,保障設(shè)備性能良好,處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案,以備應(yīng)急使用。嚴(yán)

50、格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。(2)醫(yī)用救護(hù)車滿足需要,處于應(yīng)急狀態(tài),車載設(shè)備齊全(車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等,完好率100%)(3)定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行救援及急救技能培訓(xùn)和考核,保障正確使用各種搶救設(shè)備,熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù),不斷提高急救技能。4、加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理,落實(shí)核心制度,尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí),急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效,提高急診分診能力,建立急診“綠色通道”,科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種(創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范,保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？己朔椒?檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)

51、控與管理文件;定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況;查看重點(diǎn)病種(創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況,查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施:(1)按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域,有專用出入通道,標(biāo)志醒目,無障礙,通道銜接通暢,不斷完善急救工作流程。(2)加強(qiáng)核心制度落實(shí),尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí),任何科室不得拒絕和推諉病人,跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決,科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。(3)急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房,對于新來的急危重病人,必須及時(shí)請上級醫(yī)師查房,指導(dǎo)診治,確保急危重病人搶救成功率80%。(4)建立創(chuàng)傷

52、、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范,保證急診搶救工作及時(shí),確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)間72小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。(5)急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、b超、ct、mri按照要求24小時(shí)接診,會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確,落實(shí)規(guī)范。5、加強(qiáng)急診留觀患者管理,提高需要住院治療急診患者的住院率,急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)?？己朔椒?質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷,對留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì),達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn),查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施:(1)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄,首次記錄由首診醫(yī)師完成,病歷中必須記錄生命體征及重要陽性體征,記錄每24小時(shí)不少于2次(白班、夜班至少各一次),急、危、重癥隨時(shí)記錄;24小時(shí)內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見;交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄;病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向;每月組織疑難、死亡病例討論。6、急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整?？己朔椒?質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是