臨床醫(yī)學(xué)阿司匹林與心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防

1、 阿司匹林一級(jí)預(yù)防心腦血管事件的 循證 中國醫(yī)生心血管疾病一級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀 -China care 調(diào)研結(jié)果 阿司匹林 一級(jí)預(yù)防心腦血管事件的循證 沙發(fā)、土豆文化沙發(fā)、土豆文化 威脅人們的健康威脅人們的健康 人是要有點(diǎn)精神的； 精神是會(huì)有疲勞的； 精神是需要休息的； 精神休息的方式與軀體休息的方式是有區(qū) 別的。 1、分解壓力：將一整塊工作分成若干小塊， 一部分一部分地完成，讓自己有一種成就 感。 2、轉(zhuǎn)移壓力：讓別人與你分享壓力。不要 認(rèn)為自己什么都行，更不能什么都一肩挑。 3、忘卻壓力（階段休息法）：方法與手段， 如何是健康的方法。 2000年年 17,000,000 （占各種死亡的占各種死亡的

2、 1/3 ） 80分布在低中等收入分布在低中等收入 國家國家 World Health Report 2020年年 25,000,000 （預(yù)計(jì)死亡增加預(yù)計(jì)死亡增加50 ） 76%分布在發(fā)展中國家分布在發(fā)展中國家 www.WHO.ORG 現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變 上醫(yī)醫(yī)未病之病 1500多年前 治療治療 預(yù)防預(yù)防 美國近30年來人均壽命延長(zhǎng)6年 其中3.9年歸因于心血管病的有效預(yù)防 Majid ezzati. Lancet; 2003. 可防可控可防可控! 何為心腦血管事件的一級(jí)預(yù)防？何為心腦血管事件的一級(jí)預(yù)防？ 心腦血管事件的一級(jí)預(yù)防指對(duì)心腦血管事件的一級(jí)預(yù)防指對(duì) 于從未發(fā)生過栓

3、塞性血管事件于從未發(fā)生過栓塞性血管事件 的人群，采用各種措施預(yù)防首的人群，采用各種措施預(yù)防首 次血管事件的發(fā)生。次血管事件的發(fā)生。 冠心病家族史冠心病家族史 肥胖肥胖 缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng) 糖尿病糖尿病房顫房顫 高血脂高血脂 高齡高齡 吸煙吸煙高血壓高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 一級(jí)預(yù)防 改善生活方式改善生活方式 降壓降壓 調(diào)脂調(diào)脂 阿司匹林阿司匹林 降糖降糖 Preventative Care.A National Profile on Use.2007 Am J Prev Med 2006;31(1):5261 健康獲益評(píng)分和經(jīng)濟(jì)效益評(píng)分滿分為5分 最新預(yù)防醫(yī)學(xué)措施排序最新預(yù)防醫(yī)學(xué)措施排序

4、 阿司匹林是最有效的預(yù)防措施之一阿司匹林是最有效的預(yù)防措施之一 心肌梗死心肌梗死 每每3例減少例減少1例例 腦梗死腦梗死 每每4例減少例減少1例例 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定 阿司匹林阿司匹林 阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代 ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷 PCI 阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GP PAD西洛他唑緩解癥狀 卒中卒中/TIA 阿司匹林+緩釋潘生丁 氯吡格雷 急性期 CAD 阿司匹林是唯一推薦用于一級(jí)預(yù)防的藥物阿司匹林是唯一推薦用于一級(jí)預(yù)防的藥物 阿司匹林一級(jí)預(yù)防

5、試驗(yàn)阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn) 英國男性醫(yī)生試驗(yàn)英國男性醫(yī)生試驗(yàn)BMD 高血壓最佳治療研究高血壓最佳治療研究HOT 美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS 一級(jí)預(yù)防方案一級(jí)預(yù)防方案PPP 血栓預(yù)防試驗(yàn)血栓預(yù)防試驗(yàn)TPT 女性健康研究女性健康研究WHS 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熖悄虿∫暰W(wǎng)膜病變?cè)缙谥委?研究研究ETDRS 總死亡率下降總死亡率下降10% 心血管事件下降心血管事件下降15%，心梗下降，心梗下降36% 首次心梗下降首次心梗下降44%，致死性心梗下降，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降者首次心梗下降61% 心血管死亡下降心血管死亡下降44%，心血管事件降低，心血管事件降低23%

6、 IHD發(fā)病率降低發(fā)病率降低20% 首次腦梗死下降首次腦梗死下降24%，老年女性，老年女性MI/IS均顯著降低均顯著降低 心梗發(fā)生率降低心梗發(fā)生率降低28% J-PAD 致死性心腦血管事件顯著降低致死性心腦血管事件顯著降低 J-PAD:J-PAD:小劑量阿司匹林一級(jí)預(yù)防小劑量阿司匹林一級(jí)預(yù)防2 2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化事件研究型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化事件研究 Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 未增加出血性卒中危險(xiǎn)以及未增加出血性卒中危險(xiǎn)以及 胃腸道不良事件發(fā)生胃腸道不良事件發(fā)生 不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸道不良事件發(fā)生

7、率不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸道不良事件發(fā)生率 N Engl J Med 2005, 352:1295 首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低 26% (p=0.008) 心肌梗死危險(xiǎn)降低心肌梗死危險(xiǎn)降低 34% (p=0.04) 缺血性卒中危險(xiǎn)降低缺血性卒中危險(xiǎn)降低 30% (p=0.05) Womens Health Study 亞組分析（65歲以上老年女性） 6 3 0 -3 -6 -9 -12 -15 1(0-2) 3(1-4) 3(2-4) 1% 導(dǎo)致導(dǎo)致/避免的事件數(shù)避免的事件數(shù) 冠心病事件冠心病事件 出血性卒中出血性卒中 消化道出血消化道出血 BMD：英國男性醫(yī)生試驗(yàn)；H

8、OT：高血壓最佳治療國際研究； PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn) 基線基線5年冠心病風(fēng)險(xiǎn)年冠心病風(fēng)險(xiǎn) 1(0-2) 3(1-4) 8(4-12) 3% 1(0-2) 3(1-4) 14(6-20) 5% 糖尿病亞組糖尿病亞組 RR值值 P值值 腦卒中腦卒中 0.83 0.04 腦梗死腦梗死 0.76 0.009 腦卒中腦卒中* 0.46 0.01 腦梗死腦梗死 * 0.42 0.01 利于阿司匹林利于安慰劑 00.5 女性健康研究, N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs Womens Health Study,

9、N Engl J Med 2005, 352:1295 JNC7、 中國專家共識(shí)、 中國高血 壓防治指南都有相類似的推薦 50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦 使用阿司匹林使用阿司匹林 50歲以下血?dú)q以下血血壓患者，合并任一其它危血壓患者，合并任一其它危 險(xiǎn)因素，且無禁忌癥，推薦使用阿司匹林險(xiǎn)因素，且無禁忌癥，推薦使用阿司匹林 逾1212萬萬名健康注冊(cè)女護(hù)士參與 堅(jiān)持服用小劑量阿司匹林 2424年年 隨訪時(shí)間已達(dá)3131年年 研究仍在繼續(xù) 長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)全因死亡風(fēng)險(xiǎn) 25 心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn) 38

10、 冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn) 38 卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)卒中死亡風(fēng)險(xiǎn) 38 溶解點(diǎn)溶解點(diǎn) 拜阿司匹靈拜阿司匹靈在小腸內(nèi)緩慢釋放，在小腸內(nèi)緩慢釋放， 最大限度降低胃腸道不良反應(yīng)最大限度降低胃腸道不良反應(yīng) 溶解位置：溶解位置： 小腸小腸 最佳劑型最佳劑型腸溶片腸溶片 阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，不損傷胃粘膜阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，不損傷胃粘膜 中國臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期 0 阿司匹靈阿司匹靈 仿制品仿制品1仿制品仿制品2仿制品仿制品3 體外酸性環(huán)境中的溶出率體外酸性環(huán)境中的溶出率 % 酸性環(huán)境中酸性環(huán)境中 容出率為容出率為0 6.42 1.53 1.78 0 4 6 2 拜拜阿司匹靈腸溶片胃腸道

11、耐受性和安慰劑阿司匹靈腸溶片胃腸道耐受性和安慰劑 等同等同 Dammann et al.1999 Darius 1999 事件減少（事件減少（% %） 7070 6060 5050 4040 3030 2020 1010 0 0 8080 上腹部不適上腹部不適 住院率住院率 病休率病休率 78%78% 64%64% 60%60% 與普通阿司匹林相比，與普通阿司匹林相比，拜拜 阿司匹靈腸溶片使阿司匹靈腸溶片使 上腹部不適主訴減少上腹部不適主訴減少6060 病休率下降病休率下降78%78% 住院率下降住院率下降64%64% 長(zhǎng)期使用最佳劑量長(zhǎng)期使用最佳劑量100mg 500-1500 160-32

12、5 75-150 75 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -3532% 血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低比例% 小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林（75- 150mg/d）可以有效 用于高?；颊邍?yán)重血 管事件的長(zhǎng)期預(yù)防 ATC 薈萃分析證實(shí)：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng) Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 P10% 人群阿司匹林使用率人群阿司匹林使用率 30.3% 美國美國40歲歲 以上人群以上人群 41% 關(guān)注自身心血管疾病 風(fēng)險(xiǎn)，早期預(yù)防心血 管疾病 健康生活 了解自身 危險(xiǎn)因素 3.9 2.1

13、3.1 1.2 17.4 每13秒就有一位中國人被心腦血管病奪去生命 每22秒就有一位中國人因此失去工作能力 一張小處方能挽救多少人的生命呢？一張小處方能挽救多少人的生命呢？ 小小藥片小小藥片 卓越貢獻(xiàn)卓越貢獻(xiàn) 腦梗死腦梗死 每每4例減少例減少1例例 阿司匹林每年挽救數(shù)百萬生命 阿司匹林阿司匹林每年每年 能挽救生命達(dá)能挽救生命達(dá)數(shù)百萬數(shù)百萬 那么您漏掉一張?zhí)幏綍?huì)使多少人失去生命呢？那么您漏掉一張?zhí)幏綍?huì)使多少人失去生命呢？ Low-dose Aspirin and Cancer Mortality: A Meta-analysis of Randomized Trials The America

14、n Journal of Medicine Volume 125, Issue 6 , Pages 560-567, June 2012 Nonvascular deaths, including cancer deaths, are reduced with low-dose aspirin. Our study demonstrates an important effect of low-dose aspirin for the prevention of nonvascular and cancer mortality that can be realized in the relat

15、ive short term. “對(duì)來就診的患者對(duì)來就診的患者, 我會(huì)處方阿司匹林我會(huì)處方阿司匹林, 并叮囑其堅(jiān)持長(zhǎng)期服用并叮囑其堅(jiān)持長(zhǎng)期服用” 尚有尚有50的患者未從他們的醫(yī)生那里的患者未從他們的醫(yī)生那里 獲得關(guān)于接受阿司匹林治療的益處的忠告獲得關(guān)于接受阿司匹林治療的益處的忠告 老子云：功成事遂，百姓皆謂我自然。功成事遂，百姓皆謂我自然。 道法自然，道就是自然規(guī)律。 治療的目的是提高生活質(zhì)量，而不治療的目的是提高生活質(zhì)量，而不 是降低生活質(zhì)量。是降低生活質(zhì)量。 所以我們的治療方案一定要合乎病人的生 理自然需求。 預(yù)防疾病的目的是幫助人體實(shí)現(xiàn)平衡。 人體是平衡的典范，醫(yī)學(xué)是平衡科學(xué)，達(dá) 到生理

16、、心理、和自然的平衡為最高境界。 疾病無需防，人皆謂我自然。疾病無需防，人皆謂我自然。 謝謝 謝謝 冠心病家族史冠心病家族史 肥胖肥胖 缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng) 糖尿病糖尿病房顫房顫 高血脂高血脂 高齡高齡 吸煙吸煙高血壓高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 一級(jí)預(yù)防 改善生活方式改善生活方式 降壓降壓 調(diào)脂調(diào)脂 阿司匹林阿司匹林 降糖降糖 一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定 阿司匹林阿司匹林 阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代 ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷 PCI 阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GP PAD西洛他唑緩解癥狀 卒中卒中/TIA 阿司匹林+緩釋潘生丁 氯吡格雷 急性期 CAD 阿司匹林是唯一推薦用于一

17、級(jí)預(yù)防的藥物阿司匹林是唯一推薦用于一級(jí)預(yù)防的藥物 N Engl J Med 2005, 352:1295 首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低 26% (p=0.008) 心肌梗死危險(xiǎn)降低心肌梗死危險(xiǎn)降低 34% (p=0.04) 缺血性卒中危險(xiǎn)降低缺血性卒中危險(xiǎn)降低 30% (p=0.05) Womens Health Study 亞組分析（65歲以上老年女性） 6 3 0 -3 -6 -9 -12 -15 1(0-2) 3(1-4) 3(2-4) 1% 導(dǎo)致導(dǎo)致/避免的事件數(shù)避免的事件數(shù) 冠心病事件冠心病事件 出血性卒中出血性卒中 消化道出血消化道出血 BMD：英國男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國際研究； PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn) 基線基線5年冠心病風(fēng)險(xiǎn)年冠心病風(fēng)險(xiǎn) 1(0-2) 3(1-4) 8(4-12) 3% 1(0-2) 3(1-4) 14(6-20) 5% JNC7、 中國專家共識(shí)、 中國高血 壓防治指