快通道麻醉與TCI技術(shù)

1、快通道麻醉快通道麻醉與與tci技術(shù)技術(shù) 快通道麻醉 降低醫(yī)療健康服務(wù)的成本，更有效降低醫(yī)療健康服務(wù)的成本，更有效 利用醫(yī)療資源。利用醫(yī)療資源。 減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 快通道技術(shù)（快通道技術(shù)（fast-trackfast-track，ft)ft) 近幾年麻醉學(xué)的發(fā)展 新藥品：新藥品：異丙酚、地氟醚、瑞芬太尼、蘇芬太異丙酚、地氟醚、瑞芬太尼、蘇芬太 尼、阿芬太尼、愛可松、咪唑安定、氟馬西尼、尼、阿芬太尼、愛可松、咪唑安定、氟馬西尼、 佳蘇倫、高舒達(dá)佳蘇倫、高舒達(dá). . 新材料：新材料：鎮(zhèn)痛泵、喉罩、食道氣管通氣道鎮(zhèn)痛泵、喉罩、食道氣管通氣道 新儀器：新儀器：etcoetco2 2、te

2、etee、tegteg、誘發(fā)電位、血液回、誘發(fā)電位、血液回 收機(jī)收機(jī) 新方法：新方法：無痛人流、無痛胃鏡、無痛腸鏡、病無痛人流、無痛胃鏡、無痛腸鏡、病 人自控鎮(zhèn)痛人自控鎮(zhèn)痛 麻醉模式的發(fā)展 生活質(zhì)量的改善引導(dǎo)生命質(zhì)量的提升生活質(zhì)量的改善引導(dǎo)生命質(zhì)量的提升 人性化的要求人性化的要求 經(jīng)驗(yàn)的麻醉進(jìn)展到科學(xué)化的麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉進(jìn)展到科學(xué)化的麻醉 快通道麻醉的基本要素 誘導(dǎo)快誘導(dǎo)快 蘇醒快蘇醒快 清醒質(zhì)量高清醒質(zhì)量高 刺激小刺激小 持續(xù)輸注法持續(xù)輸注法：易引起藥物的蓄積，難以維持藥：易引起藥物的蓄積，難以維持藥 物效應(yīng)強(qiáng)度穩(wěn)定物效應(yīng)強(qiáng)度穩(wěn)定 單次注入法單次注入法：用藥過程中藥物作用強(qiáng)度波動(dòng)大：用藥過程中

3、藥物作用強(qiáng)度波動(dòng)大 單次注入法和持續(xù)輸注法相結(jié)合單次注入法和持續(xù)輸注法相結(jié)合：臨床上最常：臨床上最常 用。但由于藥物在體內(nèi)存在蓄積作用，要保持用。但由于藥物在體內(nèi)存在蓄積作用，要保持 恒定的麻醉深度，持續(xù)輸注和速度應(yīng)該按多恒定的麻醉深度，持續(xù)輸注和速度應(yīng)該按多指指 數(shù)函數(shù)衰減數(shù)函數(shù)衰減 臨床常用的靜脈麻醉給藥方式臨床常用的靜脈麻醉給藥方式 n靶控輸注靶控輸注target controlled infusion(tci)target controlled infusion(tci) 是一種輸注系統(tǒng)是一種輸注系統(tǒng)，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué) 為基礎(chǔ)，為基礎(chǔ)，容許麻醉醫(yī)生按不同

4、容許麻醉醫(yī)生按不同需要選擇所要求需要選擇所要求 的靶血藥濃度，并通過的靶血藥濃度，并通過調(diào)整靶濃度來控制麻醉調(diào)整靶濃度來控制麻醉 的深淺的深淺，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥輸注以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥輸注 系統(tǒng)。系統(tǒng)。 靶控輸注tci的定義 不同給藥方式的血藥濃度（單次和重復(fù)給藥） 靜脈給藥方法單次和重復(fù)靜脈注射 不同給藥方式的血藥濃度 （靶控輸注tci） tci的理論基礎(chǔ)是什么？ tcitci的理論基礎(chǔ)是經(jīng)典的隔室藥代動(dòng)力學(xué)理論假定消除僅發(fā)生中央的理論基礎(chǔ)是經(jīng)典的隔室藥代動(dòng)力學(xué)理論假定消除僅發(fā)生中央 室，體內(nèi)的各種轉(zhuǎn)運(yùn)或消除速率過程都是線性的。運(yùn)用多指數(shù)得置室，體內(nèi)的各種轉(zhuǎn)運(yùn)或消除速率過

5、程都是線性的。運(yùn)用多指數(shù)得置 函數(shù)可對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)模型作出表達(dá)。函數(shù)可對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)模型作出表達(dá)。 理論上，房室劃分越多，模型對(duì)數(shù)據(jù)的描述精確。但實(shí)際上隔室理論上，房室劃分越多，模型對(duì)數(shù)據(jù)的描述精確。但實(shí)際上隔室 過多不僅使數(shù)學(xué)得理的復(fù)雜性大大增加，而且更易受個(gè)體的生物學(xué)過多不僅使數(shù)學(xué)得理的復(fù)雜性大大增加，而且更易受個(gè)體的生物學(xué) 差異及藥物測(cè)量誤差的干擾差異及藥物測(cè)量誤差的干擾 實(shí)際應(yīng)用中多采用二室或三室模型。大多數(shù)藥物使用三室模型可實(shí)際應(yīng)用中多采用二室或三室模型。大多數(shù)藥物使用三室模型可 獲得滿意的描述。獲得滿意的描述。 v1 central compartment v2 rapidly equ

6、ilibrating compartment v3 slowly equilibrating compartment b o bolus k12k13 k21 k31 k10 three compartment v1 central compartment v2 rapidly equilibrating compartment v3 slowly equilibrating compartment b o bolus k12k13 k21 k31 k10 ve effect site k10 藥代藥代- -藥效學(xué)模型藥效學(xué)模型 藥物的效應(yīng)強(qiáng)度與藥物效應(yīng)部位濃度密切相關(guān)。經(jīng)藥物的效應(yīng)強(qiáng)度與藥物

7、效應(yīng)部位濃度密切相關(guān)。經(jīng) 典的多室藥代動(dòng)力學(xué)模型無法計(jì)算藥物在效應(yīng)部位典的多室藥代動(dòng)力學(xué)模型無法計(jì)算藥物在效應(yīng)部位 的濃度的濃度 在原模型基礎(chǔ)上加入代表效應(yīng)部位的效應(yīng)室組成在原模型基礎(chǔ)上加入代表效應(yīng)部位的效應(yīng)室組成藥藥 代代- -藥效學(xué)藥效學(xué)模型，在藥代模型，在藥代- -藥效學(xué)模型中通過計(jì)算藥藥效學(xué)模型中通過計(jì)算藥 物在效應(yīng)室的濃度變化趨勢(shì)可以得到藥物的效應(yīng)過物在效應(yīng)室的濃度變化趨勢(shì)可以得到藥物的效應(yīng)過 程程 藥物效應(yīng)強(qiáng)度、血藥濃度、效應(yīng)部藥物效應(yīng)強(qiáng)度、血藥濃度、效應(yīng)部 位濃度三者有何關(guān)系？位濃度三者有何關(guān)系？ 不同藥物在體內(nèi)針對(duì)特定的細(xì)胞或組織發(fā)揮作用，不同藥物在體內(nèi)針對(duì)特定的細(xì)胞或組織發(fā)揮

8、作用， 這些特定的細(xì)胞或組織稱為這些特定的細(xì)胞或組織稱為效應(yīng)部位效應(yīng)部位 藥物的作用強(qiáng)度與其效應(yīng)部位濃工正相關(guān)，藥物在藥物的作用強(qiáng)度與其效應(yīng)部位濃工正相關(guān)，藥物在 體內(nèi)經(jīng)過一段時(shí)間的分布達(dá)到平衡后效應(yīng)部位濃度才體內(nèi)經(jīng)過一段時(shí)間的分布達(dá)到平衡后效應(yīng)部位濃度才 能與血藥濃度相等能與血藥濃度相等 在平衡之前血藥濃度并不能代表效應(yīng)部位濃度，血在平衡之前血藥濃度并不能代表效應(yīng)部位濃度，血 藥濃度與藥物效應(yīng)強(qiáng)度也沒有很好的相關(guān)性藥濃度與藥物效應(yīng)強(qiáng)度也沒有很好的相關(guān)性 與傳統(tǒng)給藥方式相比，靶控輸注的優(yōu)勢(shì)？與傳統(tǒng)給藥方式相比，靶控輸注的優(yōu)勢(shì)？ 麻醉誘導(dǎo)更加迅速麻醉誘導(dǎo)更加迅速 麻醉深度易于控制麻醉深度易于控制

9、 麻醉過程平穩(wěn)麻醉過程平穩(wěn) 可以通過計(jì)算機(jī)的計(jì)算預(yù)測(cè)病人清醒的時(shí)間可以通過計(jì)算機(jī)的計(jì)算預(yù)測(cè)病人清醒的時(shí)間 使用方便，操作簡單使用方便，操作簡單 節(jié)省用藥，為病人節(jié)省費(fèi)用節(jié)省用藥，為病人節(jié)省費(fèi)用 靶控輸注的局限性 tcitci的藥代動(dòng)力學(xué)模型是從一組人群中取得的平均值，的藥代動(dòng)力學(xué)模型是從一組人群中取得的平均值， 由于病人對(duì)藥物的代謝存在較大個(gè)體差異，實(shí)測(cè)濃度由于病人對(duì)藥物的代謝存在較大個(gè)體差異，實(shí)測(cè)濃度 與預(yù)期濃度間存在一定誤差，此誤差大小取決于藥代與預(yù)期濃度間存在一定誤差，此誤差大小取決于藥代 動(dòng)力學(xué)參數(shù)的選用動(dòng)力學(xué)參數(shù)的選用 誤差在誤差在30%30%以內(nèi)，就臨床麻醉的應(yīng)用來講是可以接以內(nèi)，

10、就臨床麻醉的應(yīng)用來講是可以接 受的受的 目前的目前的tcitci設(shè)計(jì)未考慮特殊群體藥代藥效動(dòng)力學(xué)的設(shè)計(jì)未考慮特殊群體藥代藥效動(dòng)力學(xué)的 變化，如血液稀釋、低溫等變化，如血液稀釋、低溫等 雙重負(fù)荷量：誘導(dǎo)藥與維持藥不同時(shí)雙重負(fù)荷量：誘導(dǎo)藥與維持藥不同時(shí) 靶控輸注的分類靶控輸注的分類 血漿血漿靶控輸注靶控輸注 效應(yīng)室效應(yīng)室靶控輸注靶控輸注 血漿血漿靶控輸注的優(yōu)點(diǎn)是血藥濃度較為靶控輸注的優(yōu)點(diǎn)是血藥濃度較為 穩(wěn)定，適于麻醉的維持，缺點(diǎn)是血漿與效穩(wěn)定，適于麻醉的維持，缺點(diǎn)是血漿與效 應(yīng)室藥物的平衡需要一定時(shí)間，因此便設(shè)應(yīng)室藥物的平衡需要一定時(shí)間，因此便設(shè) 計(jì)了以計(jì)了以效應(yīng)室效應(yīng)室濃度為目標(biāo)靶控輸注的數(shù)學(xué)濃

11、度為目標(biāo)靶控輸注的數(shù)學(xué) 模型模型。 什么是效應(yīng)室靶控輸注？ 是以效應(yīng)室濃度為設(shè)置目標(biāo)的輸注方法是以效應(yīng)室濃度為設(shè)置目標(biāo)的輸注方法 效應(yīng)室是指藥物的作用部位，是理論上的空間組合，效應(yīng)室是指藥物的作用部位，是理論上的空間組合， 是一抽象名詞是一抽象名詞 靜脈注藥后，只要藥物效應(yīng)部位不在血液內(nèi)，藥物靜脈注藥后，只要藥物效應(yīng)部位不在血液內(nèi)，藥物 的效應(yīng)就滯后于血藥濃度，血藥濃度達(dá)峰值時(shí)，其效的效應(yīng)就滯后于血藥濃度，血藥濃度達(dá)峰值時(shí)，其效 應(yīng)并未達(dá)到高峰，因此引出效應(yīng)室的概念應(yīng)并未達(dá)到高峰，因此引出效應(yīng)室的概念 這對(duì)研究血藥濃度與藥物效應(yīng)之間的關(guān)系，以及如這對(duì)研究血藥濃度與藥物效應(yīng)之間的關(guān)系，以及如 何

12、計(jì)算靜脈給藥，都非常重要何計(jì)算靜脈給藥，都非常重要 首先給予負(fù)荷劑量使效應(yīng)室在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到首先給予負(fù)荷劑量使效應(yīng)室在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到 目目 標(biāo)值標(biāo)值 負(fù)荷劑量后停止給藥，血藥濃度很快達(dá)到高峰，血藥負(fù)荷劑量后停止給藥，血藥濃度很快達(dá)到高峰，血藥 峰濃度會(huì)超過效應(yīng)室目標(biāo)濃度峰濃度會(huì)超過效應(yīng)室目標(biāo)濃度 此后效應(yīng)室濃度逐漸升高，血藥濃度逐漸下降此后效應(yīng)室濃度逐漸升高，血藥濃度逐漸下降 當(dāng)效應(yīng)室達(dá)到峰濃度時(shí)與血藥濃度相等，恰好達(dá)到設(shè)當(dāng)效應(yīng)室達(dá)到峰濃度時(shí)與血藥濃度相等，恰好達(dá)到設(shè) 定的效應(yīng)部位濃度，此時(shí)立即開始維持輸注使效應(yīng)室濃定的效應(yīng)部位濃度，此時(shí)立即開始維持輸注使效應(yīng)室濃 度恒定度恒定 效應(yīng)室靶控輸注

13、給藥方式 效應(yīng)室靶控輸注的優(yōu)勢(shì) 起效快起效快 當(dāng)以血漿為靶控目標(biāo)，異丙酚達(dá)到當(dāng)以血漿為靶控目標(biāo)，異丙酚達(dá)到95%95%平衡（效應(yīng)室達(dá)到平衡（效應(yīng)室達(dá)到 95%95%的血藥濃度）需的血藥濃度）需9min9min 以效應(yīng)室為靶控目標(biāo)，血漿異丙酚以效應(yīng)室為靶控目標(biāo)，血漿異丙酚4min4min便可與效應(yīng)室平便可與效應(yīng)室平 衡并達(dá)到目標(biāo)濃度。衡并達(dá)到目標(biāo)濃度。 效應(yīng)室靶控輸注的局限性 效應(yīng)室靶控輸注后血藥濃度高峰可能會(huì)帶來副效應(yīng)室靶控輸注后血藥濃度高峰可能會(huì)帶來副 作用，但是掌握其規(guī)律后在大多數(shù)情況下不會(huì)有作用，但是掌握其規(guī)律后在大多數(shù)情況下不會(huì)有 嚴(yán)重影響。嚴(yán)重影響。 臨床常用的單次注入法和持續(xù)輸注法

14、相結(jié)合的臨床常用的單次注入法和持續(xù)輸注法相結(jié)合的 用藥方案同樣也存在血藥濃高峰用藥方案同樣也存在血藥濃高峰 一般負(fù)荷劑量后平均動(dòng)脈壓雖然下降，氣管插一般負(fù)荷劑量后平均動(dòng)脈壓雖然下降，氣管插 管后（約管后（約4min4min）回升，無明顯的心血管反應(yīng)，麻）回升，無明顯的心血管反應(yīng)，麻 醉維持過程中血壓亦保持穩(wěn)定。醉維持過程中血壓亦保持穩(wěn)定。 如何選擇如何選擇血漿血漿靶濃度和靶濃度和效應(yīng)室效應(yīng)室靶濃度靶濃度 病人一般情況、病人一般情況、asaasa分級(jí)：對(duì)于一般情況差的，分級(jí)：對(duì)于一般情況差的， 以血藥濃度為靶濃度為好。以血藥濃度為靶濃度為好。 k keo eo大， 大，t tl/2 l/2k k

15、eoeo小的藥物，血藥濃度和效應(yīng)室濃度 小的藥物，血藥濃度和效應(yīng)室濃度 能很快平衡，以血藥濃度為靶濃度同樣能很好控能很快平衡，以血藥濃度為靶濃度同樣能很好控 制麻醉深度，相反，制麻醉深度，相反，k keo eo小， 小，l/2kl/2keo eo大的小藥，血漿 大的小藥，血漿 濃度和效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡慢，則宜選擇效應(yīng)室濃度和效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡慢，則宜選擇效應(yīng)室 濃度為靶濃度。濃度為靶濃度。 藥物對(duì)循環(huán)功能的影響：對(duì)于副作用大的藥物，藥物對(duì)循環(huán)功能的影響：對(duì)于副作用大的藥物， 仍以血藥濃度為靶濃度為好。仍以血藥濃度為靶濃度為好。 時(shí)時(shí)- -量相關(guān)半衰期量相關(guān)半衰期 （context-sensit

16、ive half-timecontext-sensitive half-time） 維持某一恒定血藥濃度一定時(shí)間后，停止輸注，中央室維持某一恒定血藥濃度一定時(shí)間后，停止輸注，中央室 的藥物濃度下降的藥物濃度下降50%50%所需的時(shí)間，成為半衰期，此半衰期所需的時(shí)間，成為半衰期，此半衰期 并不是恒定的，它隨用藥劑量，用藥時(shí)間的不同而不同。并不是恒定的，它隨用藥劑量，用藥時(shí)間的不同而不同。 某一特定用藥方案的特定時(shí)刻的半衰期稱為此時(shí)刻的時(shí)某一特定用藥方案的特定時(shí)刻的半衰期稱為此時(shí)刻的時(shí) - -量相關(guān)半衰期，又稱為即時(shí)半衰期。量相關(guān)半衰期，又稱為即時(shí)半衰期。 時(shí)量相關(guān)半衰期 時(shí)量相關(guān)半衰期 tcit

17、ci臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？ 藥物的血藥濃度藥物的血藥濃度- -效應(yīng)的關(guān)系：在應(yīng)用效應(yīng)的關(guān)系：在應(yīng)用tcitci行全憑行全憑 靜脈麻醉時(shí)，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所靜脈麻醉時(shí)，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所 選擇藥物的血藥濃度選擇藥物的血藥濃度- -效應(yīng)的關(guān)系，如使病人神志效應(yīng)的關(guān)系，如使病人神志 消失和對(duì)切皮無反應(yīng)的消失和對(duì)切皮無反應(yīng)的cpcp50 50和 和cpcp95 95，便于設(shè)置靶濃 ，便于設(shè)置靶濃 度。度。 用藥順序：藥物起效時(shí)間是麻醉誘導(dǎo)時(shí)合理用藥用藥順序：藥物起效時(shí)間是麻醉誘導(dǎo)時(shí)合理用藥 的關(guān)鍵，理論上講，起效慢者先輸入，起效快者后的關(guān)鍵，理

18、論上講，起效慢者先輸入，起效快者后 注入，當(dāng)所有藥物發(fā)揮峰效應(yīng)時(shí)插管最好。注入，當(dāng)所有藥物發(fā)揮峰效應(yīng)時(shí)插管最好。 tcitci臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？ 藥物的起效時(shí)間：在使用靶部位時(shí)，應(yīng)充分考慮到藥物的起效時(shí)間：在使用靶部位時(shí)，應(yīng)充分考慮到 藥物的起效時(shí)間，藥物的起效時(shí)間，k keo eo大， 大，t tl/2 l/2 k keo eo小的藥物，血漿濃 小的藥物，血漿濃 度和效應(yīng)室濃度能很快平衡，以血漿濃度為靶濃度度和效應(yīng)室濃度能很快平衡，以血漿濃度為靶濃度 同樣能很好的控制麻醉深度。相反，則宜選擇效應(yīng)同樣能很好的控制麻醉深度。相反，則宜選擇效應(yīng) 室濃度為靶濃度。室濃度為靶濃度。 藥物間的相互作用：復(fù)合用藥時(shí)，就注意藥物的相藥物間的相互作用：復(fù)合用藥時(shí)，就注意藥物的相 互作用，以最小的藥量達(dá)到最佳效果，同時(shí)避免或互作用，以最小的藥量達(dá)到最佳