慢性咳嗽診斷與治療

1、 先從一份病歷說起先從一份病歷說起 f/48歲，非吸煙，大學(xué)教師。因反復(fù)咳嗽歲，非吸煙，大學(xué)教師。因反復(fù)咳嗽4個(gè)月于個(gè)月于09 年年11月就診月就診 就診前就診前4個(gè)月以來，患者反復(fù)咳嗽，無痰或極少許白個(gè)月以來，患者反復(fù)咳嗽，無痰或極少許白 色粘痰?？人园Y狀夜間加重。無喘息，無胸痛，無咯色粘痰?？人园Y狀夜間加重。無喘息，無胸痛，無咯 血，無反酸和胸骨后燒灼感，無心悸。血，無反酸和胸骨后燒灼感，無心悸。 既往有過敏性鼻炎病史既往有過敏性鼻炎病史20多年，未正規(guī)治療。打噴嚏多年，未正規(guī)治療。打噴嚏 癥狀時(shí)輕時(shí)重，未引起重視。否認(rèn)高血壓、冠心病等癥狀時(shí)輕時(shí)重，未引起重視。否認(rèn)高血壓、冠心病等 病史。

2、有過敏性鼻炎家族史。病史。有過敏性鼻炎家族史。 本次就診前曾多次在外院胸片（本次就診前曾多次在外院胸片（-），血常規(guī)（），血常規(guī)（-），）， 通氣功能檢查通氣功能檢查fev1/fvc 81%，fev1% 84%， vcmax 91%。多種抗生素治療效果欠佳。曾服。多種抗生素治療效果欠佳。曾服“復(fù)方復(fù)方 磷酸可待因（奧亭）磷酸可待因（奧亭）” 癥狀可稍好轉(zhuǎn)，停藥易再發(fā)癥狀可稍好轉(zhuǎn)，停藥易再發(fā) 根據(jù)目前的情況，我們能夠確定？根據(jù)目前的情況，我們能夠確定？ 慢性咳嗽定義慢性咳嗽定義 慢性咳嗽：以咳嗽惟一或主要癥狀，時(shí)間大于8周，胸 部x線檢查無明顯異常 咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和

3、有 害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì) 活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響 慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響 frenchfrench ct ct, et al. chest, et al. chest 20022002; ;121(4)121(4): :1123-11311123-1131 cqlq總分值越高，表示生活質(zhì)量受影響越大。慢性咳嗽患者總分值越高，表示生活質(zhì)量受影響越大。慢性咳嗽患者 經(jīng)過治療，經(jīng)過治療，cqlq顯著降低顯著降低 cqlq 分分 值值 p 0.001 30.5 63.33 0 20 40 60 80 治療前治療前 治療后治療后 慢性咳嗽慢性咳嗽對(duì)患者生

4、活質(zhì)量的對(duì)患者生活質(zhì)量的6個(gè)不同方面都有顯著的影響個(gè)不同方面都有顯著的影響 n=154 (m/38例, f/116例) 慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響 frenchfrench ct ct, et al. chest, et al. chest 20022002; ;121(4)121(4): :1123-11311123-1131 身體不適身體不適心理問題心理問題軀體功能軀體功能 36 27 18 9 p0.001 情緒情緒 p0.001 p0.001 p0.001 p0.001 p0.001 身體極度不適身體極度不適 恐懼體驗(yàn)恐懼體驗(yàn) 20 15 10 5 20 15 1

5、0 5 16 12 8 4 16 12 8 4 12 9 6 3 治療前治療前 治療后治療后 治療前治療前 治療后治療后 治療前治療前 治療后治療后 生生 活活 質(zhì)質(zhì) 量量 各各 方方 面面 得得 分分 cynthia l, et al. arch intern med, 1998;158: 1657-1661cynthia l, et al. arch intern med, 1998;158: 1657-1661 慢性咳嗽慢性咳嗽對(duì)患者生活中行動(dòng)、社交、睡眠、工作、家庭生活對(duì)患者生活中行動(dòng)、社交、睡眠、工作、家庭生活 以及娛樂休閑等方面都有顯著的以及娛樂休閑等方面都有顯著的影響影響(n=3

6、9)(n=39) 慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響 總得分總得分 身體身體 心理心理 行動(dòng)行動(dòng) 靈活度靈活度 軀體運(yùn)動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng) 社會(huì)活動(dòng)社會(huì)活動(dòng) 交流交流 警戒行為警戒行為 睡眠和休息睡眠和休息 情感行為情感行為 飲食飲食 工作工作 家庭生活家庭生活 娛樂休閑娛樂休閑 010203040 * * * * * * sip 得分得分,% 該患者慢性咳嗽的原因？該患者慢性咳嗽的原因？ 國外慢性咳嗽的主要病因國外慢性咳嗽的主要病因 uacs、哮喘、哮喘、naeb、gerd是最常見引起慢性咳嗽的是最常見引起慢性咳嗽的 原因，來自多個(gè)國家的研究顯示，上述原因，來自多個(gè)國家的研究顯示，上述4

7、種病因占總病因種病因占總病因 的半數(shù)以上的半數(shù)以上 pratter mr. chest 2006; 129: 59s62s accp循證醫(yī)學(xué)指南：循證醫(yī)學(xué)指南： 慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽的主要病因 對(duì)于非吸煙人群，慢性咳嗽的主要病因： uacs（上氣道咳嗽綜合征）（也稱pnds） cva（咳嗽變異性哮喘） naeb（非哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎） gerd（胃食管返流?。?其他外界刺激引起的慢性咳嗽： 吸煙 服用acei（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑） pratter mr. chest 2006; 129: 59s62s 國內(nèi)慢性咳嗽的主要病因：國內(nèi)慢性咳嗽的主要病因： 2010年流調(diào)數(shù)據(jù)年流調(diào)數(shù)

8、據(jù) 32.6% 慢性咳嗽總體病因分布（n=764） 全國慢性咳嗽病因頻次分布全國慢性咳嗽病因頻次分布(n=764) 采用采用fishers exact test 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)，p0.05。提示不同年齡層病因分布未見差異。提示不同年齡層病因分布未見差異 不同性別病因分布比較不同性別病因分布比較 采用卡方檢驗(yàn)，采用卡方檢驗(yàn)，x2=6.307，p=0.279。提示不同性別間病因分布未見差異。提示不同性別間病因分布未見差異 20102010年年 中國慢性咳嗽流調(diào)結(jié)論中國慢性咳嗽流調(diào)結(jié)論 l我國慢性咳嗽常見病因?yàn)閏va、uacs、eb、ac lcva是國內(nèi)慢性咳嗽的首位病因是國內(nèi)慢性咳嗽的首位病因 lua

9、cs和eb也是我國各個(gè)地區(qū)慢性咳嗽的常見病因 lac并不少見，gerc比例不高(與美國相比) l少數(shù)慢性咳嗽患者存在雙病因，同時(shí)存在acei咳嗽及 其他少見病因(結(jié)核、支擴(kuò)等) 常見慢性咳嗽病因歸納常見慢性咳嗽病因歸納 咳嗽變異性哮喘（cva） 上氣道咳嗽綜合征（uacs，又稱pnds） 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（eb） 變應(yīng)性咳嗽（ac） 胃食管反流性咳嗽（gerc） cva概況概況 定義： cva是一種特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要 臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但 有氣道高反應(yīng)性 臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈， 夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、 油煙等

10、誘發(fā)或加重咳嗽 cva l cva診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或pef變異率20 支氣管擴(kuò)張劑治療有效支氣管擴(kuò)張劑治療有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 l cva的治療 cva治療原則與支氣管哮喘治療相同。 傳統(tǒng)上，大多數(shù)患者只需要小劑量ics，或加2激動(dòng)劑 即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。ltra可以用于 cva的治療（循證醫(yī)學(xué)b級(jí)證據(jù)） 治療時(shí)間不少于68周 uacs概況概況 uacs是引起慢性咳嗽的常見癥因之一，uacs 常常與鼻部疾病有關(guān)外，還與咽、喉、扁桃體 的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性鼻炎、慢性 扁桃體炎、慢性咽喉炎等 uacs 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以咳嗽

11、為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感 鼻、咽、喉基礎(chǔ)疾病史 鼻鏡下 變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜表現(xiàn)為蒼白或水腫，清涕或黏涕 非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜肥厚或充血樣改變 部分口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性 分泌物 影像學(xué)檢查：慢性鼻竇炎患者表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻 竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等 uacs 治療上，應(yīng)針對(duì)病因治療 非變應(yīng)性鼻炎 血管舒縮性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒 第一代抗組胺藥及減充血?jiǎng)?eb概況概況 一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣 管炎，氣道高反應(yīng)試驗(yàn)陰性，是慢性咳嗽的重要 原因之一，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素 治療反應(yīng)良好 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰

12、 x線胸片正常 肺通氣功能正常，bhr陰性，pef日間變異率正常 痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例2.5% 排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效 治療 通常采用ics治療，治療持續(xù)4周以上 初始治療可聯(lián)合口服gc（如：潑尼松1020 mg qd35 d） eb 定義： 因胃酸和其它胃、食道內(nèi)容物反流或少量誤 吸，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬 于胃食反流病的一種特殊類型，也是慢性咳嗽 的常見原因之一 gerc概況概況 gerc 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 慢性咳嗽時(shí)間8周以上 部分病人可能有反酸、燒心的感覺 24h 食管ph值監(jiān)測demeester積分12.70，和或 sap75% 通過病史和相

13、關(guān)檢查，排除cva、eb、ac 等疾病 抗返流治療有效 少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其 食道ph監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢 測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷 gerc 治療 調(diào)整生活方式 制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或h2受體拮抗劑 促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等 如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病（慢性胃炎、胃潰瘍、十二 指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相 應(yīng)的治療 藥物系統(tǒng)治療要求3個(gè)月以上，一般需24周方顯療效。 少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手 術(shù)治療 ac概況概況 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組 胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能

14、診斷為cva、變應(yīng) 性鼻炎或eb，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 慢性咳嗽，多為刺激性干咳。 常規(guī)肺通氣功能正常，氣道激發(fā)試驗(yàn)陰性 具有下列指征之一 有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史 變應(yīng)原皮試陽性 血清總ige 或特異性ige 增高 咳嗽敏感性增高 ac 治療 抗組胺藥 必要時(shí)加用ics或短期（35d）口服gc 慢性咳嗽病因診斷程序及治療模式慢性咳嗽病因診斷程序及治療模式 診斷原則： 重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史 根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜 先檢查常見病，后少見病 如條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并 根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇有關(guān) 檢查

15、治療模式 全面檢查，最后治療 選擇檢查，程序治療 不作檢查，經(jīng)驗(yàn)治療 上述患者需要進(jìn)一步做哪些檢查？上述患者需要進(jìn)一步做哪些檢查？ 誘導(dǎo)痰檢查 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 24h食道電極ph監(jiān)測 鼻咽鏡或電子喉鏡檢查 支氣管鏡檢查及balf檢查 其它？ 上述患者檢查結(jié)果上述患者檢查結(jié)果 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性 誘導(dǎo)痰檢查 eos比例 3.0% 其它 胸部hrct 陰性 該患者的診斷？該患者的診斷？ 診斷診斷 cva 進(jìn)一步認(rèn)識(shí)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)cva cva與典型的支氣管哮喘有什么區(qū)別？與典型的支氣管哮喘有什么區(qū)別？ 特征 典型哮喘cva 癥狀喘息、呼吸困難、咳嗽僅有咳嗽 過敏性常見常見 氣道

16、高反應(yīng)性存在存在 咳嗽反射敏感性正?；蛟黾诱；蛟黾?對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好 對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好 痰嗜酸粒細(xì)胞常見常見 支氣管組織嗜酸粒細(xì)胞一般一般 氣道平滑肌肥大細(xì)胞有有 cva和典型哮喘誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞和和典型哮喘誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞和ecp水平比較水平比較 allergy 2004: 59: 10551062 cva的氣道炎癥的氣道炎癥 niimiet a, et al. eur respir j 1998; 11: 10641069 cva和典型哮喘嗜酸細(xì)胞和和典型哮喘嗜酸細(xì)胞和ecp水平比較水平比較 cva的氣的氣道炎癥道炎癥 niimi a，eur respir

17、 j 1998; 11: 1064 cva嚴(yán)重程度評(píng)分與嚴(yán)重程度評(píng)分與 血清血清e(cuò)cp以及組織以及組織eos明顯相關(guān)明顯相關(guān) 白 三 烯 濃 度 ( ng/ml) p0.05 cva患者痰液中白三烯濃度顯著高于正常人群患者痰液中白三烯濃度顯著高于正常人群 brightling ce, et al. am j respir crit care med 2000; 162: 878 882 cva患者痰白三烯（患者痰白三烯（lts）水平顯著升高）水平顯著升高 5.86 11.1 0 2 4 6 8 10 12 正常正常 人群人群 cva 哮喘患者發(fā)生咳嗽的機(jī)制哮喘患者發(fā)生咳嗽的機(jī)制 l 支氣管痙攣

18、支氣管痙攣： 刺激信號(hào)通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平 滑肌痙攣使氣管腔狹窄 當(dāng)pef預(yù)計(jì)值下降超過 20% 20% 即可發(fā)生咳嗽 2 2 激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑 激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑 可緩解咳嗽可緩解咳嗽 哮喘患者發(fā)生咳嗽的機(jī)制哮喘患者發(fā)生咳嗽的機(jī)制 l 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì): 氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化、產(chǎn)生、分泌、釋放 多種炎癥介質(zhì)(lts、pg、bk等)可直接引起咳嗽 l 氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng): 氣道上皮損傷、脫落，使無髓鞘傳入神經(jīng)c纖維裸露 釋放神經(jīng)肽，使軸索反射對(duì)刺激異常敏感 以上兩者用以上兩者用icsics及及l(fā)traltra均有良好控制作用均有良好控制作用 哮喘與慢性咳嗽相伴隨

19、哮喘與慢性咳嗽相伴隨 wei wl,et al. chinese medical journal 2004;117(11):1726-8. 39 61 有慢性咳嗽癥狀有慢性咳嗽癥狀沒有慢性咳嗽癥狀沒有慢性咳嗽癥狀 第一次喘息發(fā)作前第一次喘息發(fā)作前在隨后的哮喘惡化期間在隨后的哮喘惡化期間 26 58 16 偶爾有咳嗽癥狀偶爾有咳嗽癥狀 資料來源： thorax, 2003; 58: 901907 調(diào)查顯示哮調(diào)查顯示哮 喘平均約引喘平均約引 起起24.8% 的慢性咳嗽的慢性咳嗽 哮喘患者的慢性咳嗽哮喘患者的慢性咳嗽 患者人數(shù)患者人數(shù)比例比例（% %） irwin et airwin et al l

20、49492525 poe et alpoe et al1091093636 poe et alpoe et al1391393535 irwin et airwin et al l1021022424 hoffsteinhoffstein et al et al2282282525 oconnell et aloconnell et al87876 6 smyrniossmyrnios et al et al71712424 mello et almello et al88881414 marchesanimarchesani et al et al92921414 mcgarveymcgar

21、vey et al et al43432323 palombinipalombini et al et al78785959 brightlingbrightling et al et al91913131 simpson gsimpson g86866 6 哮哮 喘喘 在在 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 發(fā)發(fā) 病病 中中 所所 占占 的的 比比 例例 比比 數(shù)數(shù) 比（比（or） 來自來自16個(gè)國家的個(gè)國家的36個(gè)中心參與的分析研究顯示，哮喘病史與個(gè)中心參與的分析研究顯示，哮喘病史與 咳嗽（夜間咳嗽、無痰咳嗽、痰咳）有很強(qiáng)的相關(guān)性咳嗽（夜間咳嗽、無痰咳嗽、痰咳）有很強(qiáng)的相關(guān)性 c. janson,

22、et al. eur respir j 2001; 18: 647654 哮喘出現(xiàn)慢性咳嗽的危險(xiǎn)性增加哮喘出現(xiàn)慢性咳嗽的危險(xiǎn)性增加 1.75 1.47 2.57 0 1 2 3 夜間咳嗽夜間咳嗽無痰咳嗽無痰咳嗽痰咳痰咳 accp及國內(nèi)慢性咳嗽的診療指南均提出： 對(duì)于慢性咳嗽的患者，應(yīng)該考慮哮喘是最常 見的潛在病因之一 對(duì)懷疑cva的患者，若應(yīng)用體格檢查、常規(guī) 通氣功能檢查等方法無法確定，可應(yīng)用乙酰 甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)明確診斷。而對(duì)于cva 而言，只有經(jīng)特異的抗哮喘治療咳嗽才能有 效的緩解。若無法確診可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 哮喘與慢性咳嗽哮喘與慢性咳嗽 本病例已確診后的治療本病例已確診后的治療 與與

23、隨訪隨訪 口服口服gc ？ ics ？ laba+ics ？ ltra ？ 茶堿茶堿 ？ 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 ？ 抗生素治療？抗生素治療？ ltra 對(duì)對(duì)cva患者咳嗽癥狀的改善作用患者咳嗽癥狀的改善作用 figure 1. mean percentage improvement from baseline in cough frequency sheldon l. spector, and ricardo a. tan ann allergy asthma immunol. 2004;93:232236 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 樹突狀

24、細(xì)胞樹突狀細(xì)胞 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 組織細(xì)胞組織細(xì)胞 氣道上皮細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞 氣道平滑肌細(xì)胞氣道平滑肌細(xì)胞 氣道內(nèi)皮細(xì)胞氣道內(nèi)皮細(xì)胞 纖維母細(xì)胞和肌成纖纖維母細(xì)胞和肌成纖 維細(xì)胞維細(xì)胞 氣道神經(jīng)細(xì)胞氣道神經(jīng)細(xì)胞 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 趨化因子趨化因子 半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 組胺組胺 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 效應(yīng)效應(yīng) 支氣管痙攣支氣管痙攣 血漿滲出血漿滲出 粘液分泌粘液分泌 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣道重塑（平氣道重塑（平 滑肌增生和膠滑肌增生和膠 原沉積）原沉積） cva及典型哮喘患者的氣道炎癥及典型哮喘患者的氣道炎癥 global i

25、nitiative for asthma: global strategy for asthma management and prevention 2006 哮喘、哮喘、cva與與asm ltd4 與與asm 細(xì)胞的生長細(xì)胞的生長 3h-脫氧胸腺嘧啶苷的結(jié)合 脫氧胸腺嘧啶苷的結(jié)合 （為基線的倍數(shù)）（為基線的倍數(shù)） 3h-脫氧胸腺嘧啶苷的結(jié)合 脫氧胸腺嘧啶苷的結(jié)合 （為基線的倍數(shù)）（為基線的倍數(shù)） 0 0.1 1 10單獨(dú)的egf 1.0ng/ml ltd4(m) * * * +egf 1.0ng/ml 80 60 40 20 0 0 0.1 1 10單獨(dú)的ltd4 1.0g/ml egf(n

26、g/ml) * +egf 1.0ng/ml 80 60 40 20 0 * panettieri ra, tan em, ciocca v, et al. am j respir cell mol biol. 1998;19(3):453-61. ltra 抑制抑制asm的生長的生長 單獨(dú)的單獨(dú)的egf 1 ng/ml egf+普侖司特普侖司特 1m + egf1.0ng/ml + 普侖司特 1m 3h-脫氧胸腺嘧啶苷的結(jié)合 脫氧胸腺嘧啶苷的結(jié)合 （為基線的倍數(shù)）（為基線的倍數(shù)） panettieri ra, tan em, ciocca v, et al. am j respir cell

27、mol biol. 1998;19(3):453-61. 0 0.1 1 10 80 60 40 20 0 +egf 1.0ng/ml ltd4(m) * * * ltra 抑制人氣道平滑肌的收縮抑制人氣道平滑肌的收縮 收縮收縮 （10 m卡巴膽堿）卡巴膽堿） 對(duì)照對(duì)照 普侖司特普侖司特0.3m 扎魯司特扎魯司特0.3m 泊比司特泊比司特1m panettieri ra, tan em, ciocca v, et al. am j respir cell mol biol. 1998;19(3):453-61. ltd4(-log m) 10 9 8 7 6 5 100 80 60 40 20 0 ltra和和gc對(duì)慢性抗原刺激引起膠原沉積的影響對(duì)慢性抗原刺激引起膠原沉積