病歷書寫基本規(guī)范解讀

1、河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則 解讀解讀 第一章第一章 基本要求基本要求 第一條第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī) 療活動過程中形成的文字、符 號、圖表、檢驗(yàn)、切片、影像 等資料的總和,包括門(急)診病 歷和住院病歷。 第二條第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過 問診、查體、輔助檢查、診斷、治 療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料， 并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療 活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時、完整的原則。 第四條第四條 病歷書寫中涉及到日期 記錄，統(tǒng)一采用公歷制，按“年、 月、日”順序書寫，例如 “2010-8-28”，時間記錄書寫 采用24小時計時

2、制，如“上午八 點(diǎn)記為8點(diǎn)，下午八點(diǎn)記為20 點(diǎn)”；病例書寫要統(tǒng)一 涉及到度量衡單位，均采用法定 計量單位，書寫時一律采用國際 符號；涉及疾病分類，均按照國 際疾病分類icd-10；涉及到手術(shù)、 操作分類按icd-9-cm-3。 第五條第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文 和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和 無正式中文譯名的癥狀、體征、 疾病名稱等可以使用外文。 第六條第六條 住院病歷選擇使用藍(lán)黑墨 水、碳素墨水書寫。門（急）診 病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán) 或黑色油水的圓珠筆書寫。一份 病歷或一種記錄不得使用兩種以 上的顏色的筆書寫。簽字要用藍(lán)黑，出入院記錄不能用圓珠筆， 一份病例不能出現(xiàn)兩種顏色筆跡 第

3、七條第七條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整， 字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順， 標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字 時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字字體 上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩蓋或去除原來的字跡。 第八條第八條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)資 格的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí) 醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn) 修醫(yī)師（尚未得到進(jìn)修醫(yī)院批準(zhǔn) 獨(dú)立執(zhí)業(yè)者）書寫的有關(guān)記錄如 日常病程記錄應(yīng)及時由本院 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審 閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷必須經(jīng)接受進(jìn) 修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可書寫病 歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可 根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書 寫。 第九條第九條 本院上級醫(yī)師應(yīng)及時審查、 修改下級醫(yī)師書寫的病歷

4、。修改時， 應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并 保持原記錄清晰可辨。在其上方填 寫修改內(nèi)容，如果上方無空隙填寫 修改內(nèi)容時，可以在就近的空白處 填寫。注明修改日期和修改人員簽 名。修改用筆和書寫用筆一致。 第十條第十條 因搶救急?；颊撸茨芗?時書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間。醫(yī)、 護(hù)記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、一致。 第十一條第十一條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患 者書面同意，方可進(jìn)行的醫(yī)療活動 (如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí) 驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)由患者本人簽 署知情同意書。患者不具備完全民 事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理 人簽字；患者不會寫字或因病無法 簽字時

5、，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒 有近親屬的，由其關(guān)系人簽字； 為搶救患者，在法定代理人或近 親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情 況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者 被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍?護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情 況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者 近親屬，由患者近親屬簽署同意 書，并及時記錄。 第十二條第十二條 計算機(jī)書寫、打印病歷要 求。 （一）計算機(jī)書寫、打印病歷要符 合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 的要求。 （二）格式要符合河北省醫(yī)療機(jī) 構(gòu)病歷表格樣表的要求。包括字 體、字號，頁眉、頁腳，頁碼位置 等。 （三）必須用a4紙打印。 （四）計算機(jī)書寫的病歷記錄， 要求在書寫完畢時即刻打印并手 工簽名， （五

6、）各類計算機(jī)打印的報告單 必須有檢查者的手工簽名。 （六）手寫病歷和計算機(jī)打印病 歷可以并存。 住院病歷書寫要求及內(nèi)容住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （一）（一） 第二章第二章 第26條 住院病歷內(nèi)容包括住院病 案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī) 囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué) 影像檢查資料、特殊檢查(治療) 同意書、 手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù) 及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、 護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記 錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑 難病例討論記錄、會診意見、上 級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論 記錄等。 入院記錄書寫規(guī)范及要求 （二） 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng) 治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢 查獲得

7、的有關(guān)資料，并對這些資 料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄的書寫形式分為入院記錄、 再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入 出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng) 當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院 后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死 亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi) 完成。 （一）入院記錄的書寫格式、內(nèi)容 及要求： 患者入院后24小時內(nèi)由本院注冊的 執(zhí)業(yè)醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī) 師完成書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、 試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫但必須 有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以 示負(fù)責(zé)。入院記錄可以用表格式(但 應(yīng)符合河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格

8、 樣表的要求），也可以不用表格 式。 如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首 診科室（轉(zhuǎn)出科）完成：“入院 記錄”和“首次病程記錄”，不 再寫轉(zhuǎn)出記錄。接收科室寫：轉(zhuǎn) 入（接收）記錄。 1、入院記錄的內(nèi)容 包括：一般項目；主訴；現(xiàn)病史； 既往史；個人史；婚姻史；月經(jīng) 及生育史；家族史；體格檢查； ?？茩z查；輔助檢查；初步診斷； 醫(yī)師簽名和時間。順序不能亂，兒科病例個人史在前面 2、入院記錄的書寫要求： 入院記錄的內(nèi)容應(yīng)能反映疾病的 概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下： 一般項目（非表格式入院記錄 可以按橫行連續(xù)書寫） 姓名 出 生 地 詳細(xì)到門牌號 性別 現(xiàn) 住 址 年齡 工作單位 婚姻 入院時間 年月 日 時

9、分 民族 記錄時間 年月 日 時 分 職業(yè) 病史敘述者 與患者的關(guān)系 （2）主 訴 主訴是指促使患者本次住院就診的 主要癥狀（體征）、持續(xù)時間或醫(yī) 療保健需求，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一 診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語 要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語， 一般以不超過20個字為宜。 主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯 數(shù)字。 一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴 內(nèi)容，但是，在確實(shí)沒有癥狀和 體征的情況下，診斷名詞、異常 檢查結(jié)果都可寫入主訴。 癥狀 體征 時間 如：“食管癌術(shù)后2月，右上腹 痛1周（癥狀+時間）”；“體檢發(fā)現(xiàn)血液 粘稠度高1月，要求住院輸液治 療”。 主訴多于一項時，可按主次或發(fā) 生時間的先后分別

10、列出，如： 勞累后心慌氣短2年，不能平臥3 天。 上腹疼5年，嘔血，便血1天。 發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。 腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神 萎靡10天。 （3）現(xiàn)病史 主要記述病史中的 重要部分，著重描述陽性癥狀及 有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。 應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。主要內(nèi)容 包括：（什么時候出現(xiàn)什么癥狀，有沒有去醫(yī)院治療，到醫(yī)院治療進(jìn)行過哪些化驗(yàn)，是 否進(jìn)行治療，進(jìn)行了哪些治療等等） 起病情況：患病時間、發(fā)病緩 急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘 因。 主要癥狀特點(diǎn):包括主要癥狀的 部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。 病情的發(fā)展與演變：包括病情 是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn) 行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或

11、 加重的因素等。 伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn) 的時間、特點(diǎn)及其演變過程，各 種伴隨癥狀之間，特別是與主要 癥狀之間的相互關(guān)系。 記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或 陰性資料。 診療經(jīng)過：何時、何處就診， 作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過 何種治療，藥物的劑量及效果。 發(fā)病以來的一般情況：目前的 睡眠、飲食、大小便、精神、體 重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng) 對發(fā)病以來的總情況作了詳細(xì)的 描述如消化系統(tǒng)的疾病自然會對 飲食、大小便情況進(jìn)行描述，此 處就不用重復(fù)了。 凡與現(xiàn)病有關(guān)的病史，雖年代 久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。(寫在現(xiàn)病史內(nèi)） 患者存在兩個以上不相關(guān)的未 愈疾病時，現(xiàn)病史可分段或綜合 記錄。 凡意外事件或可能涉

12、及法律責(zé) 任的傷害事故,應(yīng)詳細(xì)客觀記錄, 絕不能主觀臆斷。 （4）既往史是指患者過去的健 康和疾病情況。主要內(nèi)容包括： 既往的健康狀況。 傳染病史(疾病名稱要掛“” 號)。 預(yù)防接種史。 藥物、食物及其他過敏史。 手術(shù)、外傷及輸血史。 系統(tǒng)回顧無特殊。 個人史 出生地及居留地，有無血吸蟲 病疫水接觸史，是否到過地方病 或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。 生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好 （煙、酒、常用藥品、麻醉毒品） 及其用量和年限。 職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒 物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。 冶游史：有無婚外性行為，有 否患過下疳、淋病、梅毒史等。 （6）婚姻史 記錄未婚或已婚， 結(jié)婚年齡（寫具體結(jié)婚年齡

13、）、 愛人健康狀況、性生活情況等。 月經(jīng)史、生育史 格式如下： 女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年 齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次 月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡 等，記錄格式如下： 月經(jīng)周期（天） 行經(jīng)期（天） （或絕經(jīng)年齡） 末次月經(jīng)時間初潮年齡 經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情 況（多少及性狀）等。并記錄月 經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、 白帶等情況。 生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍?分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù) 存活數(shù)。即：1001。并 記錄計劃生育措施。 家族史 主要內(nèi)容包括： 父母、兄弟、姐妹及子女的健 康情況,有否與患者患同樣的疾?。?如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年 齡。 家族中有無結(jié)核、肝炎、性病 等

14、傳染性疾病。有無家族性遺傳 性疾病，如糖尿病、血友病等。 體格檢查 應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)回顧進(jìn)行書寫。內(nèi) 容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓， 一般情況，皮膚、粘膜，全身淺 表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部， 胸部（胸廓、肺部、心臟、血 管），腹部（肝、脾、腎等）， 直腸肛門，外生殖器，脊柱，四 肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰?錄?？铺厥馇闆r。 輔助檢查是指入院前所作的與 本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié) 果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫 明該機(jī)構(gòu)名稱。 初步診斷：入院時的診斷一律 寫“初步診斷”。寫在入院記錄 末頁中線右側(cè)。 修正診斷：凡“癥狀待診”的 診斷，以及出院診斷與

15、入院診斷 出入太大，上級醫(yī)師應(yīng)做出“修 正診斷”，寫在入院記錄末頁的 右側(cè)（在初步診斷下方書寫）， 并注明日期，修正醫(yī)師簽名。 出院診斷：指上級醫(yī)師根據(jù)患者 住院期間情況，綜合分析所作出的 最后診斷，寫在入院記錄末頁的左 側(cè)（與初步診斷同高處),并注明日 期，醫(yī)師簽名。 無論是否有修正診斷、補(bǔ)充診斷者， 都要寫出院診斷。 醫(yī)師簽名和時間 入院記錄由主治醫(yī)師（或主治以 上職稱醫(yī)師）在第一次查房時審 核、修改后在住院醫(yī)師姓名的左 側(cè)簽名。 （二）再次或多次入院記錄是指： 患者因患同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)） 再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時 書寫的記錄。內(nèi)容包括： 1.主訴，是記錄患者本次入院的主要 癥狀（

16、或體征）及持續(xù)時間。 2.第一次住院情況：摘要記錄第一次 住院情況：第一次住院時的主訴、 入院的時間、查體、對診斷有價值 的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、 治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。 3.本次住院情況：要詳細(xì)記錄。 現(xiàn)病史包括：上次出院后至本次 住院前的情況；本次住院的病史； 此次發(fā)病以來的一般情況。既往 史、個人史、家族史可以從略， 只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參 閱前病歷”及前次病歷的病案號。 4.多次入院記錄： 同一種疾病先 后三次以上住院，寫多次入院記 錄。多次入院記錄，詳細(xì)記錄第 一次和本次住院情況，簡要記錄 第2x住院情況。 5.再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一 標(biāo)題“再次入院記錄”

17、。 6.新發(fā)疾病住院，則按入院記錄 的要求書寫，不寫再入院記錄， 并將過去的住院診斷列入既往史。 （三）患者入院不足24小時出院 的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時內(nèi)入出院 記錄”專頁。其內(nèi)容要結(jié)合具體 情況和時間而定，有多少內(nèi)容就 寫多少內(nèi)容。 （四）患者入院不足24小時死亡 的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時內(nèi)入院死 亡記錄”專頁。 病程記錄書寫規(guī)范及要求 （三） 病程記錄是指繼入院記錄之后， 對患者病情和診療過程所進(jìn)行的 連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、 醫(yī)師分析討論意見、所采取的診 療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、 向患者及其近親屬告知的重

18、要事 項等。 （一）首次病程記錄，是指患者 入院后由本院具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格 的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第 一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī) 務(wù)人員和不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)的進(jìn)修醫(yī) 師均不能書寫。 首次病程記錄內(nèi)容包括: 1、病例特點(diǎn) 2、初步診斷 3、診斷依據(jù) 4、鑒別診斷 5、診療計劃等。 書寫格式： 第一行居中寫 “首次病程記錄”； 第二行寫年月日時分，靠左頂格 書寫，按24小時制書寫，如： 2010-10-20 20：30 內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記 錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一 行右端簽名，簽名獨(dú)占一行。上 級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。 格式：xxx / xxx 1、病例

19、特點(diǎn) 是經(jīng)治醫(yī)師通過思 維，總結(jié)分析患者病史、癥狀、 體征和入院前的輔助檢查、化驗(yàn) 結(jié)果從而得出的。 2、初步診斷 是根據(jù)病例特點(diǎn)經(jīng) 過分析、推理、綜合臨床思維過 程作出的患者本次住院診療的主 要疾病診斷。如診斷疾病為待查， 應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮 的疾病診斷。 3、診斷依據(jù) 是分別從患者病史、 癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方 面，充分提供支持疾病診斷的有 力證據(jù)的匯總。要達(dá)到語言精練， 特點(diǎn)鮮明。 4、鑒別診斷 是根據(jù)初步診斷列 出需要鑒別的疾病和需要鑒別的 理由，不寫與患者癥狀、體征根 本無鑒別意義的病名。如遇到疾 病診斷非常明確的情況（診斷明 確的同一種疾病、反復(fù)住院的如 癌癥術(shù)后化

20、療的、燒傷、唇裂、 腭裂），可以不寫鑒別診斷。 5、診療計劃 包括即刻需要進(jìn)行 的診療措施；入院后的診療計劃， 先做什么、后做什么、目的是什 么。不要寫“完善各項檢查”。 也可以把檢查的內(nèi)容揉到鑒別診 斷中去寫。 （二）上級醫(yī)師查房記錄，是指 上級醫(yī)師查房時對患者病情、診 斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療 效的分析及下一步診療意見等的 記錄。對新入院的危重患者入院 24小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記 錄。 書寫格式：不寫題目，先寫年月 日時分，靠左頂格書寫，按24小 時制書寫，如： 20101020 20：30 內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記 錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一 行右端簽名，簽名獨(dú)占一行。上

21、級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。 格式：xxx / xxx 1、主治醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng) 于患者入院48小時內(nèi)完成。如果 暫時沒有主治醫(yī)師時副高以上職 稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、 入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷 的分析及診療計劃，如寫出下一 步檢查的內(nèi)容，用藥的更改，還 應(yīng)包括病情發(fā)展、預(yù)后估計及病 情觀察的內(nèi)容等。 2、副高以上職稱醫(yī)師首次查房 記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi) 完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和 診療意見等。 上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫， 一般情況下主治醫(yī)師每周不少于 2次，主任（副主任）醫(yī)師

22、每周 不少于1次。記錄可以自己寫， 也可以是下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書 寫，下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫后 應(yīng)及時交查房的上級醫(yī)師審簽。 格式：xxx / xxx （三）日常病程記錄，是指對患 者住院期間診療過程的經(jīng)常性、 連續(xù)性記錄。 書寫格式：不寫題目。每次記錄 首先注明時間年月日時分，獨(dú)占 一行，靠左頂格書寫，按24小時 制書寫，如： 20101020 20：30 內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記 錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一 行右端簽名。上級醫(yī)師在記錄醫(yī) 師左側(cè)審簽。簽名獨(dú)占一行。 格式：xxx / xxx 1、書寫資質(zhì)：可由本院具有執(zhí) 業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下含 助理醫(yī)師）書寫，也可由進(jìn)修醫(yī) 師、

23、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院 醫(yī)師書寫并及時送交本院帶教具 有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審閱、修 改、簽名。 2、書寫時間和次數(shù)要求： 對病?；颊?，至少一天記錄一次 病程記錄，病情變化隨時記錄， 時間具體到分鐘； 對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少 2天記錄一次病程記錄； 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記 錄一次； 新入院患者應(yīng)有連續(xù)三天的病程 記錄，對于手術(shù)患者，在術(shù)前一 天必須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù) 后當(dāng)日、次日、第三日應(yīng)有術(shù)者 或上級醫(yī)師查房的病程記錄； 3、書寫的具體內(nèi)容和要求 要求記錄應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有 分析、有綜合判斷。對以下內(nèi)容 應(yīng)重點(diǎn)記錄。 癥狀、體征變化分析； 輔助檢查結(jié)果及分析； 治療措施更改

24、及原因； 持續(xù)檢查的指征或原因； 診斷完善； 上級醫(yī)師的診斷和處理意見； 病情發(fā)展評估； 向家屬交代病情及家屬意見； 對于有創(chuàng)診療操作必須要有病程 記錄，內(nèi)容應(yīng)包括操作目的、可 能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥；患者或 家屬的知情同意簽字；操作者和 助手的姓名和職稱、操作經(jīng)過、 操作前后患者狀態(tài)描述、操作結(jié) 束后告知患者的注意事項和臨床 觀察的注意事項等。 如有創(chuàng)診療操作屬于特殊檢查、特 殊治療項目的，按照“特殊檢查、 特殊治療”專頁（凡“專頁”，請 參見河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣 表，下同）要求填寫，并向患者 或家屬交代、簽寫知情同意書，同 時病程記錄中也應(yīng)有扼要的記錄， 病?；颊邞?yīng)及時書寫病危通知書 （

25、一式兩份），并征得患者家屬簽 字； 對于患者的貴重用藥、特殊治療 或大型檢查醫(yī)囑的下達(dá)或更改， 應(yīng)記錄下達(dá)或更改的醫(yī)師查房經(jīng) 過并說明理由； 對于經(jīng)過會診的患者，病程記錄 中應(yīng)有請會診原因、時間和被邀 科室會診意見，以及處理與結(jié)果 的記載。 （四）疑難病例討論記錄 疑難病例討論記錄，是指由科 主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主 持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診 困難或療效不確切病例討論的 記錄。 填寫“疑難病例討論記錄” 專頁，表格中討論意見一欄， 應(yīng)注意按發(fā)言人順序記錄每個 參加討論者的分析意見，不能 只寫綜合討論結(jié)果。并應(yīng)有主 持人總結(jié)。疑難病例討論記錄 必須有上級醫(yī)師審簽。

26、 疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師 當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的 病程記錄，對本次疑難病例討論 作出總結(jié)并制定下一步診療方案。 （五）交(接)班記錄，是指患者 經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對患者病情及 診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī) 師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接 班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 （六）轉(zhuǎn)科記錄，是指患者住院期 間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會 診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn) 入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括 轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由 轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書 寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由 轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時

27、內(nèi)完成。有專頁。 （七）階段小結(jié)，是指患者住院 時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作 病情及診療情況總結(jié)記錄。 1、連續(xù)住院時間超過一個月時 要有階段小結(jié)。 2、扼要記述近一階段診斷治療 的經(jīng)過，診斷上有無變化，治療 時采取的措施（特殊用藥與療法 用量要統(tǒng)計總量），實(shí)驗(yàn)室檢查 主要結(jié)果的變化及特殊檢查結(jié)果， 上級醫(yī)師院內(nèi)（外）會診及病例 討論的意見?；颊吣壳暗闹饕Y 狀及問題，下一步診療設(shè)想等。 3、一個月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交 接班記錄可代替階段小結(jié)。 （八）搶救記錄，是指患者病情危 重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi) 容包括病情變化情況、搶救時間及 措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及 專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救

28、時間應(yīng) 當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者， 未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī) 務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù) 實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （九）會診記錄，單科單人會診 是指患者在住院期間需要院內(nèi)單 科或院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)單科協(xié)助診療 時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師 書寫的記錄。填寫“會診記錄” 單，時間填寫要完整、準(zhǔn)確。 會診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請 示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論， 并將結(jié)果在規(guī)定時間內(nèi)由會診醫(yī) 師補(bǔ)記于會診記錄。若需轉(zhuǎn)科或 轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。 院內(nèi)急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)達(dá)到， 其他會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成。 如屬于院內(nèi)或院外多科聯(lián)合會診， 則由經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄紙上書 寫會診記錄，緊接

29、病程記錄，不 需另立單頁，但需在橫行適中位 置標(biāo)明題目“會診記錄”。其內(nèi) 容應(yīng)包括會診日期、參加會診的 人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對 病史和體征的補(bǔ)充和診療意見等。 會診結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該 書寫會診后病程記錄，對會診討 論作出總結(jié)并制定下一步診療方 案。 （十）術(shù)前小結(jié)，是指在患者手術(shù) 前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的 總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前， 均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡要病 情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手 術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注 意事項等，由經(jīng)治醫(yī)師填寫的（一、 二、三級手術(shù)）“術(shù)前小結(jié)”專頁， 本院上級醫(yī)師必須審簽。 （十一）術(shù)前討論記錄，是指因患 者病情較重或手術(shù)難度

30、較大（一、 二、三級手術(shù)），手術(shù)前在上級醫(yī) 師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù) 中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作 的討論記錄。填寫“術(shù)前討論”專 頁即可。 術(shù)前討論記錄格式與“疑難病例 討論”相同，完整記錄每位參加 討論人員的發(fā)言，最后由主持人 作綜合意見。請外院專家作為術(shù) 者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專 家發(fā)言記錄。 （十二）手術(shù)記錄，是指手術(shù)者 書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù) 經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的 特殊記錄。 1、完成時限：一般在術(shù)后24小 時內(nèi)完成。危重患者即刻完成。 2、完成人員：一般由術(shù)者完成， 特殊情況下由第一助手書寫時， 但應(yīng)有手術(shù)者審查簽名。手術(shù)記 錄必須由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

31、醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。 外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄 應(yīng)有外院專家審核簽字。 3、記錄內(nèi)容：按照“手術(shù)記錄” 專頁完整填寫，手術(shù)經(jīng)過記錄應(yīng) 注意包括：患者體位、皮膚消毒 及鋪巾方法，手術(shù)切口、顯露方 法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù) 手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟， 所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方 式，引流材料及其放置位置和數(shù) 目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì) 和數(shù)量，曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培 養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束 時患者的情況和麻醉效果，出血 量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。 注意幾點(diǎn)： 如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案， 除在手術(shù)記錄中闡明理由，并應(yīng) 征得家屬簽字同意。 術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的 名稱

32、、型號、產(chǎn)地、期限等說明 貼在手術(shù)記錄單上備查。 術(shù)中病理采集及送檢結(jié)果情況 應(yīng)記錄，術(shù)中切除臟器或器官應(yīng) 征得家屬簽字同意后方可處理并 記錄。 術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶 救措施及過程。 （十三）術(shù)后當(dāng)日病程記錄，是指 參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完 成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、 術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后患者的全身和 局部情況，應(yīng)用何種引流，引流管 處理注意點(diǎn)，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、 用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特 別注意觀察的事項等。 （十四）麻醉記錄 麻醉記錄，是指麻醉醫(yī)師在麻醉 實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措 施的記錄。麻醉記錄

33、應(yīng)當(dāng)另頁書 寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻 醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、 手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 麻醉醫(yī)師查房記錄，手術(shù)病例應(yīng) 有麻醉醫(yī)師術(shù)前和術(shù)后查房記錄。 （有專頁） 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手 術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、 敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后 即時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另 頁書寫， 內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號 (或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名 稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器 械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回 護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。有 護(hù)士參與的手術(shù)必須有手術(shù)護(hù)理 記錄，（沒有護(hù)士參與的手術(shù)自 然沒有手術(shù)護(hù)理記錄）。 （十五）遵醫(yī)囑出院的

34、患者 遵醫(yī)囑出院的患者（自動離院者 除外），出院前一天應(yīng)有病程記 錄，內(nèi)容應(yīng)包括： 1、下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職 稱。 2、患者一般情況如生命體征t、 p、r、bp的具體數(shù)字，飲食， 大小便情況，傷口愈合情況等。 3、對患者診治過程和治療效果 的簡單總結(jié)。 4、對患者出院后應(yīng)注意事項和 復(fù)診要求，如對仍需留置在患者 身上的器械或管的說明及后期處 理要求，必要時讓患者或家屬簽 字。 （十六）死亡病例討論記錄，是指 患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有 副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行 討論、分析的記錄。填寫“死亡病 例討論記錄”，有專頁。如對死者 進(jìn)行尸檢，則死亡病例討論

35、在尸檢 報告出來后再進(jìn)行。記錄內(nèi)容應(yīng)有 參加討論人員的發(fā)言記錄。死亡病 例討論記錄必須有上級醫(yī)師審簽。 如對死者進(jìn)行尸檢，則死亡病例 討論在尸檢報告出來后再進(jìn)行。 記錄內(nèi)容應(yīng)有參加討論人員的發(fā) 言記錄。死亡病例討論記錄必須 有上級醫(yī)師審簽。 （十七）死亡記錄 死亡記錄，指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患 者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記 錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi) 完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡 時間、入院情況、入院診斷、診 療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救 經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。 記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （十九）醫(yī)囑，是指醫(yī)師在醫(yī)療 活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令（包括患 者床位變動，由監(jiān)護(hù)室到普通病 床等

36、）。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止 時間應(yīng)當(dāng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格本 院醫(yī)師或經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)院認(rèn)定 的進(jìn)修醫(yī)師書寫。研究生可以書 寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的本院醫(yī)師簽名， 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每 項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容， 并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī) 囑需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色 墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 格式：取消簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭 醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá) 口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。 搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí) 補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī) 囑單。醫(yī)囑內(nèi)容要在病程記錄和 護(hù)理記錄中體現(xiàn)并保持時間、內(nèi) 容相一致。 長期醫(yī)囑

37、單內(nèi)容包括患者姓名、 科別、住院病歷號(或病案號)、 頁碼、起始日期和時間、停止日 期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、 執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容 包括醫(yī)囑時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行 時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑書寫原則： 1.各科根據(jù)患者的具體情況安排 醫(yī)囑的前后順序，下醫(yī)囑與患者 的病情有直接關(guān)系，根據(jù)患者當(dāng) 時的情況，急需解決的醫(yī)囑內(nèi)容 在前，次要的醫(yī)囑內(nèi)容在后。 醫(yī)囑內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)，護(hù)理 級別，病危或病重，隔離種類， 飲食種類，體位，各種檢查和治 療，藥物名稱、劑量和用法。 2.藥物醫(yī)囑順序：先寫口服藥物； 再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈 輸注藥物。 3.醫(yī)囑應(yīng)頂格正楷書寫。一行不 夠另起一

38、行時，前面應(yīng)空一格， 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，符號要正確，藥 名須用中文或標(biāo)準(zhǔn)的拉丁文或英 文縮寫詞，要用通用名，不可用 化學(xué)符號代替。 給藥濃度、計量單位、型號規(guī)格、 數(shù)量、操作處置途徑等必須準(zhǔn)確， 若同時有多條醫(yī)囑，醫(yī)師只需在 最后一行簽名。 4.醫(yī)囑時限：長期醫(yī)囑有效時間 24小時以上，醫(yī)師注明停止時間 后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間24 小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一 次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前 用藥、特殊治療、檢查和皮試， 出院帶藥等。 5. 重整醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī) 囑下面用紅筆劃線，線下正中用 藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)明“重整醫(yī) 囑”。通常在分娩、手術(shù)、或轉(zhuǎn) 科后需要重整醫(yī)囑。在日期時間 欄內(nèi)寫明

39、當(dāng)天日期時間。重整醫(yī) 囑應(yīng)正確抄寫有效的長期醫(yī)囑及 原醫(yī)囑起始日期和時間，由重整 醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。 （二十）輔助檢查報告單 輔助檢查報告單是指患者住院期 間所做各項檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記 錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、 年齡、住院病歷號(或病案號)、 檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、 報告人員簽名等。 （二十一） 體溫單 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為 主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、 床號、入院日期、住院病歷號(或 病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體 溫、脈博、呼吸、血壓、大便次 數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù) 等。 （二十二）護(hù)理記錄 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄 和危重患者護(hù)理記錄。 1、一般患者護(hù)理記錄，是指護(hù) 士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住 院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi) 容包括患者姓名、科別、住院病 歷號(或病案號)、床位號、頁碼、 記錄日期和時間、病情觀察情況、 護(hù)理