寧洱縣醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)評整改自查報告.

1、寧洱縣醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)評 整改自查報告 普洱市衛(wèi)生局醫(yī)院管理評審委員會： 我院自云南省衛(wèi)生廳于 2013 年 10 月 9 日 -2013 年 10 月 13 日組織等級醫(yī)院評審專家組來我醫(yī)院進(jìn)行了為期三天 的二級甲等綜合醫(yī)院評審工作，并對檢查中的意見和建議給 我進(jìn)行了反饋。在醫(yī)院管理評審工作之后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)召開全 職工大會提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，成立了以院長、書記牽頭的 管理評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，針對專家組的反饋意見和 建議進(jìn)行認(rèn)真的逐條梳理、分析，提出整改意見，明確責(zé)任 部門、人員，并將整改意見下發(fā)到責(zé)任部門，有責(zé)任部門提 出整改提出整改計劃、措施和時限及督導(dǎo)落實，確保整改實 效。使醫(yī)

2、院的質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院全面 工作上一個新的臺階；下面就我院整改計劃及整改情況報告 如下： 一、 醫(yī)院管理整改情況 （一）、衛(wèi)生廳專家組在評審過程中提出我院管理方面存在 的主要問題 : 1. 部分醫(yī)務(wù)人員、工勤人員對本部門、本崗位相關(guān)職責(zé)、工 作程序的熟悉程度有待提高；對醫(yī)院管理工具運用需進(jìn)一步 加強。 2. 職工對評審細(xì)則理解需加強。 3. 職能部門對各項工作監(jiān)管力度需加強。 4. 裝備部門對設(shè)備、設(shè)施監(jiān)管需加強，對大型設(shè)備的效益進(jìn) 行分析和評價。 5. 加強學(xué)科和人才隊伍建設(shè)與發(fā)展，以適應(yīng)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī) 劃的需要。 6. 加強應(yīng)急管理，把應(yīng)急工作落到實處。 7. 加強財務(wù)的

3、物價管理、預(yù)算管理和績效管理工作。 （二）、醫(yī)院自查情況： 1. 醫(yī)院職工對醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)該會知曉率低。 2. 醫(yī)院應(yīng)急演練今年內(nèi)未開展。 3. 雙向轉(zhuǎn)診單填寫不規(guī)范， 農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圖不完善， 對雙向轉(zhuǎn)診案例獲得成效分析不全面。 4. 預(yù)約診療服務(wù)不規(guī)范，預(yù)約診療服務(wù)資料登記不完全。 5. 門診滿意度調(diào)查表及每月公示不詳細(xì)。 6.2014 年 1 月-6 月門診就診情況分析不夠全面。 7.職能部門督管和分析尚需加強。 8. 主要臨床、醫(yī)技科室副主任醫(yī)師 50%比例不足。 9. 因為人員變動，部分科室人員檔案未進(jìn)行修改?？剖覍?業(yè)技術(shù)人員考核和記錄不全，人事部門對專業(yè)技術(shù)人員考核 檔案應(yīng)重

4、新更新。 二、整改措施 醫(yī)院及各科室嚴(yán)格按照工作計劃為重點，以落實為主線進(jìn) 行日常工作的開展，對重點工作以部門規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行和 落實；在今后的工作中，針對自查存在問題逐項落實，根據(jù) 醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃按照醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，逐步拓展業(yè) 務(wù)用房，多渠道引進(jìn)我院需求的各類人才，滿足醫(yī)院發(fā)展的 需求。 （一）、醫(yī)院基本情況 寧洱縣人民醫(yī)院是全縣一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防 保健為一體的二級綜合醫(yī)醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著我縣及周邊地區(qū)縣近 30 余萬人的醫(yī)療、預(yù)防和保健任務(wù)。 全院現(xiàn)有職工 253 人，擁有各類專業(yè)技術(shù)人員 220 人， 其中：咼級職稱19人（正咼級1人，副咼級18人），中級 職稱 158 人

5、，全院大專以上學(xué)歷占 56.3% ；形成了一支人才 結(jié)構(gòu)相對合理， 醫(yī)、 藥、 技、護(hù)技術(shù)力量有一定的職工隊伍。 醫(yī)院占地面積 75000 平方米，建筑面積 572 平方米。醫(yī) 院開設(shè)病床 240 張，實際開放病床 400 張。設(shè)有內(nèi)一科、 內(nèi) 二科、內(nèi)三科、內(nèi)四科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、兒科、 五官科、麻醉科、急診科、 ICU 、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科等主 要專業(yè)。擁有一個平價藥店和門、急診、放射、CT 、彩超、 電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡、心電圖、檢驗、輸血等臨床醫(yī)技科 室，能開展普外、骨外、腦外、泌外、婦產(chǎn)科、五官科等各 類手術(shù)，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保 險、交通事故急救的定

6、點醫(yī)療單位。 近年來，醫(yī)院實施創(chuàng)名科、樹名醫(yī)的精品戰(zhàn)略，先后有 神經(jīng)內(nèi)科、血液透析室成為縣級重點?？啤Ｄ壳拔以横t(yī)學(xué)影 像科正在申報市級重點?？?，?？平ㄔO(shè)帶動了人才培養(yǎng)，推 動了學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)了臨床療效，提高了競爭力，提升了經(jīng) 濟(jì)和社會效益，樹立和強化了醫(yī)院的品牌形象，為醫(yī)院發(fā)展 走出了一條具有一定特色的創(chuàng)新之路。 醫(yī)院儀器設(shè)備先進(jìn)，現(xiàn)擁有 16排螺旋CT、C臂、數(shù)字 胃腸機、DR （計算機X線攝影系統(tǒng)）、彩超、大型全自動 生化分析儀、電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡等一大批高、精、尖診 療儀器。 醫(yī)院堅持“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，通過內(nèi) 請、外聘，集合了院內(nèi)外一流的專家，為患者提供一條龍優(yōu) 質(zhì)

7、服務(wù)，滿足了患者不同層次的就醫(yī)需求。無假日全天候門 診、24小時電話咨詢以及優(yōu)美舒適的環(huán)境為患者提供了便利 的就醫(yī)條件。 通過院訓(xùn)、網(wǎng)站及醫(yī)院文化走廊建設(shè)，不斷傳承和創(chuàng)新 醫(yī)院文化，把“厚德、精醫(yī)、博愛、惠民”做為醫(yī)院文化建設(shè) 的目標(biāo)。 （二）：整改落實情況 1、鞏固成果，開展“二甲復(fù)審”，領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進(jìn)。 為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進(jìn)行，我院 具體落實了三項措施。 組織準(zhǔn)備。首先成立了“二甲復(fù)審”醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小 組。由院長任組長，各職能科室負(fù)責(zé)人及科主任、護(hù)士長任 組員，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院等級復(fù)審工作，并設(shè)立“二甲評審”辦公 室，負(fù)責(zé)評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任 人

8、，科主任、護(hù)士長是第二責(zé)任人，使醫(yī)院復(fù)審工作在組織 上得到了保證和落實。 思想準(zhǔn)備。醫(yī)院召開“二甲評審”動員大會和專題部署 會，讓全院職工了解和認(rèn)識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意義， 并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要 求每一個職工在達(dá)標(biāo)工作中做好每一項工作，形成“全院上下 一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準(zhǔn) 備。 分解、落實標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)衛(wèi)生廳專家組在評審過程中提 出我院存在主要問題，參照評審標(biāo)準(zhǔn)七大部分（醫(yī)院功能任 務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學(xué)評價）中 的每一條細(xì)則進(jìn)行逐條分解，落實到科室（部

9、門），通過培 訓(xùn)和學(xué)習(xí)熟悉掌握標(biāo)準(zhǔn)要求，分析對比標(biāo)準(zhǔn)，找出差距，加 強檢查和督導(dǎo)。 通過認(rèn)真扎實的準(zhǔn)備工作，醫(yī)院“二甲復(fù)審”領(lǐng)導(dǎo)小組對 全院復(fù)審的工作進(jìn)行了認(rèn)真自查。自查工作分專業(yè)進(jìn)行，對 自查的情況進(jìn)行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期 整改的意見。改進(jìn)補充過后進(jìn)行檢查。通過反復(fù)自查、改進(jìn) 使醫(yī)院復(fù)審達(dá)標(biāo)工作逐漸趨于完善 2、醫(yī)院管理 .依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證合法有效，按時校驗。法人、床位 數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或 加掛機構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生 管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師

10、法、中 華人民共和國中醫(yī)藥條例傳染病防治法、獻(xiàn)血法、 醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例等法律、法 規(guī)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生 技術(shù)人員從事診療活動；建立健全了各項規(guī)章制度和崗位責(zé) 任制。 .組織機構(gòu)和管理：我院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理， 能夠滿足 醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于 8%。我院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管 理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進(jìn)程。院級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真按我 縣及上級衛(wèi)生行政部門組織組織的要求進(jìn)行醫(yī)院管理專業(yè) 知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章 以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲 制度。

11、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 人力資源管理：各科室人力資源配備疾病滿足工作需要， 專業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位任職資格。各管理部門負(fù)責(zé)人 參加相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。建立衛(wèi) 生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。 聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)基本 合理，滿足保證基礎(chǔ)護(hù)理和優(yōu)質(zhì)質(zhì)量的需要。醫(yī)技人員本專 科以上學(xué)歷占 50% 以上；有臨床重點?？平ㄔO(shè)規(guī)劃和實施方 案，嚴(yán)格實行崗位職務(wù)聘用制。對技術(shù)人員實行職稱和職務(wù) 評聘分離制。制定衛(wèi)技人員配置標(biāo)準(zhǔn)、聘用辦法與程序、實 際服務(wù)能力評價辦法與程序，并建立個人技術(shù)檔案。 .醫(yī)療、醫(yī)技、

12、藥事、輸血管理： 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、 病案、 藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履 行職責(zé)。建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反映和處理能力。各 相關(guān)職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。 .應(yīng)急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療 風(fēng)險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能積極、妥善處理 醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。能承擔(dān)突發(fā)我縣區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生 事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，能及時、妥善處理醫(yī) 院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。為進(jìn)一步提高醫(yī)院應(yīng)急能力，醫(yī)院 于今年 5 月專門安排 15 人參加我縣的消防知識培訓(xùn)。 信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確的收集、整理、分析和 反饋有關(guān)醫(yī)療

13、質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。信息 系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS) 符合醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范（試行）的規(guī)定。 .財務(wù)管理：只設(shè)置一個財務(wù)管理部門， 并按工作需要科學(xué) 設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作均納入財務(wù) 部門統(tǒng)一管理。按照會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī) 院財務(wù)制度及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立帳簿， 進(jìn)行會計核算、編制會計報表。建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi) 部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建 立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機制和程序。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo) 負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任落實到人。建立醫(yī)院獎金分配綜 合目標(biāo)考核制度；嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政

14、策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服 務(wù)收費和藥品價格。 .建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理： 醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi) 生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人 為中心”的服務(wù)理念， 滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 建立健全醫(yī)療 設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)； 后勤工作保障基本滿足了臨床工作需要。 3、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) .醫(yī)院建立健了全院、 科二級質(zhì)量管理組織： 醫(yī)療質(zhì)量管理 組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié) 作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管 理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考

15、核、評 價和監(jiān)督職能；醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。 .我院制定了全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計劃。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、 控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強全員質(zhì) 量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管 理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和 常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴(yán)”。通過檢查、分析、評價、 反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 .醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。具有與 開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確 ?；颊甙踩姆桨浮π麻_展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療 效、費用等情況進(jìn)行管理和評

16、價，無未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有 效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。 .急診專業(yè)設(shè)置合理， 人員相對固定。 值班醫(yī)師能夠勝任急 診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù) 能及時、安全、便捷、有效。急救設(shè)備齊全、完好，較好的 滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠正確使用。重癥監(jiān)護(hù)病 房設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，嚴(yán)格執(zhí)行患者 入、出標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)都能較好 的保證臨床工作的需要。 3. 醫(yī)療安全 .醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意 識。針對所發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭議進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn) 存在的醫(yī)療安全隱患，提出相應(yīng)的整改措施。制定重大醫(yī)療 過失行為和醫(yī)療

17、事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大 醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意 外傷害事件的措施。有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。 . 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，無漏電、 漏氣、漏水等。消防設(shè)備齊全，通道通暢，標(biāo)志醒目，專人 管理，并設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送電 能力， 保證重點部門的用電需要。 .危險物品及要害部門安 全。建立了醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管 理制度。有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。 4. 醫(yī)院服務(wù) .維護(hù)患者的合法權(quán)益。 能提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)， 滿 足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、 選擇權(quán)等權(quán)

18、利， 按照法律、 法規(guī)、 規(guī)章等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行手術(shù)、 檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，保護(hù)了 患者的隱私。科室定期召開座談會及落實患者反饋意見。及 時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務(wù) 中的意見，并能及時得以改進(jìn)。 . 規(guī)范服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。 能做到尊重、 關(guān)愛患者， 主動、 熱情、周到、 文明服務(wù)。 有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、 獎懲措施。 醫(yī)院制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，有督察措施；認(rèn)真落實首 診負(fù)責(zé)制。 優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和完善服務(wù)流程。 門診設(shè)有就診咨詢、 導(dǎo)醫(yī) 臺以及其他便民措施。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適，醫(yī)院標(biāo) 識清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時間；會診醫(yī) 師按規(guī)定及時到位。 嚴(yán)格價格管理，杜絕了不合理收費。無自定收費項目超 標(biāo)收費、重