壓力性尿失禁的治療進展

1、女性壓力性尿失禁治療進展壓力性尿失禁(SUI)是女性泌尿外科常見的疾病,是指患者在腹壓驟然增加時(如咳嗽、打噴嚏、大笑、提取重物或上樓梯等),尿液不自主地從尿道口流出。其主要發(fā)病機制有如下幾點:盆底組織松弛,如分娩、會陰部及陰道尿道手術(shù)后;絕經(jīng)后雌激素分泌下降,尿道粘膜閉合能力下降;尿道閉合壓力的下降;膀胱頸部過度活動、下移等。近年來,隨著對SUI發(fā)病機制的深入理解和新型醫(yī)用材料的更新,分別出現(xiàn)了多種新興的治療手段,主要分為三大類:藥物治療、物理和行為治療以及手術(shù)治療。 一、發(fā)病率 壓力性尿失禁在成年婦女中較常見,其中經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)病率最高，此病的發(fā)病率與年齡構(gòu)成一定的關(guān)系。北京醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究

2、所于2000年行尿失禁發(fā)病率調(diào)查結(jié)果顯示，在18-28歲，29-39歲，40-49歲，50-59歲，60-69歲，70歲以上組尿失禁的發(fā)生率分別為16.7%，34.0%，52.0%，61.9%，66.7%，83.3%。其中最常見的為壓力性尿失禁，占59.6% 。二、尿失禁的手術(shù)治療方法及技術(shù)理論基礎(chǔ)（一）尿失禁的手術(shù)治療分類尿失禁的手術(shù)治療方法多達100余種，手術(shù)效果療效各異，大致可歸納為以下幾類：1、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù) 常用的經(jīng)典術(shù)式為Marshall-marchetti-krantz手術(shù)及Burch手術(shù)。2、膀胱頸針懸吊術(shù) 代表術(shù)式為Stamey及Raz 手術(shù)。3、陰道前壁修補術(shù) 4、吊

3、帶手術(shù)5、尿道旁注射法 6、人工尿道括約肌近年來SLING手術(shù)成為主流，如TVT、TVT-O、 SPARC、IVS等。 （二）Sling技術(shù)的理論基礎(chǔ) Constantinou（1981）揭示膀胱頸和中段尿道的功能和解剖支持是女性尿控機制中的活躍成員，中段尿道是最大壓力傳遞區(qū)。DeLancey（1994）描述了壓力傳導(dǎo)的“吊床”(Hammock)假說，提出尿道閉合壓有賴于壓力的傳遞，即壓力有效地傳導(dǎo)至膀胱頸和近段尿道。人們推測中段尿道吊帶手術(shù)之所以有效，可能與下列幾種機制有關(guān)：吊帶可增加傳遞至環(huán)繞中段尿道的“尿道內(nèi)在括約肌復(fù)合體”（Intrinsic Urethra and Muscular

4、Complex）的壓力，使“剪力”（Shear Force）減弱，該“剪力”可導(dǎo)致膀胱頸、近段和中段尿道開放，同時伴有陰道前壁的旋轉(zhuǎn)運動。該壓力傳遞假說可以被看作是吊床假說的擴展。有尿道過度移動（Hypermobility）的患者，在膀胱頸和近段尿道在恥骨下支的周圍及其下方作旋轉(zhuǎn)運動時，恥骨尿道韌帶和盆底筋膜可固定尿道前壁。此時，尿道前壁處于相對固定的位置，而傳遞至陰道前壁壓力卻繼續(xù)“驅(qū)使“尿道后壁向后下方移動，使之與尿道前壁分離。結(jié)果使膀胱頸、近段尿道和外括約肌三者發(fā)生機械性分離。從解剖學(xué)角度來看，在該運動中尿道前壁和尿道后壁在該狹窄的間隙中被挫動和分開。患有ISD的患者，中段尿道懸吊手術(shù)可

5、以支撐中段尿道附近的肌肉組織。在腹內(nèi)壓力升高時，壓力傳遞有效的集中在吊帶上，進而彌補內(nèi)在括約肌功能不全。我們發(fā)現(xiàn)，這些患者術(shù)后尿道壓力傳遞的特征，閉合壓的最大傳遞被更集中分配在中段尿道，因為近段尿道沒有直接的支撐。但是，中段尿道由于支撐加強了，我們可以推測在該部位能承受更強的壓力傳遞。 使用動態(tài)會陰超聲波檢查，Petros發(fā)現(xiàn)，中段尿道懸吊術(shù)可以阻止膀胱頸過度移動，從而阻止中段尿道開放。與此同時，中段尿道懸吊術(shù)可以使膀胱頸在排尿時移動幅度在正常范圍內(nèi)。在理論上，該吊帶術(shù)能減少對正常排尿的干擾，因此降低尿潴留和尿道梗阻的發(fā)生。在對做過中段尿道手術(shù)后的患者進行“壓力流率”研究揭示，吊帶沒有造成尿道

6、梗阻。目前在壓力性尿失禁發(fā)病機理的認(rèn)識上，更多的學(xué)者認(rèn)為有效的壓力傳遞和中段尿道的控尿能力具有更為重要的意義。伴隨尿控理論的進展，手術(shù)方法由膀胱頸懸吊術(shù)向尿道中段懸吊術(shù)發(fā)展，并占據(jù)主導(dǎo)地位。 Sling是新一代無張力吊帶技術(shù)，目前，在全球范圍內(nèi)已超過例患者接受了該手術(shù)治療。三、手術(shù)治療 微創(chuàng)吊帶手術(shù)已經(jīng)成為全球泌尿外科醫(yī)生治療壓力性尿失禁的首選方法，并被美國泌尿外科協(xié)會推薦為治療女性壓力性尿失禁的最為安全有效的方法。 （一）TVT手術(shù)在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用 1、TVT手術(shù)是治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn) 1996年瑞典醫(yī)生Ulmsten 首先應(yīng)用尿道中段懸吊術(shù)TVT治療SUI，目前全球范圍內(nèi)超過50萬

7、例患者接受了該手術(shù)治療，并成為治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)。 吊帶技術(shù)的核心是無張力懸吊。2、手術(shù)方法患者取膀胱結(jié)石位，通常采用局部浸潤麻醉。先在陰道前壁距尿道外口下0.5cm處沿尿道方向切開1.5-2.0cm的陰道前壁，暴露出尿道后壁，向兩側(cè)銳性分離至恥骨降支邊緣，作為會陰部的兩個穿刺進入點。然后在腹部恥骨聯(lián)合上緣中點左、右旁開2-2.5cm處各切一個0.5厘米的橫切口，作為對應(yīng)側(cè)穿刺針穿出點。導(dǎo)尿排空膀胱后，助手先將特制的不銹鋼導(dǎo)桿插入導(dǎo)尿管內(nèi)，同時將膀胱頸及尿道推向非操作側(cè)，手術(shù)者手持弧形穿刺針的推針器，于操作側(cè)經(jīng)由尿道旁恥骨肢后方刺入，沿恥骨后方膀胱間隙，從腹壁恥骨聯(lián)合上緣小切口穿出。當(dāng)弧形穿刺

8、針針尖在恥骨上露出時，即從導(dǎo)尿管中退出不銹鋼導(dǎo)桿，并通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)灌注250-350ml生理鹽水，然后退出導(dǎo)尿管，用膀胱鏡觀察膀胱及尿道有無損傷、出血及壓痕，若有必須退出弧形針再行穿刺，若無則表明一側(cè)穿刺成功，此時以同法操作另一側(cè)。保持膀胱內(nèi)約容500ml液體。最后同時從腹部拔出兩根弧形穿刺針，緩緩地牽引出TVT網(wǎng)帶，使網(wǎng)帶呈U型將尿道兜起，當(dāng)網(wǎng)袋接近尿道中下段約0.5-1.0cm時，囑患者咳嗽或在恥骨聯(lián)合上方以手按壓充盈的膀胱，觀察尿道外口無尿液溢出或只見到有數(shù)滴尿液溢出時，將止血鉗放在尿道與網(wǎng)帶之間，從腹部抽出網(wǎng)帶外的塑料套，網(wǎng)帶即與周圍組織直接接觸，再次調(diào)整無張力吊帶的松緊度，由于吊

9、帶的邊緣呈網(wǎng)狀鋸齒樣，因而只需剪去腹壁上露出的多余網(wǎng)帶，不需再行固定。腹部切口以絲線縫合，陰道壁切口以可吸收線縫合即可。3、TVT術(shù)后并發(fā)癥 Tamussino 等報告TVT 術(shù)后排尿障礙發(fā)生率1.4% （2795 ）； Klutke等報告TVT 術(shù)后排尿障礙發(fā)生率2.8% （600 ）。術(shù)后早期尿潴留可能與疼痛和水腫有關(guān)，水腫消退后多可自行排尿。多數(shù)尿潴留在術(shù)后天內(nèi)得到解決.網(wǎng)片在術(shù)后兩周后開始固定，需要行吊帶剪斷術(shù).。為糾正尿潴留行吊帶去處術(shù)不是必需的,早期干預(yù)可以避免日后行網(wǎng)片剪開，以糾正排尿困難。在術(shù)后周行吊帶剪斷術(shù)的患者中，尿失禁復(fù)發(fā)率為33% 39%。（二）TVT-O手術(shù)TVT-O

10、術(shù)是經(jīng)陰道-閉孔尿道中段無張力吊帶術(shù)（Trans-obturator vaginal tape ，TVT-O），較陰道無張力性尿道中段懸吊術(shù)（tention free vaginal tape，TVT）治療女性壓力性尿失禁有明顯的優(yōu)點,臨床經(jīng)驗顯示， TVT-O可能使膀胱、尿道、血管、腸道或神經(jīng)損傷的潛在危險性減少,手術(shù)時間縮短。TVT-O手術(shù)解剖由尿道中段開始，保證吊帶放置在正確位置。利用最小限度的組織解剖使?jié)撛诘牡鯉б苿拥娘L(fēng)險降至最低。穿刺裝置走行于肛提肌水平以下，避免膀胱和尿道的潛在損傷?；诮馄蕦W(xué)的認(rèn)識，降低了閉孔血管損傷的可能性。1、TVT-O的特點TVT-O術(shù)吊帶可以安全避開以下組

11、織：（1）會陰筋膜下表淺的陰蒂背神經(jīng)。（2）閉孔血管和神經(jīng)。（3）股血管和隱靜脈。TVT-O手術(shù)避開恥骨后空間的潛在好處包括：使膀胱損傷的幾率降至最低，尤其有抗尿失禁手術(shù)史的患者；避免形成恥骨后血腫；避開腸管；減少主要血管損傷。吊床型吊帶位置的潛在好處包括：減少尿潴留和新生尿急的發(fā)生率；手術(shù)速度加快。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)提示經(jīng)閉孔路徑是高度精確的，可重復(fù)的和安全的，并且不需要術(shù)中膀胱鏡檢查。2、TVT-O臨床療效及應(yīng)用 在一組107例患者（平均年齡=62歲）的資料中，TVT-O平均手術(shù)時間是14分鐘，術(shù)中沒有膀胱和尿道的損傷，沒有血管和神經(jīng)的損傷，手術(shù)分別采用了腰麻、全麻和局部麻醉。適應(yīng)癥:治療因過度活

12、動導(dǎo)致II型和II/III 型混合型尿失禁，以及抗SUI手術(shù)失敗后再次手術(shù)者或ISD導(dǎo)致的SUI。 禁忌癥: 正在懷孕或準(zhǔn)備懷孕者，身體正在或還將繼續(xù)發(fā)育者。注意事項：正在接受抗凝治療者禁用，泌尿系統(tǒng)感染(UTI)者慎用。術(shù)前膀胱過度活動癥不是SUI吊帶手術(shù)禁忌癥，在大多數(shù)病例中，過度活動癥狀在術(shù)后好轉(zhuǎn) ( McGuire, 1988)。 3、特殊類型尿失禁Type III指沒有尿道過度活動且近段尿道呈無功能開放狀態(tài)，影像尿動力研究提示type III 在靜止?fàn)顟B(tài)下膀胱頸和近段尿道開放，低腹壓下出現(xiàn)漏尿， VLPP60cmH2O 對真正type III SUI (固定而無功能的近段尿道), 不

13、推薦恥骨后懸吊術(shù),因為沒有可以糾正的膀胱及尿道過度活動，其主要原因是ISD, 需要通過膠原注射或人工尿道括約肌來解決。Type III 指影像尿動力或VLPP證實的近段尿道括約肌關(guān)閉功能不全。ISD 指在中段尿道高壓區(qū)測定的低壓尿道（MUCP20cmH2O 診斷ISD）。有證據(jù)表明ISD 伴有尿道活動度過大的尿失禁懸吊手術(shù)治療失敗。4、TVT-O術(shù)并發(fā)癥TVT-O術(shù)中并發(fā)癥有膀胱、尿道損傷，閉孔血管神經(jīng)損傷。TVT-O術(shù)后并發(fā)癥有：1) 排尿困難及尿潴留。在一組600例患者的資料中，Sling術(shù)后有癥狀的膀胱出口梗阻占2.8%。2) 陰道傷口愈合不良及局部穿孔和糜爛。3) 尿道感染、傷口感染、

14、排斥反應(yīng)等。5、TVT-O手術(shù)的優(yōu)點 與傳統(tǒng)手術(shù)相比該方法具有以下優(yōu)點：1) 手術(shù)打擊小，病人恢復(fù)快，平均住院日只需23天，部分病人手術(shù)可于門診完成，從而減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2) 手術(shù)操作時間短，平均手術(shù)時間為20分鐘左右。3) 手術(shù)為微創(chuàng)，損傷小，只需要在病人陰道前壁做一個1.5cm的小切口，不會遺留明顯手術(shù)瘢痕。4) 手術(shù)可在局部麻醉下完成，術(shù)后病人即可自由活動，有利于病人盡快恢復(fù)。 5) 手術(shù)效果好，出血、感染、損傷、等并發(fā)癥少。6) 吊帶具有優(yōu)異的組織相容性，極少發(fā)生感染及排斥反應(yīng)。壓力性尿失禁分級1.臨床癥狀：輕度，中度，重度2.ICI-Q-SF3.尿墊試驗：輕度，中度，重度，極重度不

15、同癥狀分級的壓力性尿失禁患者的尿流動力學(xué)檢查指標(biāo)輕度中度重度VLPP（cmH20）86.3324.3276.3221.3458.7726.59CLPP（cmH20）119.434.3698.2342.1884.2247.19MUCP（cmH20）106.4351.3686.9446.5269.3744.25臨床上最常見的尿失禁為壓力性尿失禁和急迫性尿失禁，或者是這兩類混合的尿失禁。北京地區(qū)18歲以上成人中，男性發(fā)病率為12.1%，女性為46.5%，其中男性主要以急迫性尿失禁為主，而女性則以壓力性尿失禁為主。壓力性尿失禁壓力性尿失禁是指在腹壓增加時，出現(xiàn)小便自尿道不自主流出的現(xiàn)象，幾乎都發(fā)生在女

16、性。造成壓力性尿失禁的原因主要有兩點： 因為分娩、肥胖、便秘等因素使得盆底支持結(jié)構(gòu)被破壞而松弛。 由于雌激素水平低下或其他原因（如手術(shù)、放療等）導(dǎo)致尿道黏膜萎縮，尿道內(nèi)自身的“水封”能力下降，容易出現(xiàn)尿失禁。壓力性尿失禁的治療可分為序貫化的四類方法：1 了解尿失禁的知識 孕婦應(yīng)重視產(chǎn)后恢復(fù)，避免便秘、慢性咳嗽等長期導(dǎo)致腹壓增高的因素，防止出現(xiàn)壓力性尿失禁，或僅出現(xiàn)很輕的尿失禁；2盆底鍛練 包括在儀器輔助下的生物反饋式盆底鍛練，即縮肛為主的鍛練，盆底鍛練適用于輕度患者，或作為輔助治療手段；3藥物治療 包括受體激動劑和雌激素類藥物，前者作用于膀胱頸部及尿道起始部，增強尿道閉合壓力；后者能改善尿道黏

17、膜的萎縮，增加“水封”效應(yīng)。藥物治療適用于輕、中度患者；4手術(shù)治療 包括兩種方式： 尿道旁注射的腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，人為地增加“水封”； 膀胱頸及尿道懸吊的微創(chuàng)手術(shù)，糾正松弛的盆底結(jié)構(gòu)。手術(shù)治療一般適用于中重度患者或其他治療失敗的患者。急迫性尿失禁急迫性尿失禁只是膀胱過度活動癥的嚴(yán)重表現(xiàn)，導(dǎo)致急迫性尿失禁的常見原因有逼尿肌老化、心腦血管疾病、早期糖尿病等。主要通過測定尿流率和殘余尿量來診斷急迫性尿失禁，必要時還需行尿動力學(xué)檢查，以判斷是否存在梗阻。急迫性尿失禁的治療應(yīng)采取循序漸進原則：1原發(fā)病的治療 急迫性尿失禁有時為中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致，因此正規(guī)的泌尿外科治療常在原發(fā)疾病穩(wěn)定后進行；2行為治

18、療 讓患者采用“時鐘定時”排尿方法，每周逐漸延長排尿間隔510分鐘，每周進行一次排尿日記隨訪，行為治療又稱“膀胱訓(xùn)練”；3藥物治療 針對性的藥物有奧昔布寧和托特羅定兩類，這些藥物均可影響逼尿肌收縮力，并有口干等副作用，因此必須除外梗阻，用藥還需從小劑量開始，逐漸加量，直到出現(xiàn)療效或出現(xiàn)明顯副作用為止。對藥物治療者也須進行排尿日記隨訪；4自家導(dǎo)尿 對急迫性尿失禁合并逼尿肌受損時應(yīng)考慮間歇自家導(dǎo)尿，因為此時藥物治療為禁忌；5電刺激治療 對上述治療均無效時可考慮采用電刺激治療。國際尿控協(xié)會（ International Continence Society ,ICS）提出的壓力性尿失禁 （Urina

19、ry Stress Incontinence, USI）定義為：腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓引起的。其特點是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出。由此引發(fā)的一個社會和衛(wèi)生問題。 發(fā)病率各家報告不一，新近的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是壓力性尿失禁在絕經(jīng)后婦女的發(fā)生率為17.1%(Samulsson,2000)。 【病因】 壓力性尿失禁分為兩型。90%以上為解剖型壓力性尿失禁，為盆底組織松弛引起；約不到10%為尿道內(nèi)括約肌障礙型壓力性尿失禁，為先天性或原因不明。 （一）妊娠與陰道分娩為壓力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩過程中，胎先露對盆底肌肉過度壓迫，

20、使用胎頭吸引器和臀位牽引等陰道手術(shù)分娩，產(chǎn)后腹壓增高等均可造成盆底組織松弛。Van的一組病例對照研究的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁與第一胎的第二產(chǎn)程延長無關(guān)，而與產(chǎn)鉗助娩明顯相關(guān)(Van,2001)。Persson 發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁的發(fā)生與初產(chǎn)年齡、產(chǎn)次、胎兒出生體重和會陰麻醉明顯相關(guān)(Persson,2000)。 （二）尿道、陰道手術(shù)。陰道前后壁修補術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、尿道憩室切除術(shù)等均可破壞尿道膀胱正常解剖支持。 （三）功能障礙。先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經(jīng)支配不健全,為青年女性及末產(chǎn)婦的發(fā)病原因。絕經(jīng)后婦女由于雌激素減退，而使尿道及膀胱三角區(qū)粘膜下靜脈變細(xì)，血液供應(yīng)減少和粘膜上皮退

21、化，尿道和膀胱的淺層上皮組織張力減退，尿道及周圍盆底肌肉萎縮，因而尿失禁。Salinas還發(fā)現(xiàn)雖絕經(jīng)狀態(tài)與壓力性尿失禁發(fā)生相關(guān)，但發(fā)生風(fēng)險并未隨年齡上升而增加，在52歲后發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險消失(Salinas,2000)。絕經(jīng)前發(fā)病往往由于營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱，致尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮而尿失禁。 （四）盆腔腫物。當(dāng)盆腔內(nèi)有巨大腫物，如子宮肌瘤、卵巢囊腫時致腹壓增加，膀胱尿道交接處位置降低而尿失禁。 （五）體重。許多文獻報告壓力性尿失禁的發(fā)生與患者的體重指數(shù)（Body Weight Index, BWI）的增高有關(guān)。 （六）周期性壓力性尿失禁。在月經(jīng)后半期的壓力性尿失禁癥狀更明顯，可能與黃

22、體酮使尿道松弛有關(guān)。 【發(fā)病機制】 壓力性尿失禁在分類上分為膀胱頸高運動型和尿道內(nèi)括約肌障礙型。前者約占90%以上，后者不到10%。壓力性尿失禁的發(fā)病機理目前尚不清楚。沒有一種假說被廣泛接受，但可能的機制包括以下幾種： （一）尿道阻力降低保持有效地控尿機制需要兩個因素：完整的尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)和足夠的解剖支持。尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)的完整性決定于尿道粘膜對合和尿道閉合壓二者所產(chǎn)生的阻力。尿道粘膜對合是由粘膜皺壁、分泌物表面張力和粘膜下靜脈叢形成的，對合密閉可阻止漏尿。尿道閉合壓來自粘膜下血管和肌肉的張力。尿道閉合壓增高，阻力大，可控制排尿。盆底組織的松弛損傷而致尿道阻力減低。有研究發(fā)現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)障礙在腹

23、壓增高是不能反射性地引起尿道內(nèi)壓的升高。這類壓力性尿失禁為尿道內(nèi)括約肌障礙型。 （二）尿道膀胱的壓力關(guān)系:控尿機制良好者其近側(cè)尿道壓力等于或高于膀胱內(nèi)壓力，在腹壓增加時，由于腹壓平均傳遞到膀胱及23近側(cè)尿道(位于腹腔內(nèi))，使尿道壓力仍保持與膀胱內(nèi)壓相等或較高，因此不發(fā)生尿失禁。相反，壓力性尿失禁病人由于盆底松弛而致23近側(cè)尿道移位于腹腔之外，在靜止時尿道壓力減低(仍高于膀胱內(nèi)壓)，但腹內(nèi)壓增加時，壓力只能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發(fā)生機理。 （三）尿道膀胱的解剖關(guān)系:正常尿道與膀胱底部的后角應(yīng)為90100，上尿

24、道軸與站立位垂直線，所成的尿道傾斜角約30。在壓力性尿失禁患者，由于盆底組織松弛，膀胱底部向下向后移位，遂使尿道膀胱后角消失，尿道縮短。這種改變，宛如排尿動作的初期階段，一旦腹內(nèi)壓增加，即可以誘發(fā)不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道軸也發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使其從正常的30增加至大于90（用中華婦產(chǎn)科學(xué)圖497)。這也從某一側(cè)面解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發(fā)生機理。 Petros從正常尿道和膀胱頸關(guān)閉機制假說上闡述了壓力性尿失禁的發(fā)生機制：尿道的關(guān)閉是由恥尾肌的前部分收縮形成所謂“吊床”所致?！暗醮病钡男纬墒且詯u骨尿道韌帶后的部分陰道為傳遞媒介。膀胱頸的關(guān)閉，稱之為“扣結(jié)”，是以恥骨尿道后的部分

25、陰道為媒介，由“提舉支托結(jié)構(gòu)”的共同收縮完成的?！疤崤e支托結(jié)構(gòu)”是指直腸的橫向肌和肛門周圍的縱向肌。陰道后穹隆肌電圖的測定證實了這個假說。在無尿失禁的婦女“提舉支托結(jié)構(gòu)”收縮使陰道達到X點，恥骨肌收縮向前拉陰道形成“吊床”而關(guān)閉尿道腔隙。如出現(xiàn)陰道壁松弛，恥骨肌收縮超過固定的距離不能達到轉(zhuǎn)換點XI*則尿道不能關(guān)閉而產(chǎn)生尿失禁(Petlos，1990)(用中華婦產(chǎn)科學(xué)圖498) 【臨床表現(xiàn)】 癥狀與體征：幾乎所有的下尿路癥狀及許多陰道癥狀都可見于壓力性尿失禁。腹壓增加下的尿失禁是最典型的癥狀，而尿急、尿頻，急迫尿失禁和排尿后脹滿感亦是常見的癥狀。如果沒有相關(guān)的婦科或泌尿病變時，尿痛和血尿很少見。

26、體檢可支持診斷，但不能確診。80%的壓力性尿失禁患者有膀胱膨出，但膀胱膨出的患者只有半數(shù)有壓力性尿失禁。 【診斷】 無單一的壓力性尿失禁的診斷性試驗。以病人的癥狀為主要依據(jù)，壓力性尿失禁除常規(guī)查體、婦科檢查及相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還需作如下相關(guān)檢查，排除不穩(wěn)定膀胱、充盈性尿失禁及感染等情況。 （一） 壓力試驗(Stress test) 將一定量的液體（一般為300毫升）注入膀胱后，囑病人取站立位，用力咳嗽810次，觀察陰部有無尿液漏出。如有尿液流出,為陽性。 （二） 布墊試驗（Pad test）： 尿道壓力試驗陰性者可行紗布墊試驗?；颊邘б皇孪确Q重的無菌尿布進行爬樓梯等活動，然后再稱重而得知溢

27、尿量。此法為定量檢測方法. 1小時測尿墊重量試驗程序：囑患者放置已知重量的會陰墊，飲水500ml，進行日常活動如行走、上樓梯、坐下起立10次、咳嗽10次、從地板拾物5次、洗手1分鐘等共1小時后測量會陰墊的重量。根據(jù)其重量的增加來評價尿失禁的程度。失尿2g，為尿失禁。失尿2-10g，為輕至中度尿失禁；失尿10-50g，重度尿失禁；失尿50g，嚴(yán)重尿失禁。紗布墊試驗也可用來評價治療效果，如溢尿量為02ml，則為治愈；溢尿量減少大于50%，則為有效；溢尿量少于50%，則為無效。 （三） 指壓試驗（Bonney test）： 檢查者把中食指放入陰道前壁的尿道兩側(cè)，指尖位于膀胱與尿道交接處，向前上抬高膀

28、胱頸，再行誘發(fā)壓力試驗，如壓力性尿失禁現(xiàn)象消失，則為陽性。該方法可以預(yù)計抬高膀胱頸手術(shù)的效果。 （四） 棉簽試驗（Q-tip test）： 病人仰臥位，將潤滑的棉簽置入尿道，使棉簽頭處于尿道膀胱交界處，分別測量病人在靜息時及Valsalva（緊閉聲門的屏氣）時棉簽棒與地面之間形成的角度。在靜息及做Valsalva動作時該角度差小于15度為良好的結(jié)果，說明有良好的解剖學(xué)支持；如角度差大于30度，說明解剖學(xué)支持薄弱；15度30度時，結(jié)果不能確定。 （五） 放射檢查： 膀胱尿道造影可以了解尿道角度的變化、膀胱尿道位置的改變及膀胱頸的改變。動態(tài)膀胱顯影錄像（Videocystourethrograph

29、y，VCD）可以動態(tài)和連續(xù)地觀察膀胱、膀胱頸的變化。是一種最精確診斷膀胱高運動性的方法。但儀器設(shè)備價格昂貴，臨床未被廣泛應(yīng)用。 （六） 內(nèi)窺鏡檢查： 尿道鏡和膀胱鏡檢查有助于了解尿道長度、張力和除外膀胱粘膜的病變。 （七） 尿道壓的測定： 尿道壓力圖?？勺C明壓力性尿失禁病人在靜息狀態(tài)的尿道括約肌機能減弱。尿道壓力圖可以明確是否為內(nèi)括約肌障礙型壓力性尿失禁。 （八） 磁共振成像（MRI）： 在軟組織的區(qū)別上可產(chǎn)生清晰的圖像。并可通過陰道內(nèi)放置腔內(nèi)卷和直腸內(nèi)放置外卷技術(shù)來提高圖像的清晰度。有學(xué)者通過MRI對壓力性尿失禁患者的盆底組織進行研究，發(fā)現(xiàn)尿失禁與尿道紋狀泌尿生殖括約肌的多少有關(guān)。也可以對膀

30、胱前間隙的進行測定。 （九） 超聲檢查： 可以經(jīng)陰道和經(jīng)直腸進行檢查。了解靜息狀態(tài)和Valsalva動作時膀胱的位置改變，從而了解膀胱頸活動度。新近有文獻報道結(jié)合計算機技術(shù)可以輔助進行更精確的診斷。 （十） 尿動力學(xué)檢測： 基本的尿動力學(xué)基本檢測包括尿流量測定（Uroflowmetry）和膀胱內(nèi)壓測定（Cystometry）。 1.尿流量測定（Uroflowmetry）是一種無創(chuàng)、易行和價廉的檢查方法?；颊咴谧畲蟀螂兹萘肯略谀蛄髁繙y定儀上排尿，了解最大排尿流速、平均排尿速度、排尿時間和排尿量。最大排尿速度15ml/秒和排尿量150ml為異常。 該檢測的臨床意義有： 如膀胱容量800ml，禁做壓

31、力性尿失禁手術(shù)。 排尿流速減低、排尿長，意味著術(shù)后有尿潴留的可能。 2.膀胱內(nèi)壓測定（Cystometry） 患者在尿流量測定后，先行殘余尿測定。無菌條件下從尿道口插入一膀胱內(nèi)插管至膀胱頸水平，用來測定膀胱內(nèi)壓力。同時從肛門插入一直腸導(dǎo)管，用來測定腹腔內(nèi)壓力。從膀胱內(nèi)插管以10100ml/秒流速注入室溫的生理鹽水，記錄第一次尿感的膀胱體積；同時囑患者咳嗽和讓患者聽水聲，觀察有無漏尿情況；最大尿感時，記錄此時的膀胱體積，并觀察咳嗽和聽水聲時的漏尿情況。 膀胱內(nèi)壓測定的正常結(jié)果：殘余尿400ml；膀胱內(nèi)收縮壓隨注水而上升，注水停止壓力不在回至基線；無逼尿肌不穩(wěn)定收縮。壓力性尿失禁的診斷為無逼尿肌不

32、穩(wěn)定收縮，腹壓增高時有漏尿。 壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn) - 尿液分析正常，尿培養(yǎng)陰性； 神經(jīng)檢查正常； 解剖學(xué)支持薄弱（棉簽試驗，X線或尿道鏡檢查）； 證實在壓力情況下有溢尿（壓力試驗或Pad試驗）； 膀胱內(nèi)壓測量圖或尿道膀胱內(nèi)壓正常（殘余尿量正常，膀胱容量及感覺正常；沒有非自主性逼尿肌收縮）。 - 【鑒別診斷】 在癥狀和體征最易混淆的是不穩(wěn)定膀胱，可通過尿動力學(xué)檢測來鑒別明確診斷。感覺急迫性尿失禁在癥狀上與不穩(wěn)定膀胱非常接近，但這類患者可在足夠的鼓勵下防止溢尿。 【分度】 輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時，至少每周發(fā)作2次； 中度：尿失禁發(fā)生在走路和體位改變等日?；顒訒r； 重度：任何時候都有尿

33、失禁。 【治療】 （一）非手術(shù)治療 輕、中度壓力性尿失禁患者可考慮非手術(shù)治療，非手術(shù)治療也可用于手術(shù)治療前后的輔助治療。 1 盆底肌肉鍛煉（Pelvic floor muscle exercises, PFME） 盆底肌肉鍛煉,又稱為Kegel運動。Kegel首先發(fā)現(xiàn)反復(fù)收縮恥骨尾骨肌可以增強盆底肌肉組織的張力，減輕或防止尿失禁。方法為做縮緊提肛肌的動作，每次收緊不少于3秒，然后放松。連續(xù)做1530分鐘，每日進行23次；或每天做Kegel運動150200次，6周為一個療程。30%40%的病人會有不同程度改善，患者的生活質(zhì)量有不同程度的提高。病人收縮提肛肌的情況可以通過在收縮時將兩指尖放在陰道中

34、來評價，指尖受到側(cè)方壓力說明肌肉收縮?？梢詫㈥幍缐毫τ嫛㈥幍乐匚?、球形導(dǎo)管放入陰道的方法提高觸覺敏感性，增強盆底運動的效果。Kegel運動的效果與運動的熟練程度有關(guān)。盆底運動可將長收縮與短收縮結(jié)合起來，鍛煉慢收縮與快收縮的肌肉纖維。Elser對181例Kegel運動8周后行尿動力學(xué)參數(shù)評價，發(fā)現(xiàn)對最大尿道關(guān)閉壓、壓力傳導(dǎo)率、尿道旋轉(zhuǎn)角度、第一尿感膀胱容量和最大膀胱容量均無影響，認(rèn)為起盆底肌肉鍛煉臨床有效，但機理不明(Elser,1999)。 2盆底電刺激 盆底電刺激通過增強盆底肌肉力量，提高尿道關(guān)閉壓來改善控尿能力。每次20分鐘，一周2次，6周為一個療程。有效率為30%左右。 3膀胱訓(xùn)練 膀胱

35、訓(xùn)練為指導(dǎo)病人記錄每日的飲水和排尿情況，填寫膀胱功能訓(xùn)練表，有意識地延長排尿間隔，最后達到2.53小時排尿1次，使病人學(xué)會通過抑制尿急，延遲排尿。此法要求病人無精神障礙。對有壓力性尿失禁和逼尿肌不穩(wěn)定的混合性尿失禁有一定療效。 4藥物治療 （1）a-腎上腺素能激動劑（Alpha-adrenergic agonist） 尿道主要受a-腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)支配,a-腎上腺素能激動劑可以刺激尿道和膀胱頸部的平滑肌收縮，提高尿道出口阻力，改善控尿能力。代表性藥物為鹽酸苯丙醇胺。 （2）雌激素替代 對雌激素低下婦女用雌激素替代治療是很重要的，尤其是絕經(jīng)后婦女。單用雌激素替代治療可以緩解10%30%的絕經(jīng)

36、后壓力性尿失禁癥狀，還可以減輕尿急等其他泌尿道癥狀。雌激素治療可以聯(lián)合且a-腎上腺素能激動劑增強治療效果。陰道內(nèi)給雌激素比口服給藥見效快，但從保持療效來說，兩者是一樣的。 5佩帶止尿器 止尿器是由硅橡膠材料制成，形狀像帽子，直徑3.0cm ，高2.5cm，中間乳頭直徑0.5cm以下。將乳頭對準(zhǔn)尿道外口，靠乳頭產(chǎn)生的微弱負(fù)壓，并用藥膏將外緣密封。其作用是乳頭產(chǎn)生的負(fù)壓將尿道外口粘膜和遠(yuǎn)端尿道吸入并使之對合，同時對尿道遠(yuǎn)端組織起穩(wěn)定及支托作用。文獻報道主觀治愈率為20%，49%壓力性尿失禁病人的癥狀有明顯改善。止尿器也有置于尿道內(nèi)的，效果優(yōu)于外置止尿器，但易引發(fā)尿路感染(Sander,1999)。

37、 6尿道周圍填充物注射 尿道周圍填充物注射是通過輕度阻塞尿道、提高尿道阻力來達到控尿目的。故認(rèn)為適合尿道內(nèi)括約肌障礙型壓力性尿失禁，而不適合膀胱高運動性壓力性尿失禁。填充物有膠原、自體脂肪和特福隆等。目前膠原的臨床應(yīng)用較多。GAX膠原是一種高度提純的牛皮膠原與0.0075%戊二醛交叉聯(lián)結(jié)起來，生理上保存時間為912個月，與其它物質(zhì)比較，無肉芽腫形成及移位的報道。該治療需先行過敏試驗，以0.1m的膠原注射于前壁皮內(nèi)，14天后檢查注射部位有無過敏反應(yīng)。無過敏反應(yīng)的病人在膀胱鏡下緊貼膀胱頸部位3點和9點行粘膜下注入各2.5ml，直至見到粘膜表面合攏。每側(cè)的注射量最多為7.5ml。尿道周圍膠原注射的療

38、效治愈率為48%76%。其療效也隨時間推移而下降明顯。Gorton(Gorton,1999)對61例尿道旁膠原注射后5年隨診，僅26%的患者認(rèn)為較治療前有改善。尿道周圍注射操作簡便，但填充物價格較高。除有部分患者術(shù)后有尿道感染外，無其他并發(fā)癥報道。 （二）手術(shù)治療 壓力性尿失禁的手術(shù)方法很多。種類有一百余種。歸納起來，可分為三類（1）陰道前壁修補術(shù)；（2）恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)；（3）懸吊帶術(shù)。后兩者的手術(shù)目的是為了提高和支持膀胱尿道交界處，以加強腹壓增強時壓力向尿道的傳導(dǎo)。 1陰道前壁修補術(shù) 由Kelly（1913）的陰道前壁縫合術(shù)發(fā)展而來。該手術(shù)是基于膀胱尿道支持減弱，是由于位于膀胱和尿道之

39、間的盆底筋膜損傷或削弱所造成的這一假說。通過增加膀胱尿道后壁的作用，縮小尿道內(nèi)徑，極少部分可使膀胱頸位置稍有提高，從而達到治療目的。手術(shù)步驟為正中切開尿道口下1cm至宮頸內(nèi)口陰道前壁的粘膜，向兩側(cè)分離陰道壁達尿道兩側(cè)深部，自尿道內(nèi)口開始平行褥墊式縫合尿道兩側(cè)恥骨膀胱筋膜。該手術(shù)的解剖學(xué)和臨床效果均較差，術(shù)后一年治愈率約為30%左右，并隨時間推移而下降。我院的資料為術(shù)后3個月的治愈率為69%，術(shù)后1年降至58%。Tamussino報道在輕度壓力性尿失禁的治愈率為82%，而中、重度的治愈率為49%，認(rèn)為Kelly手術(shù)的適應(yīng)癥為輕度壓力性尿失禁(Tamussino,1999)。這一提法得到許多學(xué)者的

40、認(rèn)同，并有認(rèn)為適合尿道關(guān)閉壓低的患者。Gordon報道Kelly術(shù)后的平均復(fù)發(fā)時間為25.1514.1個月(Gordon,1999)。由于臨床效果不理想，雖方法比較簡單，目前國外應(yīng)用逐漸減少。 2恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù) 恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)的術(shù)式很多，有經(jīng)腹和“縫針法”途徑。經(jīng)腹的恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)有Marshall-Marchetti-Krantz（MMK）術(shù)式和Burh術(shù)式?！翱p針法”有Gittes術(shù)式、Stamey術(shù)式、Pereyra術(shù)式、Raz術(shù)式和Muzsani術(shù)式。所有術(shù)式遵循2個基本原則，僅在應(yīng)用上有所差別：（1）縫合尿道旁陰道或陰道周圍組織，以提高膀胱尿道交界處；（2）上述縫合

41、一般連接在相對結(jié)實和持久的結(jié)構(gòu)上，最常見用恥骨聯(lián)合骨膜（MMK手術(shù)）或髂恥韌帶，即Cooper韌帶（Burch手術(shù)），Cooper韌帶應(yīng)用最多。也可用其他組織，如封孔筋膜、恥骨筋膜的弓狀緣、直腸筋膜附著處和恥骨支骨膜。手術(shù)治愈率為85%90%。 Marshall-Marchetti-Krantz（MMK）術(shù)式 (1949)：恥上橫切口或下腹中線縱切口，充分暴露恥骨后間隙(Retzius間隙)，在膀胱頸部水平，左右對稱，用延遲吸收或不吸收縫線縫針，穿過尿道旁陰道壁的肌層及筋膜，縫至恥骨骨膜或恥骨聯(lián)合軟骨。每側(cè)各縫13針。 Burch改良了Marshall-Marchetti-Krantz的術(shù)式（

42、1961）：充分暴露恥骨后間隙，在尿道膀胱交接處和膀胱頸底部（膀胱三角）外側(cè)的陰道前壁至同側(cè)的髂恥韌帶-庫柏氏（Cooper）韌帶，用延遲吸收或不吸收縫線行8字縫合，所有的縫線均縫合好后，最后一起打結(jié)。打結(jié)的松緊以抬高尿道膀胱連接處且不能阻塞膀胱出口為度。一年治愈率約90%左右。Burch手術(shù)的并發(fā)癥有：膀胱和輸尿管損傷、術(shù)后逼尿肌不穩(wěn)定、出血、泌尿道感染等。Dermirci調(diào)查了澳大利亞360例Burch手術(shù)的并發(fā)癥情況：10例術(shù)中出血多（其中8例需要輸血），3例發(fā)生血腫；膀胱損傷10例；1例發(fā)生輸尿管打結(jié)；20名患者術(shù)后尿潴留超過10天（其中2名患者術(shù)后自插尿管26天和32天）；8例發(fā)生切

43、口處感染；3例發(fā)生深靜脈血栓(Dermirci.1999)。 自Vancaillie和Schuessler(Vancaillie,1991)于1991年首次報道Burch手術(shù)在腹腔鏡下完成，腹腔鏡下庫柏氏懸吊術(shù)是用不同的手術(shù)途徑來完成傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方法。像其他先進的腹腔鏡手術(shù)方法一樣，腹腔鏡在技術(shù)方面的要求比開腹手術(shù)更高，腹腔鏡下縫合是很困難的，必須克服用單目鏡看不到視野深度和看不到周圍事物的困難。持針不穩(wěn)、器械活動和角度變化受到限制，都會妨礙縫線的操作，良好的腹腔鏡手術(shù)操作技能是非常必要的。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點包括不需要腹部切開，暴露恥骨后間隙間隙的解剖更直觀清晰，組織放大使剝離更加精細(xì)，術(shù)后并

44、發(fā)癥，如傷口感染、恥骨后血腫及逼尿肌不穩(wěn)定，均可減少。術(shù)后治愈率在該術(shù)式開展早期報道較高，約90%100%，平均95%左右，優(yōu)于開腹手術(shù)。隨著該術(shù)式應(yīng)用廣泛，術(shù)后治愈率的報道有所下降，術(shù)后一年治愈率90%左右，與開腹治愈率基本相似。腹腔鏡下庫柏氏韌帶懸吊術(shù)在技術(shù)上的改進有用U形針替代固定縫線，也可用U形釘將一塊Prolence網(wǎng)固定在Cooper韌帶和膀胱頸旁陰道組織。Soygur對35例的網(wǎng)懸吊術(shù)后平均隨訪23.2個月，80%治愈(Soygur,2000)。腹腔鏡進恥骨后間隙的路徑除腹膜內(nèi)進入外，還有腹膜外路徑。腹膜外路徑采用鈍性分離或一次性處理的氣囊膨脹系統(tǒng)來完成，腹膜外路徑的優(yōu)點包括能使

45、用區(qū)域麻醉和患者可采取仰臥位、在腹腔內(nèi)明顯粘連的情況下能不受阻礙地進入恥骨后間隙、套管部位形成疝的危險性低、手術(shù)時間縮短、手術(shù)后疼痛減輕。但一次性使用機械設(shè)備費用較高。治愈率與腹腔鏡腹膜內(nèi)路徑相似。 “縫針法”懸吊術(shù)的種類較多，介紹如下： Pereyra術(shù)式（1959；在1976、1978和1982又改良）：第三次改良后的手術(shù)為在陰道中線和腹部恥骨上橫切開,分離陰道兩側(cè)的盆腔內(nèi)筋膜和分離恥骨后間隙,用永久的單絲懸吊線以螺旋方式在兩側(cè)縫合分離的盆腔內(nèi)筋膜和恥骨尿道韌帶.以手指指示懸吊的結(jié)扎線是否被固定在恥骨后間隙和前腱膜。 Stamey 術(shù)式（1973）：在陰道橫向切開和腹部恥骨上切開，在行縫合

46、和結(jié)扎時，以膀胱鏡監(jiān)測膀胱尿道，以防損傷；輔助合成的墊子（陰道）和小拭子（腹部），用單絲的懸吊線把兩側(cè)的結(jié)扎線反向牽至恥骨后和腹部腱膜。 Raz術(shù)式（1981）：反向“U”形陰道切開和腹部恥骨上行橫切開,分離陰道兩側(cè)的盆腔內(nèi)筋膜和分離恥骨后間隙,用永久的單絲懸吊線以螺旋方式在兩側(cè)縫合分離的盆腔內(nèi)筋膜和陰道前壁,結(jié)扎線被固定在恥骨后間隙和前腱膜。 Muzsani術(shù)式（1982）：在陰道中線和腹部恥骨上橫切開,分離陰道兩側(cè)的盆腔內(nèi)筋膜和分離恥骨后間隙,在膀胱尿道連接處的兩側(cè)陰道前壁，用永久的單絲懸吊線行8字縫合23針；懸吊結(jié)扎線被固定在恥骨后和前腱膜,在膀胱尿道連接處的兩側(cè)的近端懸吊線穿過腹腱膜而

47、起到支持作用（與陰式的Burch術(shù)式相似）。 Gittes術(shù)式（1987）：不切開；用永久的單絲懸吊線以螺旋方式在全層穿過陰道前壁，縫至恥骨后和前腹壁（與最初的Pereyra術(shù)式 相似）。 3懸吊帶術(shù) Von Giordano（1907）首先開展了懸吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁，而后其手術(shù)技巧及懸?guī)Р牧线M行了多次修改。懸吊帶術(shù)除治療膀胱頸高運動性壓力性尿失禁外，對神經(jīng)切斷及疤痕所致的尿道關(guān)閉壓低者也有效。懸吊帶術(shù)可用自身筋膜（腹直肌、側(cè)筋膜、圓韌帶）或合成材料硅膠帶。經(jīng)下腹部切口在膀胱頸下做一隧道插入懸?guī)?，將兩?cè)懸?guī)Эp到髂恥韌帶上，形成很小的張力，膀胱尿道交界處支持尿道并部分壓迫尿道。治愈率約為80

48、%90%左右。對多次行尿失禁手術(shù)失敗的病例，提供了較高的治愈率。懸吊較松往往不能完全治愈尿失禁；較緊的懸吊可阻塞尿道，出現(xiàn)術(shù)后逼尿肌不穩(wěn)定和排尿困難。懸吊術(shù)的其他并發(fā)癥有膀胱損傷、尿潴留、切口感染和懸吊帶的侵蝕和瘺道的形成。 瑞典的Olsson于1996年首次報道了經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（Tension-free Vaginal Tape, TVT）,近幾年來該術(shù)式蓬勃開展，迄今為止，已逾二十萬例。該術(shù)式的懸吊材料為有倒鉤編織的普理靈(Prolene)網(wǎng)帶。該網(wǎng)帶無組織排異反應(yīng)，因有其倒鉤編織，網(wǎng)帶可直接貼附和固定在組織上。手術(shù)在局麻加靜脈麻醉或硬膜外麻醉下完成。手術(shù)示意圖見圖4-9-5。手術(shù)方法為在陰道前壁尿道下方1cm處行一縱切口，長約12cm,在恥骨上方，離腹中線左右各兩指寬處做兩個0.5cm的切口。導(dǎo)引桿將膀胱推向左側(cè)，TVT針經(jīng)陰道前壁切口進入，推針器助力，將TVT 針從腹壁右側(cè)推出（先不要拔出）。膀胱內(nèi)注液250ml，用70膀胱鏡觀察，如無損傷，可將針拔出。排空膀胱，導(dǎo)引桿將膀胱推向右側(cè)，TVT針從腹壁左側(cè)切口推出。再膀胱內(nèi)注液250ml，用70膀胱鏡觀察，如無損傷，可將針拔出。將TVT的針與連接的懸吊帶間剪斷，膀胱充