全國疾病控制調(diào)查制度

1、附件 3 全國疾病控制調(diào)查制度 （修訂稿） 中華人民共和國衛(wèi)生部制定 中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn) 20XX年10月 4 5 6 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 本報(bào)表制度根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法第七條規(guī)定：國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其 他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計(jì)調(diào)查對象，必須依照本法和國家有關(guān)規(guī) 定，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計(jì)調(diào)查所需的資料，不得提供不真實(shí) 或者不完整的統(tǒng)計(jì)資料，不得遲報(bào)、拒報(bào)統(tǒng)計(jì)資料。 中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法第九條規(guī)定：統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計(jì)人員對在統(tǒng)計(jì) 工作中知悉的國家秘密、商業(yè)秘密和個人信息，應(yīng)

2、當(dāng)予以保密。 目錄 一、總說明 二、報(bào)表目錄 三、調(diào)查表式 （一） 國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)預(yù)防接種情況調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)28表） （二）居民病傷死亡原因報(bào)告卡 （死亡醫(yī)學(xué)證明書）（衛(wèi)統(tǒng)29表） （三）縣（區(qū)、縣級市）人口數(shù)和出生人數(shù)（衛(wèi)統(tǒng)29-1表） （四）居民病傷死亡原因匯總表 （衛(wèi)統(tǒng)29-2表） （五）結(jié)核病人登記調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)30表） （六）血吸蟲病防治工作調(diào)查表 （衛(wèi)統(tǒng)31表） （七）瘧疾防治工作調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)32表） （八）包蟲病防治工作調(diào)查表 （衛(wèi)統(tǒng)33表） （九） 土源性線蟲病防治工作調(diào)查表 （衛(wèi)統(tǒng)34表） （十）克山病防治工作調(diào)查表 （衛(wèi)統(tǒng)35-1表） （十一）大骨節(jié)病防治工作調(diào)查表 （衛(wèi)

3、統(tǒng)35-2表） （十二）碘缺乏病防治工作調(diào)查表 （衛(wèi)統(tǒng)35-3表） （十三）高碘性甲狀腺腫防治工作調(diào)查表 （衛(wèi)統(tǒng)35-4表） （十四）地方性氟中毒（水型）防治工作調(diào)查表 （衛(wèi)統(tǒng)35-5表） （十五 ） 地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表 （衛(wèi)統(tǒng) 35-6 表） （十六）地方性砷中毒（水型）防治工作調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)35-7表） 塵肺病報(bào)告卡（衛(wèi)統(tǒng)36-1表） 職業(yè)病報(bào)告卡（衛(wèi)統(tǒng)36-2表） 農(nóng)藥中毒報(bào)告卡（衛(wèi)統(tǒng)36-3表） ）職業(yè)性放射性疾病報(bào)告卡（衛(wèi)統(tǒng)36-4表） （衛(wèi)統(tǒng) 36-5 表） （衛(wèi)統(tǒng)37表） （衛(wèi)統(tǒng)38表） 22 23 24 26 27 28 29 30 31 （十七） 地方性砷

4、中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表 （衛(wèi)統(tǒng) 35-8 表） （ 十八 ） （ 十九 ） （ 二十 ） （ 二十一 （ 二十二 ） 放射機(jī)構(gòu)人員個人劑量監(jiān)測報(bào)告卡 （ 二十三 ） 放射衛(wèi)生重大公共衛(wèi)生事件報(bào)告卡 （ 二十七 ） 放射工作單位職業(yè)健康管理報(bào)告卡 四、主要指標(biāo)解釋 、總 說 明 （ 一 ） 調(diào)查目的： 了解重大疾病發(fā)病及防治工作、 免疫規(guī)劃疫苗接種、 居民死因情況， 為制定疾病預(yù)防控制政策和規(guī) 劃提供依據(jù)。 （ 二 ） 統(tǒng)計(jì)范圍： 1、結(jié)核病、血吸蟲病、地方病和職業(yè)病發(fā)病及防治工作情況：各?。▍^(qū)、市）、血吸蟲流行地區(qū)、 有地方病防治任務(wù)地區(qū)。 2、居民病傷死亡原因：死因統(tǒng)計(jì)點(diǎn)。 （ 三

5、 ） 主要內(nèi)容： 結(jié)核病、血吸蟲病、地方病和職業(yè)病發(fā)病及防治工作情況，居民病傷死亡原因等。 （四） 調(diào)查頻率及調(diào)查方式： 1、結(jié)核病、血吸蟲病、地方病和職業(yè)病發(fā)病及防治工作情況：調(diào)查頻率為月報(bào)、季報(bào)及年報(bào)，一 般為全面調(diào)查。 2、居民病傷死亡原因：報(bào)告期為年報(bào)。 （ 五 ） 上報(bào)方式： 1. 結(jié)核病、血吸蟲病、職業(yè)病為網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；地方病調(diào)查表通過電子郵件或郵寄打印表逐級上報(bào)。 2. 居民病傷死亡原因調(diào)查表：開展死因統(tǒng)計(jì)的市（區(qū)） 、縣衛(wèi)生局或疾控中心根據(jù)死亡醫(yī)學(xué)證明書、 法醫(yī)鑒定書及在家死亡的調(diào)查記錄整理、填報(bào)本報(bào)告卡，建立居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫，于次年 2 月 20 日以前將居民死因原始資料數(shù)

6、據(jù)庫和人口數(shù)導(dǎo)入衛(wèi)生部死因統(tǒng)計(jì)報(bào)告平臺。 二、報(bào)表目錄 表號 表名 報(bào)告 期別 填報(bào)范圍 報(bào)送 單位 報(bào)送日期 及方式 衛(wèi)統(tǒng)28表 國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)預(yù)防 接種情況調(diào)查表 周報(bào)/ 月報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 同上 每次接種5日內(nèi) 逐級上報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)29表 居民病傷死亡原因報(bào)告卡 （死亡醫(yī)學(xué)證明書） 年報(bào) 死因統(tǒng)計(jì)點(diǎn) 縣區(qū)衛(wèi)生局、 疾控中心 次年2月20日前 網(wǎng)絡(luò)報(bào)告 衛(wèi)統(tǒng)29-1表 部分縣（區(qū)、縣級市）人口數(shù) 和出生人數(shù) 衛(wèi)統(tǒng)29-2表 居民病傷死亡原因匯總表 衛(wèi)統(tǒng)30表 結(jié)核病人登記調(diào)查表 年報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 同上 次年2月底以前 逐級上報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)31表 血吸蟲病防治工作調(diào)查表 年報(bào)

7、 血吸蟲病流行村 血防專業(yè)機(jī)構(gòu) 次月15日和次年1 月15日前網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)32表 瘧疾防治工作調(diào)查表 年報(bào) 有瘧疾病例報(bào)告（包 括輸入病例）的縣 （市區(qū)） 疾控機(jī)構(gòu) 6月30日和次年1 月20日前網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)33表 包蟲病防治工作調(diào)查表 年報(bào) 包蟲病流行的省、 自治區(qū) 同上 次年1月15日前 網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)34表 土源性線蟲病防治工作調(diào)查 表 年報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 同上 同上 衛(wèi)統(tǒng)35表-1 克山病防治工作調(diào)查表 年報(bào) 由縣（市、區(qū)）疾病 預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 同填報(bào)范圍 1. 于次年1月10日 前填報(bào)。 2. 紙質(zhì)信件郵寄、 電子版郵件發(fā)送。 衛(wèi)統(tǒng)35表-2 大骨節(jié)病防治工作調(diào)查表

8、 年報(bào) 由縣（市、區(qū)）疾病 預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 同填報(bào)范圍 1. 于次年1月10日 前填報(bào)。 2. 紙質(zhì)信件郵寄、 電子版郵件發(fā)送。 衛(wèi)統(tǒng)35表-3 碘缺乏病防治工作調(diào)查表 年報(bào) 由縣（市、區(qū)）疾病 預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 同填報(bào)范圍 1. 于次年1月10日 前填報(bào)。 2. 紙質(zhì)信件郵寄、 電子版郵件發(fā)送。 衛(wèi)統(tǒng)35表-4 高碘性甲狀腺腫防治工作調(diào) 査表 年報(bào) 由縣（市、區(qū)）疾病 預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 同填報(bào)范圍 1. 于次年1月10日 前填報(bào)。 2. 紙質(zhì)信件郵寄、 電子版郵件發(fā)送。 衛(wèi)統(tǒng)35表-5 地方性氟中毒（飲水型）防 治工作調(diào)查表 年報(bào) 由縣（市、區(qū)）疾病 預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 同填報(bào)范圍

9、1. 于次年1月10日 前填報(bào)。 2. 紙質(zhì)信件郵寄、 電子版郵件發(fā)送。 衛(wèi)統(tǒng)35表-6 地方性氟中毒（燃煤污染型） 防治工作調(diào)查表 年報(bào) 由縣（市、區(qū)）疾病 預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 同填報(bào)范圍 1. 于次年1月10日 前填報(bào)。 2. 紙質(zhì)信件郵寄、 電子版郵件發(fā)送。 衛(wèi)統(tǒng)35表-7 地方性砷中毒（飲水型）防 治工作調(diào)查表 年報(bào) 由縣（市、區(qū)）疾病 預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 同填報(bào)范圍 1.于次年1月10日 前填報(bào)。 2紙質(zhì)信件郵寄、 電子版郵件發(fā)送。 衛(wèi)統(tǒng)35表-8 地方性砷中毒（燃煤污染型） 防治工作調(diào)查表 年報(bào) 由縣（市、區(qū)）疾病 預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 同填報(bào)范圍 1.于次年1月10日 前填報(bào)。 2

10、紙質(zhì)信件郵寄、 電子版郵件發(fā)送。 衛(wèi)統(tǒng)36表-1 塵肺病報(bào)告卡 半年報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒 定、職業(yè)健康檢查的 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其 他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 7月10日和次年1 月10日前 網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)36表-2 職業(yè)病報(bào)告卡 半年報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒 定、職業(yè)健康檢查的 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其 他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 7月10日和次年1 月10日前 網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)36表-3 職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷、 鑒定相關(guān)信息報(bào)告卡 半年報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒 定、職業(yè)健康檢查的 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 7月10日和次年1 月10日前 網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)36表-4 農(nóng)

11、藥中毒報(bào)告卡 半年報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 7月10日和次年1 月10日前 網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)36表-5 職業(yè)性放射性疾病報(bào)告卡 半年報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 職業(yè)性放射性疾病 診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)和放射工作單位 7月10日和次年1 月10日前 網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)36表-6 放射機(jī)構(gòu)人員個人劑量監(jiān)測 報(bào)告卡 年報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 縣級以上衛(wèi)生行政 部門或有監(jiān)測資質(zhì) 的個人劑量監(jiān)測機(jī) 構(gòu) 次年1月10日前網(wǎng) 絡(luò)直報(bào) 衛(wèi)統(tǒng)37表 放射衛(wèi)生重大公共衛(wèi)生事件 報(bào)告卡 月報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 發(fā)生放射衛(wèi)生重大 事件的單位或醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 同上 衛(wèi)統(tǒng)38表 放射工作單位職業(yè)健康管理 報(bào)告卡

12、 年報(bào) 各省、自治區(qū)、直轄 市 放射工作單位 每年10月30日前網(wǎng) 絡(luò)直報(bào) 二、調(diào)查表式 （一）國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)預(yù)防接種情況調(diào)查表 表 號：衛(wèi)統(tǒng)28表 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局 填報(bào)人審核人 填表說明：1.本表由各基層接種單位填報(bào)。 2. 統(tǒng)計(jì)范圍為各省、自治區(qū)、直轄市所有國家免疫規(guī)劃疫苗適齡兒童。 3. 本表為月報(bào)。接種單位在每月完成接種后5日內(nèi)將接種情況匯總上報(bào)至鄉(xiāng)級防保組織，鄉(xiāng)級防保組 織每月5日前匯總上報(bào)縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每月10日前逐級報(bào)告。本表接種 單位一式2份，1份向上級報(bào)告，1份存檔。 批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制號 有效期至：年 疫苗 應(yīng)種人數(shù)

13、實(shí)種人數(shù) 備注 乙肝疫苗 1 1（及時） 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻風(fēng)疫苗 麻腮風(fēng)疫苗 1 2 麻腮疫苗 麻疹疫苗 1 2 A群流腦疫苗 1 2 A+C群流腦疫苗 1 2 乙腦減毒活疫田 1 2 乙腦滅活疫苗 1 2 3 4 甲肝減毒活疫苗 甲肝滅活疫苗 1 2 填表日期年月日 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（州、盟）縣（區(qū)、市、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會） 兒童戶籍類型：1.本地兒童、2.流動兒童、3.合計(jì) （二）居民病傷死亡原因報(bào)告 表 制表機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)文號: 有效期至: （區(qū)、縣級市）衛(wèi)生局或疾控中心根據(jù)死亡醫(yī)學(xué)證明書、法醫(yī)鑒

14、定書 建立居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫。 ICD10 ）。 號：衛(wèi)統(tǒng)29表 衛(wèi)生部、公安部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制號 年 死者姓名 性別 1男，0未知的性別 2女，9未說明的性別 民族 國籍 有效身份 證件類別 1身份證,2戶口簿 3軍官證,4駕駛證,5護(hù) 照6港澳臺通行證，9其 他 證件號 碼 年齡 婚姻狀 況 1未婚,2已婚,3喪偶 4離婚，9未說明 出生日期 年 月日 時分 文化程 度 1研究生,2大學(xué)本科 3大專,4中專 5技枚6高中 7初中及以下 職業(yè) 11公務(wù)員，13專業(yè)技術(shù)人員，17職員 21企業(yè)管理者,24工人，27農(nóng)民，31學(xué)生 37現(xiàn)役軍人，51自由職業(yè)者，54個體經(jīng)營者 70無業(yè)人

15、員，80離退休人員，90其他 死亡日期 年 月日 時分 死亡地 點(diǎn)分類 1住院部,2急診室,3來院途中 4家中,5公共場所,6外地,9不 詳 死亡時是否處于妊娠 期或妊娠終止后42天 內(nèi) 1是，2否 生前 工作單位 戶籍 住址 常住地址 可聯(lián)系的 家屬簽名 家屬聯(lián) 系電話 家屬住址 或工作單位 死亡原因 疾病名稱（勿填癥狀體征） 發(fā)病至死亡大概間隔時間 I.（a）直接死亡原因 （b）引起（a）的疾病或情況 （C）引起（b）的疾病或情況 （d）引起（C）的疾病或情況 II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況） 生前主要疾 病最高診斷 單位 1三級醫(yī)院，2二級醫(yī)院,3 一級醫(yī)

16、院，4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街 道）衛(wèi)生院，5村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 0未就診， 生前主要疾 病最高診斷 依據(jù) 1尸檢,2病例,3手術(shù),4臨床+理 化5臨床，6死后推斷,9不詳 住院 病案號 醫(yī)師 簽名 醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)蓋章 （編碼員填 寫）根本死亡 原因 （編碼員填 寫）ICD代碼 填表日期 年月日 省 編號: 市 區(qū)（縣）. 街道（鄉(xiāng)） 編碼: 統(tǒng)計(jì)分類號: ICD （以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫）根本死亡原因： 填報(bào)說明： 1. 填報(bào)單位及方法：開展死因統(tǒng)計(jì)的縣 及在家死亡的調(diào)查記錄填報(bào)本報(bào)告卡， 2. 疾病分類標(biāo)準(zhǔn)采用國際疾病分類第十版（ 3. 報(bào)送日期及方式：開展死因統(tǒng)計(jì)的縣（區(qū)、縣級市）衛(wèi)

17、生局或疾控中心于次年 2月20日以前將居民死因原始資 料數(shù)據(jù)庫和人口數(shù)導(dǎo)入衛(wèi)生部死因統(tǒng)計(jì)報(bào)告平臺。 （三）縣（區(qū)、縣級市）人口數(shù)和出生人數(shù) 20年表號：衛(wèi)統(tǒng)29-1表 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部、公安部 省縣（區(qū)）批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局 行政區(qū)劃代碼：批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制 號 填報(bào)單位： 有效期至：年 戶籍人口 常住人口 年齡組 合計(jì) 男 女 合計(jì) 男 女 0歲 100歲 100歲以上 填表人 填表日期年月日 單位負(fù)責(zé)人 填表說明： 1. 填報(bào)單位及方法：本表由開展死因統(tǒng)計(jì)的縣（區(qū)、縣級市）衛(wèi)生局或疾控中心填報(bào)。 縣級公安局次年2月底前 向同級衛(wèi)衛(wèi)生局或疾控中心提供年末常住人口數(shù)、性別和年齡別人口數(shù)。年出生人

18、數(shù)過錄婦幼衛(wèi)生年報(bào)活產(chǎn)數(shù)。 2. 報(bào)送日期及方式：開展死因統(tǒng)計(jì)的縣（區(qū)、縣級市）衛(wèi)生局或疾控中心于次年 2月20日以前將本 表上報(bào)衛(wèi)生部死因統(tǒng)計(jì)報(bào)告平臺。 20 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部、 省縣（區(qū)） （四）居民病傷死亡原因匯總表 年表 號：衛(wèi)統(tǒng)29-2表 公安部 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局 行政區(qū)劃代碼： 批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制 號 資料類別：合計(jì)、男、女有效期至：年 死亡人數(shù) 疾病名稱 （ICD-10） 合計(jì) 不滿1歲 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85歲 及以上 不 詳 計(jì) 其中： 新生 兒 甲 (11)

19、(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) 病傷死亡 原因類目 單位負(fù)責(zé)人統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人 填表人聯(lián)系電話報(bào)出日期年月日 填表說明： 1. 本表為本縣（區(qū)、縣級市）居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫產(chǎn)出的匯總表。 2. 居民死亡原因按致死的根本原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，病傷死亡原因類目見附錄。 3. 本表為年報(bào)，次年 2月20日以前將打印表報(bào)送省級衛(wèi)生行政部門。 (五)結(jié)核病人登記調(diào)查表 20年表號：衛(wèi)統(tǒng)30表 批準(zhǔn)文號：(待定) 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局 填報(bào)單位(簽章)： 有效期至：(待定) 1結(jié)核病人登記數(shù) 結(jié)核病人 分類 合計(jì) (1)

20、初治 復(fù)治 新病人 (2) 復(fù)發(fā) (3) 返回 (4) 初治失敗 (5) 其它復(fù)治 (6) 肺 核 結(jié) 合計(jì) 涂陽 涂陰 未查痰 結(jié)核, 性胸膜炎 其他肺外結(jié)核 2.上年內(nèi)登記涂陽肺結(jié)核病人治療轉(zhuǎn)歸 涂陽肺結(jié)核 病人分類 上年內(nèi)登記 涂陽肺結(jié)核 病人數(shù)(1) 治愈 (2) 完成 治療 (3) 死亡 失敗 (6) 丟失 (7) 其他 (8) 結(jié)核 (4) 非結(jié)核 (5) 初治 新病人 復(fù)治 合計(jì) 復(fù)發(fā) 其它 注：(1) = (2) + (3) + (4) + (5) + (6) + (7) + (8)。 單位負(fù)責(zé)人：填表人：報(bào)出日期：年月日 填表說明：1.本表由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)疾

21、病控制處或受其委托的業(yè)務(wù)單位負(fù)責(zé)填報(bào)。 2 .統(tǒng)計(jì)范圍為各省、自治區(qū)、直轄市。 3 本表為年報(bào)，報(bào)送時間為次年 2月底以前。報(bào)送方式為逐級上報(bào)。 4 報(bào)送要求：(1)各省、自治區(qū)、直轄市要以縣 (市、區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或承擔(dān)結(jié)核病防治任務(wù)的 定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，逐級匯總，并與結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)肺結(jié)核病人數(shù)進(jìn) 行核對后報(bào)省衛(wèi)生廳審核。 (2)中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心對收到的各省、自治區(qū)、直轄市報(bào)告 的結(jié)核病人登記調(diào)查表數(shù)據(jù)檢查核實(shí)后予以匯總報(bào)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局。 5.表內(nèi)各名詞定義與中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(20XX年版)中的有關(guān)定義一致。 序號 指標(biāo)名稱 計(jì)量單位 數(shù)

22、量（或類別） 一、基本情況 1.1 基本信息 1.1.2 村委會位置 1.121 經(jīng)度 度 1.122 緯度 度 1.1.3 村民組數(shù) 個 1.1.3.1 其中：流行村民組數(shù) 個 1.1.4 戶籍人口數(shù) 人 1.1.4.1 其中：流行村民組戶籍人口數(shù) 人 1.1.5 常住人口數(shù) 人 1.1.5.1 其中：流行村民組常住人口數(shù) 人 1.1.6 家畜存欄數(shù) 頭 1.1.6.1 其中：牛存欄數(shù) 頭 1.1.6.2 其它家畜存欄數(shù) 頭 1.1.7 監(jiān)測點(diǎn)級別：0.非監(jiān)測點(diǎn)，1.國家級，2.省級 - 1.2 疫情信息 1.2.1 疫情類別： 1.2.2 是否為當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)流行村：0.否，1.是 1.2.3

23、 是否為當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)有螺村：0.否，1.是 1.2.4 主要流行類別：1.湖汊亞型，2.洲灘亞型，3.洲垸亞型，4.垸 1.2.5 現(xiàn)有晚期血吸蟲病人數(shù) 人 1.2.6 歷史累計(jì)釘螺面積 平方米 1.2.7 上年遺留釘螺面積 平方米 1.2.7.1 其中：湖沼型垸外 平方米 1.2.7.2 湖沼型垸內(nèi) 平方米 1.2.7.3 水網(wǎng)型 平方米 1.2.7.4 山丘型 平方米 二、計(jì)劃任務(wù)與目標(biāo) 2.1 查螺面積 平方米 2.2 藥物滅螺面積 平方米 2.3 環(huán)改滅螺面積 平方米 2.4 消滅釘螺面積 平方米 2.5 查病人次數(shù) 人次 2.6 家畜圈養(yǎng) 2.6.1 其中：牛圈養(yǎng) 頭 2.6.2 其它

24、家畜圈養(yǎng) 頭 2.7 家畜查病 - 2.7.1 其中：牛查病 頭 2.8 家畜化療 2.8.1 其中：?；?頭 三、人群查病 3.1 查病人數(shù) 人 3.2 查病人次數(shù) 人次 3.3 血檢人數(shù) 人 3.3.1 血檢陽性人數(shù) 人 3.4 糞檢人數(shù) 人 3.4.1 糞檢陽性人數(shù) 人 3.4.2 其中：血檢陽性者糞檢人數(shù) 人 3.4.3 其中：血檢陽性者糞檢陽性人數(shù) 人 （六）血吸蟲病防治工作調(diào)查表 20 年 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市、州）縣（區(qū)、市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 流行村編號： 表 制表機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)文號: 有效期至: 號：衛(wèi)統(tǒng)31表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制號 年

25、3.5 急性血吸蟲病人數(shù) 人 3.5.1 其中：本地病例 人 3.5.2 輸入病例 人 3.6 新發(fā)現(xiàn)晚期血吸蟲病人數(shù) 人 3.7 死亡晚期血吸蟲病人數(shù) 人 四、人群治病 4.1 病人治療數(shù) 人 4.1.1 其中：急性血吸蟲病治療人數(shù) 人 4.1.2 慢性血吸蟲病治療人數(shù) 人 4.1.3 晚期血吸蟲病治療人數(shù) 人 4.2 擴(kuò)大化療人次數(shù) 人次 五、家畜防治（牛） 5.1 血檢頭數(shù) 頭 5.2 血檢陽性頭數(shù) 頭 5.3 糞檢頭數(shù) 頭 5.4 糞檢陽性頭數(shù) 頭 5.5 血檢陽性中糞檢頭數(shù) 5.6 血檢陽性中糞檢陽性頭數(shù) 5.7 治療頭數(shù) 頭 5.8 擴(kuò)大化療頭數(shù) 頭 5.9 圈養(yǎng)頭數(shù) 頭 5.10

26、 淘汰耕牛頭數(shù) 頭 六、查螺 6.1 調(diào)查環(huán)境數(shù) 個 6.1.1 有螺環(huán)境數(shù) 個 6.1.2 陽性螺環(huán)境數(shù) 個 6.2 查螺面積 平方米 6.3 查出釘螺面積 平方米 6.4 新發(fā)現(xiàn)釘螺面積 平方米 6.4.1 其中：湖沼型垸外 平方米 6.4.2 湖沼型垸內(nèi) 平方米 6.4.3 水網(wǎng)型 平方米 6.4.4 山丘型 平方米 6.5 復(fù)現(xiàn)釘螺面積 平方米 6.5.1 其中：湖沼型垸外 平方米 6.5.2 湖沼型垸內(nèi) 平方米 6.5.3 水網(wǎng)型 平方米 6.5.4 山丘型 平方米 6.6 感染性釘螺面積 平方米 6.7 系統(tǒng)抽樣法 - 6.7.1 調(diào)查框數(shù) 框 6.7.2 有螺框數(shù) 框 6.7.3

27、 陽性螺框數(shù) 框 6.7.4 捕獲活螺數(shù) 個 6.7.5 解剖螺數(shù) 個 6.7.6 陽性螺數(shù) 個 6.8 環(huán)境抽樣法 6.8.1 調(diào)查框數(shù) 框 6.8.2 有螺框數(shù) 框 6.8.3 陽性螺框數(shù) 框 6.8.4 捕獲活螺數(shù) 個 6.8.5 解剖螺數(shù) 個 6.8.6 陽性螺數(shù) 個 七、滅螺 7.1 累計(jì)藥物滅螺面積 平方米 7.2 實(shí)際藥物滅螺面積 平方米 7.3 環(huán)境改造滅螺面積 平方米 八、年度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況 8.1 當(dāng)年是否疫情類別調(diào)整：0.否1.是 8.2 調(diào)整后類別：1.疫情控制村，2.傳播控制村，3.傳播阻斷 - 8.3 消滅釘螺面積 平方米 8.3.1 其中：湖沼型垸外 平方米 8.3

28、.2 湖沼型垸內(nèi) 平方米 8.3.3 水網(wǎng)型 平方米 8.3.4 填報(bào)單位 填表說明: 2. 山丘型 平方米 單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期 1.本表由縣、鄉(xiāng)級血防專業(yè)機(jī)構(gòu)填報(bào)。 本表為年報(bào)，基本情況、計(jì)劃任務(wù)與目標(biāo)于每年2月底前填報(bào)；人群查病、人群治病、家畜 防治、查螺、滅螺資料于工作完成后于次月15日前填報(bào)；年度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況于次年1月15日 前填報(bào)。通過“寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)”報(bào)送數(shù)據(jù)。 （七）瘧疾防治工作調(diào)查表 20年 表 制表機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)文號: 有效期至: 號：衛(wèi)統(tǒng)32表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制號 年 .省（自治區(qū)、直轄市）地（市、州）縣（區(qū)、市） 行政區(qū)

29、劃代碼： 序號 指標(biāo)名稱 計(jì)量單位 一、瘧疾流行情況 1.1 轄區(qū)人口數(shù) 人 1.2 受威脅人口數(shù) 人 1.3 瘧疾病例數(shù) 人 1.3.1 其中：臨床診斷病例數(shù) 人 1.3.1.1 其中：當(dāng)?shù)馗腥?人 1.3.1.2 境內(nèi)輸入 人 1.3.1.3 境外輸入 人 1.3.2 確診病例數(shù) 人 1.3.2.1 其中：間日瘧陽性人數(shù) 人 1.3.2.1.1 其中：當(dāng)?shù)馗腥?人 1.3.2.1.2 境內(nèi)輸入 人 1.3.2.1.3 境外輸入 人 1.3.2.2 惡性瘧陽性人數(shù) 人 1.3.2.2.1 其中：當(dāng)?shù)馗腥?人 1.3.2.2.2 境內(nèi)輸入 人 1.3.2.2.3 境外輸入 人 1.3.2.3

30、三日瘧陽性人數(shù) 人 1.3.2.3.1 其中：當(dāng)?shù)馗腥?人 1.3.2.3.2 境內(nèi)輸入 人 1.3.2.3.3 境外輸入 人 1.3.2.4 卵形瘧陽性人數(shù) 人 1.3.2.4.1 其中：當(dāng)?shù)馗腥?人 1.3.2.4.2 境內(nèi)輸入 人 1.3.2.4.3 境外輸入 人 1.3.2.5 混合感染陽性數(shù) 人 1.3.2.5.1 其中：當(dāng)?shù)馗腥?人 1.3.2.5.2 境內(nèi)輸入 人 1.3.2.5.3 境外輸入 人 1.4 疑似病例數(shù) 人 1.4.1 其中：當(dāng)?shù)馗腥?人 1.4.2 境內(nèi)輸入 人 1.4.3 境外輸入 人 1.5 重癥病例數(shù) 人 1.6 瘧疾死亡病例數(shù) 人 1.7 發(fā)生突發(fā)疫情起數(shù)

31、 起 1.7.1 其中：未及時發(fā)現(xiàn)或處理的突發(fā)疫情起數(shù) 起 1.7.2 早期發(fā)現(xiàn)并控制的突發(fā)疫情起數(shù) 起 二、防治工作情況 數(shù)量 2.1 現(xiàn)癥病人治療 2.1.1 治療病人數(shù) 人 2.1.2 規(guī)范治療數(shù) 人 2.2 疫點(diǎn)處理 - 2.2.1 疫點(diǎn)數(shù) - 2.2.2 實(shí)際處理疫點(diǎn)數(shù) - 2.2.3 主動病例篩查數(shù) - 2.2.4 主動病例篩查陽性數(shù) 2.3 休止期治療（服藥） 2.3.1 有瘧史人數(shù) 人 2.3.2 瘧史病例休止期治療數(shù) 人 2.3.3 瘧史病例全程休止期治療數(shù) 2.3.4 重點(diǎn)人群應(yīng)服藥人數(shù) 人 2.3.5 重點(diǎn)人群實(shí)服藥人數(shù) 人 2.3.6 重點(diǎn)人群全程服藥人數(shù) 人 2.3.

32、7 全民應(yīng)服藥人數(shù) 人 2.3.8 全民實(shí)服藥人數(shù) 人 2.3.9 全民全程應(yīng)服藥人數(shù) 人 2.4 預(yù)防服藥 2.4.1 應(yīng)服藥人數(shù) 人 2.4.2 實(shí)服藥人數(shù) 人 2.5 媒介控制 2.5.1 藥浸蚊帳數(shù)（包括長效蚊帳數(shù)） 頂 2.5.2 室內(nèi)噴灑保護(hù)人數(shù) 人 2.6 專業(yè)人員培訓(xùn) 人 2.6.1 臨床醫(yī)生培訓(xùn)數(shù) 人 2.6.2 防治人員培訓(xùn)數(shù) 人 2.6.3 檢驗(yàn)人員培訓(xùn)數(shù) 三、監(jiān)測工作情況 人 3.1 發(fā)熱病人血檢 3.1.1 血檢人數(shù) 人 3.1.2 血檢陽性數(shù) 人 3.1.2.1 其中：間日瘧原蟲陽性數(shù) 人 3.1.2.2 惡性瘧原蟲陽性數(shù) 人 3.1.2.3 三日瘧原蟲陽性數(shù) 3.

33、1.2.4 卵形瘧原蟲陽性數(shù) 3.1.2.5 混合感染陽性數(shù) 人 3.2 居民帶蟲調(diào)查 3.2.1 帶蟲調(diào)查人數(shù) 人 3.2.2 陽性人數(shù) 人 3.2.2.1 其中：間日瘧陽性人數(shù) 人 3.2.2.2 惡性瘧陽性人數(shù) 人 3.2.2.3 混合感染陽性數(shù) 人 3.2.2.4 其它（包括三日瘧、卵形瘧）陽性數(shù) 人 填報(bào)單位 填表說明: 2. 3. 單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期 1. 本表由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 本表中“當(dāng)?shù)馗腥尽卑ū究h感染以及省內(nèi)外縣感染，“境內(nèi)輸入”為外省感染。 本表為年報(bào)，休止期治療（服藥）工作于當(dāng)年6月30日前填報(bào)，其余內(nèi)容于次年1月30日前填報(bào)。

34、 通過“寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)”報(bào)送數(shù)據(jù)。 （八） 包蟲病防治工作調(diào)查表 20年 表 制表機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)文號 有效期至 號：衛(wèi)統(tǒng)33表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制 號 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市、州） 行政區(qū)劃代碼： 年 序號 指標(biāo)名稱 計(jì)量單位 數(shù)量 一、基本情況 1.1 行政村總數(shù) 人 1.2 流行行政村數(shù) 人 1.3 流行鄉(xiāng)常住人口數(shù) 人 1.4 流行行政村常住人口數(shù) 人 二、病人發(fā)現(xiàn)、治療和兒童感染情況監(jiān)測 2.1 兒童血清學(xué)檢查人數(shù) 人 2.2 兒童血清學(xué)檢查陽性人數(shù) 人 2.3 B超影像學(xué)檢查人數(shù) 人 2.4 新患病人數(shù) 人 2.4.1 其中：囊型 人 2.4.2 泡型 人

35、 2.4.3 混合型 人 2.4.4 未分型 人 2.5 藥物治療人數(shù) 人 2.5.1 其中：囊型 人 2.5.2 泡型 人 2.5.3 混合型 人 2.5.4 未分型 人 2.6 發(fā)放的藥物數(shù)量 2.6.1 其中：阿苯達(dá)唑片劑 片 2.6.2 阿苯達(dá)唑乳劑 ml 2.7 手術(shù)治療人數(shù) 人 2.7.1 其中：囊型 人 2.7.2 泡型 人 2.7.3 混合型 人 2.7.4 未分型 人 2.8 藥物治療和手術(shù)治療隨訪結(jié)果 2.8.1 其中：治愈 人 2.8.2 有效 人 2.8.3 無效 人 2.8.4 死亡 人 2.8.5 排除 人 2.8.6 失訪 人 2.8.7 外遷 人 三、家畜感染情

36、況的調(diào)查 3.1 抽查屠宰的家畜種類：牛、牦牛=1,羊=2 3.2 抽查屠宰的家畜數(shù)量 頭 3.3 棘球蚴感染的家畜數(shù)量 頭 四、犬的管理和驅(qū)蟲 4.1 流行鄉(xiāng)犬總數(shù) 4.2 登記管理的犬?dāng)?shù)量 4.3 檢查犬糞樣數(shù) 4.4 糞樣陽性數(shù) 4.5 藥物驅(qū)蟲犬?dāng)?shù) 縣（區(qū)、市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 填報(bào)單位單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期 表號：衛(wèi)統(tǒng)34表 制表機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)文號 有效期至 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制 號 年 填表說明：1.本表由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 2. 本表為月報(bào)，于當(dāng)年度次月15日前上報(bào)。通過“寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)”報(bào)送數(shù)據(jù)。 3. 行政村區(qū)劃代碼前8位為

37、國標(biāo)碼，后兩位由各省自行統(tǒng)一編碼。 （九）土源性線蟲病和肝吸蟲病防治工作調(diào)查表 20年 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣 （市、區(qū)） 行政區(qū)劃編碼： 2. 序號 指標(biāo)名稱 計(jì)量單位 數(shù)量 1.1 一、感染情況 檢查人數(shù) 1.2 1.2.1 感染人數(shù) 其中：蛔蟲感染人數(shù) 1.2.2 1.2.3 1.2.4 鉤蟲感染人數(shù) 鞭蟲感染人數(shù) 蟯蟲感染人數(shù) 1.2.5 1.2.6 肝吸蟲感染人數(shù) 混合感染人數(shù) 2.1 二、驅(qū)蟲情況 服藥驅(qū)蟲人數(shù) 服藥驅(qū)蟲人次 人 人次 土源性線蟲 服用藥物種類 噻嘧啶阿苯達(dá)唑口甲苯達(dá) 唑口 復(fù)方阿苯達(dá)唑三苯雙脒 服藥驅(qū)蟲人數(shù) 人次 服藥驅(qū)蟲人次 2.2 肝吸蟲 服用藥物

38、種類 阿苯達(dá)唑口吡喹酮 填報(bào)單位 單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)岀日期 填表說明：1.本表由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。 本表為年報(bào)，于次年 1月15日前填報(bào)。通過“寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)”報(bào)送數(shù)據(jù)。 （十）克山病防治工作調(diào)查表 20年 表 制定機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)文號 有效期至 號：衛(wèi)統(tǒng)35-1表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制號 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)） 行政區(qū)劃代碼： 序號 指標(biāo)名稱 計(jì)量單位 數(shù)量（或類別） 1.1 縣人口數(shù) 萬人 1.2 病區(qū)鄉(xiāng)數(shù) 個 1.3 病區(qū)鄉(xiāng)人口數(shù) 萬人 1.4 病區(qū)村數(shù) 個 1.5 病區(qū)村人口數(shù) 萬人 二、病區(qū)控制 2.1 開展考

39、核評估縣 個 2.1.1 控制縣 個 2.1.2 消除縣 個 三、現(xiàn)癥病人 3.1 潛在型 人 3.2 慢型 人 3.3 急、亞急型 人 3.4 死亡人數(shù) 人 四、病情干預(yù) 4.1 補(bǔ)硒覆蓋人口數(shù) 萬人 一、基本情況 填報(bào)單位名稱 單位負(fù)責(zé)人（簽名） 填表說明： 填表人（簽名）報(bào)出日期 1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。 2. 本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級上報(bào)。 3. 本表為年報(bào)，各省級單位于次年1月10日前報(bào)送至中國疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。 ）大骨節(jié)病防治工作調(diào)查表 20年 表 號：衛(wèi)統(tǒng)35-2表 制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局

40、批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制號 有效期至： 直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)） 省（自治區(qū)、 行政區(qū)劃代碼： 1.1 一、基本情況 縣人口數(shù) 萬人 1.2 供應(yīng)碘鹽縣 個 二、消除情況 2.1 消除縣 個 三、現(xiàn)癥病人 3.1 甲腫人數(shù) 人 3.1.1 n度甲腫人數(shù) 人 3.2 克汀病人數(shù) 人 四、碘鹽銷售 4.1 計(jì)劃供應(yīng)數(shù)量 噸 4.2 實(shí)際銷售數(shù)量 噸 五、居民戶碘鹽情況 5.1 碘鹽檢測份數(shù) 份 序號 指標(biāo)名稱 計(jì)量單位 數(shù)量（或類別） 序號 指標(biāo)名稱 計(jì)量單位 數(shù)量（或類別） 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 3.1 3.1.1

41、 3.1.2 3.1.3 3.1.4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 一、基本情況 縣人口數(shù) 病區(qū)鄉(xiāng)數(shù) 病區(qū)鄉(xiāng)人口數(shù) 病區(qū)村數(shù) 病區(qū)村人口數(shù) 二、病區(qū)控制 開展考核評估縣 控制縣 消除縣 已考核評估村數(shù) 控制村數(shù) 消除村數(shù) 三、現(xiàn)癥病人 現(xiàn)癥病人總數(shù) I度病人數(shù) n度病人數(shù) m度病人數(shù) 現(xiàn)癥病人中16歲以下病人數(shù) 四、病情干預(yù) 換糧村數(shù) 換糧受益人口數(shù) 異地育人村數(shù) 異地育人712歲兒童數(shù) 退耕還林/草村數(shù) 退耕還林/草受益人口數(shù) 搬遷戶數(shù) 搬遷受益人口數(shù) 萬人 個 萬人 個 萬人 個 個 個 個 個 個 人 人 人 人 人 個 萬人 個 萬人 個 萬人 戶 萬

42、人 填報(bào)單位名稱 單位負(fù)責(zé)人（簽名） 填表說明： 填表人（簽名）報(bào)出日期 1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。 2. 本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級上報(bào)。 3. 本表為年報(bào)，各省級單位于次年1月10日前報(bào)送至中國疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。 ）碘缺乏病防治工作調(diào)查表 20年 表 制定機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)文號 有效期至 號：衛(wèi)統(tǒng)35-3表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制 號 直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)） ?。ㄗ灾螀^(qū)、 行政區(qū)劃代碼： 5.2 鹽碘中位數(shù) mg/kg 5.3 碘鹽份數(shù) 份 5.3.1 合格碘鹽份數(shù) 份 5.3.2 非碘鹽份數(shù) 份 六、特

43、殊人群補(bǔ)碘制劑 6.1 育齡婦女補(bǔ)碘制劑人數(shù) 人 6.1.1 孕期和哺乳期婦女補(bǔ)碘制劑人數(shù) 人 填報(bào)單位名稱 單位負(fù)責(zé)人（簽名） 填表說明： 填表人（簽名）報(bào)出日期 1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。 2. 本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級上報(bào)。 3. 本表為年報(bào)，各省級單位于次年1月10日前報(bào)送至中國疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。 ）高碘性甲狀腺腫防治工作調(diào)查表 20年 表 制定機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)文號: 有效期至: 號：衛(wèi)統(tǒng)35-4表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制 號 直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)） ?。ㄗ灾螀^(qū)、 行政區(qū)劃代碼： 序號 指標(biāo)名

44、稱 計(jì)量單位 數(shù)量（或類別） 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 3.1 3.2 3.3 3.4 4.1 4.1.1 5.1 5.2 一、基本情況 縣人口數(shù) 二、高碘病區(qū) 鄉(xiāng)數(shù) 鄉(xiāng)人口數(shù) 村數(shù) 村人口數(shù) 三、咼碘地區(qū) 鄉(xiāng)數(shù) 鄉(xiāng)人口數(shù) 村數(shù) 村人口數(shù) 四、現(xiàn)癥病人 甲腫人數(shù) n度甲腫人數(shù) 五、居民戶食鹽情況 檢測份數(shù) 鹽碘含量v5mg/kg份數(shù) 萬人 個 萬人 個 萬人 個 萬人 個 萬人 填報(bào)單位名稱 單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名） 報(bào)出日期 填表說明: 1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。 2. 本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級上報(bào)。 3. 本表

45、為年報(bào)，各省級單位于次年1月10日前報(bào)送至中國疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。 （十四）地方性氟中毒（飲水型）防治工作調(diào)查表 20年 表 號：衛(wèi)統(tǒng)35-5表 制定機(jī)關(guān)： 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)： 批準(zhǔn)文號： 有效期至： 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制 號 省（自治區(qū)、 直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)） 行政區(qū)劃代碼： 序號 指標(biāo)名稱 計(jì)量單位 數(shù)量（或類別） 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 2.1 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.2 、病區(qū)范圍 縣人口數(shù) 病區(qū)村合計(jì) 輕病區(qū)村數(shù) 中病區(qū)村數(shù) 重

46、病區(qū)村數(shù) 病區(qū)村人口數(shù) 二、病情控制 控制縣 三、現(xiàn)癥病人 氟斑牙人數(shù) 氟骨癥總?cè)藬?shù) 輕度病人數(shù) 中度病人數(shù) 重度病人數(shù) 四、病區(qū)村改水情況 已改水村數(shù)合計(jì) 輕病區(qū)改水村數(shù) 中病區(qū)改水村數(shù) 重病區(qū)改水村數(shù) 正常使用村數(shù) 重病區(qū)正常使用村數(shù) 實(shí)際受益人口數(shù) 萬人 個 個 個 個 萬人 人 人 人 人 人 個 個 個 個 個 個 萬人 填報(bào)單位名稱 單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名） 報(bào)出日期 填表說明: 1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。 2. 本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級上報(bào)。 3. 本表為年報(bào)，各省級單位于次年1月10日前報(bào)送至中國疾病預(yù)防控制中心

47、地方病控制中心。 （十五）地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表 20年 表 制定機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)文號: 有效期至: 號：衛(wèi)統(tǒng)35-6表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制 號 序號 指標(biāo)名稱 計(jì)量單位 數(shù)量（或類別） 一、病區(qū)范圍 1.1 縣人口數(shù) 萬人 1.2 病區(qū)村合計(jì) 個 1.2.1 輕病區(qū)村數(shù) 個 1.2.2 中病區(qū)村數(shù) 個 1.2.3 重病區(qū)村數(shù) 個 1.3 病區(qū)村人口數(shù) 萬人 1.4 病區(qū)戶合計(jì) 戶 1.4.1 輕病區(qū)戶數(shù) 戶 1.4.2 中病區(qū)戶數(shù) 戶 1.4.3 重病區(qū)戶數(shù) 二、病情控制 戶 2.1 開展考核評估縣 個 2.1.1 控制縣 個 2.1.2 消除縣 個 三、現(xiàn)

48、癥病人 3.1 氟斑牙人數(shù) 人 3.2 氟骨癥總?cè)藬?shù) 人 3.2.1 輕度病人數(shù) 人 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)） 行政區(qū)劃代碼： 填報(bào)單位名稱 單位負(fù)責(zé)人（簽名） 填表說明： 2. 3. 六）地方性砷中毒（飲水型）防治工作調(diào)查表 20年 表 制定機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)文號: 有效期至: 號：衛(wèi)統(tǒng)35-7表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制 號 3.2.2 中度病人數(shù) 人 3.2.3 重度病人數(shù) 人 四、病區(qū)改爐改灶情況 4.1 已改爐灶戶數(shù)合計(jì) 戶 4.1.1 清潔能源使用戶數(shù) 戶 4.1.2 輕病區(qū)已改爐灶戶數(shù) 戶 4.121 清潔能源使用戶數(shù) 戶 4.1.3 中病區(qū)已改爐灶戶

49、數(shù) 戶 4.1.3.1 清潔能源使用戶數(shù) 戶 4.1.4 重病區(qū)已改爐灶戶數(shù) 戶 4.1.4.1 清潔能源使用戶數(shù) 戶 4.1.5 正常使用戶數(shù) 戶 4.1.6 重病區(qū)正常使用戶數(shù) 戶 4.2 實(shí)際受益人口數(shù) 萬人 4.2.1 清潔能源使用受益人口 萬人 填表人（簽名）報(bào)出日期 1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。 本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級上報(bào)。 本表為年報(bào)，各省級單位于次年 1月10日前報(bào)送至中國疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。 序號 指標(biāo)名稱 計(jì)量單位 數(shù)量（或類別） 一、基本情況 1.1 縣人口數(shù) 二、病區(qū)范圍 萬人 2.1 病區(qū)村數(shù)合計(jì)

50、個 2.1.1 輕病區(qū)村數(shù) 個 2.1.2 中病區(qū)村數(shù) 個 2.1.3 重病區(qū)村數(shù) 個 2.2 病區(qū)村人口數(shù) 萬人 三、高砷區(qū)范圍 3.1 村數(shù) 個 3.2 村人口數(shù) 萬人 四、患病情況 4.1 病人數(shù) 人 4.2 可疑病人數(shù) 五、病區(qū)村改水情況 人 5.1 已改水村數(shù)合計(jì) 個 5.1.1 輕病區(qū)改水村數(shù) 個 5.1.2 中病區(qū)改水村數(shù) 個 5.1.3 重病區(qū)改水村數(shù) 個 直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)） 省（自治區(qū)、 行政區(qū)劃代碼: 5.1.4 正常使用村數(shù) 個 5.1.5 重病區(qū)正常使用村數(shù) 個 5.2 實(shí)際受益人口數(shù) 萬人 填表人（簽名）報(bào)出日期 1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治

51、區(qū)、直轄市。 本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級上報(bào)。 本表為年報(bào)，各省級單位于次年1月10日前報(bào)送至中國疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。 填報(bào)單位名稱 單位負(fù)責(zé)人（簽名） 填表說明： 2. 3. （十七）地方性砷中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表 20年 表 制定機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)文號 有效期至 號：衛(wèi)統(tǒng)35-8表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制號 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)） 行政區(qū)劃代碼： 序號 指標(biāo)名稱 計(jì) 一、病區(qū)范圍 1.1 縣人口數(shù) 萬人 1.2 病區(qū)村數(shù)合計(jì) 個 1.2.1 輕病區(qū)村數(shù) 個 1.2.2 中病區(qū)村數(shù) 個 1.2.3 重病區(qū)村數(shù) 個

52、 1.3 病區(qū)村人口數(shù) 人 1.4 病區(qū)戶數(shù)合計(jì) 戶 1.4.1 輕病區(qū)戶數(shù) 戶 1.4.2 中病區(qū)戶數(shù) 戶 1.4.3 重病區(qū)戶數(shù) 戶 二、病情控制 2.1 開展考核評估縣 個 2.1.1 控制縣 個 2.1.2 消除縣 三、患病情況 個 3.1 病人數(shù) 人 3.2 可疑病人數(shù) 人 四、病區(qū)改爐改灶情況 4.1 已改爐灶戶數(shù)合計(jì) 戶 4.1.1 清潔能源使用戶數(shù) 戶 4.1.2 輕病區(qū)已改爐灶戶數(shù) 戶 4.1.2.1 清潔能源使用戶數(shù) 戶 4.1.3 中病區(qū)已改爐灶戶數(shù) 戶 4.1.3.1 清潔能源使用戶數(shù) 戶 4.1.4 重病區(qū)已改爐灶戶數(shù) 戶 4.1.4.1 清潔能源使用戶數(shù) 戶 4.1

53、.5 正常使用戶數(shù) 戶 4.1.6 重病區(qū)正常使用戶數(shù) 戶 4.2 實(shí)際受益人口數(shù) 萬人 4.2.1 清潔能源使用受益人口數(shù) 萬人 數(shù)量（或類別） 填報(bào)單位名稱 單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期 1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。 本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級上報(bào)。 本表為年報(bào)，各省級單位于次年1月10日前報(bào)送至中國疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。 填表說明: 2. 3. （十八）塵肺病報(bào)告卡 表 制表機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)機(jī)關(guān): 號：衛(wèi)統(tǒng)36-1表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 批準(zhǔn)文號: 有效期至: 國統(tǒng)制號 年 身份證號：X 線胸片號*: 省（自治區(qū)、直

54、轄市） 卡片 序號 名稱 地、市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn) 用人 通訊地址郵編 單位 聯(lián)系人聯(lián)系電話 基本 信息 經(jīng)濟(jì)類型 行業(yè) 企業(yè)規(guī)模1大型 2中型 3小型 4不詳 病人來源體檢機(jī)構(gòu)診斷機(jī)構(gòu)其他 出生日期年1 日 性別1男 2女 姓名 開始接塵日期年月日 統(tǒng)計(jì)工種 塵肺種類 實(shí)際接塵工齡年月 診斷1期年月 日 合并肺結(jié)核 1.是2.否 診斷n期年月 日 合并肺結(jié)核 1.是2.否 診斷m期年月 日 合并肺結(jié)核 1.是2.否 死亡日期年月 日 死因 報(bào)告類別 1新病例 4調(diào)出病例 6疑似病例 5調(diào)入病例 調(diào)出省 2死亡病例 3晉期病例 診斷機(jī)構(gòu) 報(bào)告單位（蓋章）：單位負(fù)責(zé)人: 報(bào)告人: 報(bào)告日期：年月日 填報(bào)說明

55、: 1.本報(bào)填報(bào)單位為承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療衛(wèi)生 2. 機(jī)構(gòu)。 統(tǒng)計(jì)范圍為我國境內(nèi)一切有粉塵作業(yè)的用人單位, 在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)有首次被診斷為塵肺病 3. 的勞動者，或塵肺晉期病例、調(diào)入（出）本省的塵肺病患者和塵肺死亡者或疑似塵肺病 患者。 本表為半年報(bào)。塵肺病新病例、晉期診斷病例由依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào) 告，在作出診斷15天內(nèi)填卡網(wǎng)上直報(bào)。塵肺死亡病例和調(diào)入（出）本省的塵肺患者由 用人單位填卡報(bào)告所在地衛(wèi)生行政部門。疑難轉(zhuǎn)診病例一律由轉(zhuǎn)診單位進(jìn)行報(bào)告。上報(bào) 時間為同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。 4.*非必填項(xiàng)。 （十九）職業(yè)病報(bào)告卡

56、（不含塵肺病、放射性疾?。?表 號: 制表機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)機(jī)關(guān): 批準(zhǔn)文號: 有效期至: 衛(wèi)統(tǒng)36-2表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制號 年 身份證號: 卡片 序號 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市）縣鄉(xiāng)鎮(zhèn) 用人單 位基本 信息 名稱- 通訊地址郵編 聯(lián)系人電話 經(jīng)濟(jì)類型 行業(yè) 企業(yè)規(guī)模1大型2中型 3小型4不詳 報(bào)告類別新病例死亡病例疑似病例 病人來源體檢機(jī)構(gòu)診斷機(jī)構(gòu)鑒定機(jī)構(gòu)其他 姓名性別1男 2女 出生日期年月日 職業(yè)病種類： 具體病名 中毒事故編碼 同時中毒人數(shù) 接觸時間天小時分 （適用于專業(yè)工齡不足1個月者的急性職業(yè)病患者） 統(tǒng)計(jì)工種 專業(yè)工齡年月日 發(fā)生日期年月日 診斷日期年月日 死亡日期年月日

57、 診斷單位 死因本病其他死因不明 報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告人： 填報(bào)說明： 單位負(fù)責(zé)人： 報(bào)告日期：年月日 1.填報(bào)單位為承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)。 2. 3. 統(tǒng)計(jì)范圍為有職業(yè)病危害的用人單位。 本表為半年報(bào)。各機(jī)構(gòu)應(yīng)于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成審核并上報(bào) 至省級衛(wèi)生行政部門。報(bào)告方式為網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 ）職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷鑒定相關(guān)信息報(bào)告卡 表 號：衛(wèi)統(tǒng)36-6表 制表機(jī)關(guān) 衛(wèi)生部 批準(zhǔn)機(jī)關(guān) 國家統(tǒng)計(jì)局 一、機(jī)構(gòu)基本信息 1.通訊地址 3.法定代表人 2. 4. 5.批準(zhǔn)的資質(zhì)范圍：職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu) 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu) 批

58、準(zhǔn)文號 有效期至 郵編 電話 鑒定機(jī)構(gòu) 二、職業(yè)健康檢查情況 用人單位數(shù)：體檢人數(shù): （其中崗前 ，在崗 ，離崗 疑似職業(yè)病人數(shù): 禁忌癥人數(shù): 三、職業(yè)病診斷情況 接診人數(shù)：確診病例數(shù): 排除例數(shù): 四、職業(yè)病鑒定情況 申請例數(shù): 受理例數(shù): 國統(tǒng)制號 年 ，應(yīng)急/事故） 僅給出醫(yī)學(xué)意見建議的例數(shù): 與診斷/首次鑒定結(jié)論不一致的例數(shù): 維持原結(jié)論例數(shù): 填卡單位（簽章）：單位負(fù)責(zé)人： 定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填卡。 填卡人： 填卡日期：年月日填報(bào)說明: 1.本表由承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒 2. 3. 本表統(tǒng)計(jì)范圍為所有可能產(chǎn)生職業(yè)病危害生產(chǎn)和工作的用人單位。 本表為半年報(bào)。各機(jī)構(gòu)應(yīng)于同年度的

59、7月10日前和下一年度的 至省級衛(wèi)生行政部門。報(bào)告方式為網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 1月10日前完成審核并上報(bào) ）農(nóng)藥中毒報(bào)告 制表機(jī)關(guān) 衛(wèi)生部 批準(zhǔn)機(jī)關(guān) 國家統(tǒng)計(jì)局 批準(zhǔn)文號 有效期至 國統(tǒng)制 號 年 卡片序號 省（自治區(qū)、直轄市）地、市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村 身份證號* 姓名 性別 1 男2女 年齡歲 中毒農(nóng)藥名稱 中毒農(nóng)藥種類 中毒類型1生產(chǎn)性自用2生產(chǎn)性受雇 3生活性誤服（用）4生活性自服 轉(zhuǎn)歸1治愈2好轉(zhuǎn)3死亡4其他 診斷日期年月日 死亡日期年月日 診斷單位（蓋章）： 填表人： 單位負(fù)責(zé)人: 填表日期：年月日 填報(bào)說明: 1.本表填報(bào)單位為最初接診農(nóng)藥中毒患者的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 2. 3. 統(tǒng)計(jì)范圍為在農(nóng)、林業(yè)

60、等生產(chǎn)活動中使用農(nóng)藥或生活中誤用各類農(nóng)藥而發(fā)生中毒者（不包括 食物農(nóng)藥殘留超標(biāo)和屬于刑事案件的中毒患者）。本報(bào)告卡不包括生產(chǎn)農(nóng)藥而發(fā)生中毒者。 本表為半年報(bào)。最初接診農(nóng)藥中毒患者的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在患者確診后24小時內(nèi)填卡網(wǎng)上直 報(bào)。 4.*非必填項(xiàng)。 ）職業(yè)性放射性疾病報(bào)告卡 表 制表機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)機(jī)關(guān) 批準(zhǔn)文號 有效期至 號：衛(wèi)統(tǒng)36-5表 衛(wèi)生部 國家統(tǒng)計(jì)局 國統(tǒng)制 號 年 編號 性別 男女 出生日期年 月 日 姓名 住址 省（自治區(qū)、直轄市） 地（市） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 身份證號： 職業(yè)類別 放射工齡: 開始從事放射工作時間 （對急性照射） 受照日期 用人單位代碼 用人 名稱 單位 基本 信息 通訊