乳腺癌病人個(gè)案護(hù)理管理論文x

1、摘要目的通過粉紅天使團(tuán)隊(duì)對(duì)乳腺癌術(shù)后病人提供個(gè)案護(hù)理 管理，改善病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量。 方法將9 6例乳腺癌病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各4 8例, 對(duì)照組采取常規(guī)的護(hù)理管理模式，觀察組采用粉紅天使團(tuán)隊(duì)個(gè)案護(hù)理, 乳腺?？谱o(hù)士建立個(gè)人檔案，組織、協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)心理咨詢師、營養(yǎng)師、 康復(fù)師、傷口師、PICC?？谱o(hù)士對(duì)其開展個(gè)體化護(hù)理服務(wù)。 分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)采用肩關(guān)節(jié)活動(dòng)量表RO M和癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)簡(jiǎn)表CARES-SF對(duì)病人的上肢功能和 生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋、 后伸的活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組PVO .05 ;術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)

2、月、 6個(gè)月觀察組生活質(zhì)量總分、生理維度、心理社會(huì)維度、與醫(yī)務(wù)人員 關(guān)系維度、性功能維度、婚姻關(guān)系維度得分明顯優(yōu)于對(duì)照組PV0. 0 結(jié)論通過粉紅天使團(tuán)隊(duì)對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行個(gè)案護(hù)理管理，能 有效提高病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活質(zhì)量。 關(guān)鍵詞乳腺癌；團(tuán)隊(duì)管理；個(gè)案護(hù)理；護(hù)理管理；生活質(zhì)量隨著 醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，乳腺癌的治療已經(jīng)從單一的手術(shù)模式， 發(fā)展至包括 手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌和靶向治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療模式 1。 病人在長(zhǎng)期治療和康復(fù)過程中，涉及治療、功能康復(fù)、營養(yǎng)、心 理等多種學(xué)科，需要具備多種學(xué)科專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)病人疾病信息進(jìn)行 評(píng)估、整合、分析、計(jì)劃、實(shí)施，對(duì)病人及家屬進(jìn)行及時(shí)信息溝通、 反饋

3、，讓其充分了解治療進(jìn)展及存在的問題， 有利于病人對(duì)治療信息 的獲取及決策，提高治療依從性，促進(jìn)健康行為，改善生活質(zhì)量，提 高病人滿意度2。 本著一切以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)理念， 我科積極探索成立 粉紅天使團(tuán)隊(duì)，借鑒國外個(gè)案管理的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我科現(xiàn)狀，將團(tuán)隊(duì)管 理理念引入到對(duì)病人的個(gè)案護(hù)理管理中，效果滿意。 現(xiàn)報(bào)告如下。 1對(duì)象與方法1.1對(duì)象選擇2 0 13年6月一2014年6月 在我科進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)后病人96例, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照 組各4 8例。 年齡18歲6 6歲4 9.6 5歲6.56歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)成年女性；經(jīng)病理確診原發(fā)乳腺癌，疾病分期為I 期、n期、m期并且知曉自身病情；

4、居住地為武漢；自愿接受此 次研究及電話隨訪、訪視。 排除標(biāo)準(zhǔn)精神障礙，不能配合；非原發(fā)性乳腺癌；其他系 統(tǒng)嚴(yán)重疾病；低于1年預(yù)期生活時(shí)間。 1 .2方法1 .2. 1護(hù)理方法對(duì)照組采取乳腺癌病人術(shù)后護(hù)理 常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士完成對(duì)病人的護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)、 健康宣教、信息溝通、心理護(hù)理，醫(yī)生觀察傷口情況并給予換藥。 病人到門診PICC置管中心完成導(dǎo)管的置入與維護(hù)。 觀察組采用粉紅天使團(tuán)隊(duì)個(gè)案管理方法，具體措施如下。 1.2.1 .1組建團(tuán)隊(duì)根據(jù)我科現(xiàn)有的護(hù)士人力資源、專業(yè) 特長(zhǎng)及資格證書，組成團(tuán)隊(duì)，其中包括護(hù)士長(zhǎng)1名、乳腺專科護(hù)士1 名、責(zé)任護(hù)士3名、P ICC專科護(hù)士國家級(jí)1名、傷口

5、師國家級(jí)1 名、心理咨詢師國家二級(jí)1名、營養(yǎng)師國家二級(jí)1名、康復(fù)師國家級(jí) 1名。 乳腺專科護(hù)士具有本科學(xué)歷、主管護(hù)師職稱，責(zé)任護(hù)士具有?？?以上學(xué)歷、護(hù)師以上職稱，均具有良好的協(xié)調(diào)溝通能力，能完成護(hù)理 各項(xiàng)操作。 護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)及協(xié)調(diào)管理工作。 粉紅天使團(tuán)隊(duì)口號(hào)為關(guān)愛女性，呵護(hù)乳房。 護(hù)理服務(wù)理念為滿足和超越病人期望。 標(biāo)識(shí)為每人胸前佩戴一支粉紅絲帶。 團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)建立個(gè)人檔案評(píng)估病人的現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問 題，制訂計(jì)劃并實(shí)施干預(yù)措施，完成病人住院期間的治療、護(hù)理工作, 開展健康教育、心理咨詢、P ICC導(dǎo)管的維護(hù)，開通電話咨詢及訪 視，通過QQ、微博在線回答病人咨詢。 1 .2.1.2實(shí)

6、施方法入院當(dāng)天由乳腺?？谱o(hù)士為病人建立個(gè) 人檔案信息，收集一般資料，評(píng)估身體狀況，邀請(qǐng)加入粉紅天使QQ 群，指導(dǎo)完善術(shù)前相關(guān)檢查。 心理咨詢師為病人進(jìn)行手術(shù)前的健康宣教， 告知病人舒緩情緒的 方法，緩解焦慮、抑郁，減輕心理負(fù)擔(dān)，使其能以放松的心態(tài)準(zhǔn)備手 術(shù)。 術(shù)后第1天3名責(zé)任制護(hù)士采取APN排班模式， 對(duì)病人進(jìn)行整 體護(hù)理，負(fù)責(zé)觀察病情，完成各項(xiàng)治療、護(hù)理。 ?？谱o(hù)士晨會(huì)組織團(tuán)隊(duì)成員護(hù)理查房，與康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理 咨詢師評(píng)估術(shù)后情況，制訂康復(fù)計(jì)劃，告知病人、家屬，取得配合并 組織實(shí)施。 術(shù)后第3天、第6天、第9天，傷口師觀察病人的傷口愈合情況、 引流液性狀及量，給予換藥。 術(shù)后第9天，P

7、ICC專科護(hù)士負(fù)責(zé)完成中心靜脈置管及維護(hù), 向病人進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)宣教，7d換膜1次，出現(xiàn)異常及時(shí)與PI CC?？谱o(hù)士聯(lián)系。 出院前團(tuán)隊(duì)成員總結(jié)各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施效果， 給予離院后合理建 議，康復(fù)師、營養(yǎng)師分別開出運(yùn)動(dòng)處方、營養(yǎng)處方，指導(dǎo)病人功能康 復(fù)及合理膳食，心理咨詢師給予心理輔導(dǎo)1次。 ?？谱o(hù)士于病人離院后5d7d進(jìn)行電話隨訪或訪視，指導(dǎo)按 時(shí)完成血常規(guī)、肝腎功能各項(xiàng)檢查，了解傷口愈合情況、患肢康復(fù)狀 況、P ICC置管有無異常等，為病人預(yù)約返院床位。 病人每次化療入院當(dāng)天由?？谱o(hù)士組織團(tuán)隊(duì)成員評(píng)估病人的身 體情況，制訂護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)作出調(diào)整，離院后5d7d由?？谱o(hù) 士進(jìn)行電話隨訪或訪視，

8、及時(shí)了解病人生理、心理變化，保持信息溝 通暢通，給出合理的治療、護(hù)理指導(dǎo)。 1.2.2評(píng)價(jià)方法分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)兩 組患肢的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況及生活質(zhì)量。 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用肩關(guān)節(jié)活動(dòng)量表ROM測(cè)量患側(cè)上肢前屈、外 展、內(nèi)外旋、后伸。 前屈和外展功能達(dá)18 0。者為優(yōu), 達(dá)15 0。者為良，小于1 0 0者為差；內(nèi)外旋達(dá)70者為優(yōu), 達(dá)5 0者為良，小于30 為差；后伸功能達(dá)6 0者為優(yōu)，達(dá)50 者為良，小3 0者為差。 生活質(zhì)量量表米用癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)簡(jiǎn)表CARES SF進(jìn) 行3測(cè)量，此量表包括生理、心理社會(huì)、與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系、婚 姻關(guān)系、性功能5個(gè)維度和3 4個(gè)條目，進(jìn)行5級(jí)

9、評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容從 無、 輕度、中度、較嚴(yán)重、嚴(yán)重分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4 分。 各條目得分相加，得分總分越高，提示病人的生活質(zhì)量問題越嚴(yán) 重, 其健康狀況越差。 1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPS S13. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析，以 PV0 .05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果見表1、表2 3討論3.1粉紅天使團(tuán)隊(duì)的管理我科粉紅 天使團(tuán)隊(duì)在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中有統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)， 即粉紅絲帶，樹立了 一種品牌形象，有明確的規(guī)章制度，各成員分工明確，按照崗位職責(zé) 完成本職工作。 團(tuán)隊(duì)成員有10名，都有國家級(jí)證書，專業(yè)能力突出，但擁有國 家級(jí)證書的專

10、業(yè)護(hù)士成員培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，需要5年10年的時(shí)間。 為了確保個(gè)案護(hù)理成功，需要靈活排班，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員專業(yè) 能力，對(duì)病人提供全程專業(yè)護(hù)理，團(tuán)隊(duì)運(yùn)作核心是?？谱o(hù)士。 她負(fù)責(zé)收集病人信息并分析病人潛在的、 現(xiàn)存的護(hù)理問題，聯(lián)系 團(tuán)隊(duì)成員解決相關(guān)問題，并最終將結(jié)果反饋病人，讓病人掌握疾病治 療過程中存在的問題，積極配合治療，提高條生活質(zhì)量。 由于人力資源不足，一個(gè)團(tuán)隊(duì)成員需要同時(shí)服務(wù)5例或6例病人, 根據(jù)每個(gè)病人的乳腺癌術(shù)后康復(fù)特點(diǎn)，提供專業(yè)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)。 3.2粉紅天使團(tuán)隊(duì)乳腺癌術(shù)后的個(gè)案護(hù)理管理個(gè)案管理是以評(píng) 估、計(jì)劃、聯(lián)系、監(jiān)控、宣傳和推廣為主要項(xiàng)目，通過充分合作、交 流及合理選擇可用資源，持

11、續(xù)滿足病人個(gè)體化健康需求，以提高服務(wù) 質(zhì)量，降低醫(yī)療成本4 6。 本研究觀察組透過乳腺癌病人的個(gè)案護(hù)理管理， 充分體現(xiàn)了以病 人為中心的服務(wù)活動(dòng)理念。 團(tuán)隊(duì)成員會(huì)針對(duì)每個(gè)病人的情況，給出不同的護(hù)理實(shí)施計(jì)劃，充 分體現(xiàn)個(gè)案護(hù)理個(gè)體化的護(hù)理管理方式。 如果病人存在心理方面問題，心理咨詢師會(huì)指導(dǎo)病人寫心情日記, 開展個(gè)人心理疏導(dǎo)主題月活動(dòng)，介紹抗癌成功案例，與家屬開展心心 知我心活動(dòng)，利用家庭、社會(huì)各方面的力量幫助病人走出陰霾。 通過護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員評(píng)估病人潛在的、 現(xiàn)存的護(hù)理問題，給予專業(yè) 指導(dǎo)，讓病人覺得自己備受關(guān)注。 通過?？谱o(hù)士及時(shí)的電話回訪、訪視、在線回答問題，病人能及 時(shí)了解自己所處的治療階

12、段，需要面對(duì)的相關(guān)問題，便于個(gè)人醫(yī)療決 策，病人感到充分被尊重。 3.3粉紅天使團(tuán)隊(duì)管理對(duì)乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi) 外旋、后伸的活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組PV0.01,提示通過個(gè)案護(hù) 理管理方式能有效提高乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 目前手術(shù)是治愈乳腺癌的主要手段之一7。 然而手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后病人的患側(cè)肢體往往發(fā)生上舉、前伸、后伸、 外展等不同程度的功能障礙，關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低8。 由于乳腺癌術(shù)后半年是功能鍛煉的最佳時(shí)機(jī)， 而患側(cè)傷口愈合情 況因人而異，引流管拔除的時(shí)間每人不同，康復(fù)師需要與傷口師充分 溝通。 同時(shí)，病人的健側(cè)術(shù)后半年時(shí)間

13、內(nèi)置入P ICC導(dǎo)管， 病人對(duì)功 能鍛煉存在擔(dān)憂，不敢進(jìn)行功能鍛煉，此時(shí)需要康復(fù)師與PICC專 科護(hù)士與病人進(jìn)行溝通，消除顧慮，為病人選擇合適康復(fù)器材，制訂 功能鍛煉計(jì)劃。 乳腺?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行功能鍛煉的數(shù)據(jù)記錄并與康復(fù)師反饋, 取得病人配合。 3.4粉紅天使團(tuán)隊(duì)個(gè)案管理對(duì)乳腺癌術(shù)后生活質(zhì)量影響本研究 結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月觀察組生活質(zhì)量總分、生理 維度、心理社會(huì)維度、與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系維度、婚姻關(guān)系維度、性功能 維度得分明顯優(yōu)于對(duì)照組PV0 .05。 乳腺癌疾病本身、治療及其不良反應(yīng)所導(dǎo)致的生理不適以及心理 適應(yīng)問題等，成為降低其健康相關(guān)生活質(zhì)量及整體生活質(zhì)量的重要因 素9。 Y

14、amamoto等10研究也證實(shí)，個(gè)案管理能夠幫助病 人更好地作出治療決策，促進(jìn)醫(yī)患良性溝通。 粉紅天使團(tuán)隊(duì)中有5名護(hù)士有國家級(jí)專科護(hù)士證書， 臨床工作經(jīng) 驗(yàn)豐富，專業(yè)性強(qiáng)，能針對(duì)病人在治療中存在的問題給予及時(shí)解答, 病人可以通過微信、QQ交流平臺(tái)隨時(shí)與乳腺?？谱o(hù)士溝通，知情同 意權(quán)得到充分體現(xiàn)，醫(yī)患之間的關(guān)系更加和諧，信任度加強(qiáng)。 作者周慧敏單位華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院參考文 獻(xiàn)1張士福.乳腺癌外科治療演變與展望J.中國婦幼保健, 2010,251127129.2中華人民共和國衛(wèi)生部司 政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范上冊(cè)M.北京華夏出版社，19 8 8253255. 3SchagCA,G

15、anz P, Hein richRL. Cancerrehabilitationeva luationsystemshortformCARES SF.Acancerspecificrehabilitati onandqualityoflifeinstrument J. Cancer, 1 9 9 1, 6861406 1413.4 陳玉枝，鄒怡真.臺(tái)北榮民總醫(yī)院腫瘤個(gè)案管理經(jīng)驗(yàn)分享J.中 國醫(yī)院管理, 2 0 10, 1032122. 5Po oleK. T heevol ving oleofthec nicalnu r sespe ia s twithint hecompreh nsive

16、brea cancerce ntreJ.JC 1 inNur ,19 6,563413 4 9. 6Lieb rtE ,P arleM,Ro sC,etal.Anev dencebas dsp listbreastn serolein ac multicentr mplement io dyJ.EurJCa cerCareEn 1 ,2 8, 219197.7 蔣妮,周淑美,楊紅蕊,等階段性護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢 功能恢復(fù)的影響J.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008,2316145 21454. 8譚美華,譚小梅.專人指導(dǎo)的康復(fù)操訓(xùn)練對(duì)乳 癌術(shù)后患側(cè)肢體功能康復(fù)的影響J.當(dāng)代護(hù)士，2 0 1 3 5

17、 7 8 79.9裘佳佳，胡雁，黃嘉玲，等.綜合社會(huì)支持對(duì)提高乳 腺癌患者生命質(zhì)量效果研究J.中華護(hù)理雜志，2010,45 475 0. 10YamamotoL,LuceyC. Ca S eman agementwithinthewallsag 1 mpse intothefutureJ.CritCa Nurs, 2005,28162178. 本 word 為可編輯版本,以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用,謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 重癥 肺 炎 在人類總 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病,占感染性疾病中死亡率之首, 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥

18、狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包

19、括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CA

20、P 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。 美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺

21、部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min; 社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性 呼吸頻 PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少

22、 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐 藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕，病情逐 CAP患者，部分是HCA P 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、

23、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下： 肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。

24、脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病

25、例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但 其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形

26、成。 死亡率高達(dá) 40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占 6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì) 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣

27、原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺

28、炎的診斷和鑒別診斷。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。 CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 流感嗜血桿菌肺炎 約占 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音,

29、 但大片實(shí)變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。 PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要 PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 4周，PCP相對(duì) PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴 6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常。 【輔助檢查】 1.病原學(xué)：

30、診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培 養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏 陰