膿毒血癥指南-（干貨分享）

1、1 膿毒血癥指南- 2 非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)， 滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): 體溫：T 38C or 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 12,000/mm3 或 10% 重癥膿毒癥: 膿毒癥患者出現(xiàn)器官功 能障礙 膿毒癥: SIRS及可疑或明確的感 染 膿毒性休克: 嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰 竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體 復(fù)蘇仍不能糾正的組織 低灌注和低血壓。 3 明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo) 一般指標(biāo)一般指標(biāo) 發(fā)熱發(fā)熱(38.3) 低體溫低體溫(體內(nèi)核心溫度體內(nèi)核心溫度90次次/分或超過年齡校正后正常值的分或超過年齡校正后正常值的2個(gè)個(gè) 標(biāo)準(zhǔn)差以上標(biāo)準(zhǔn)差

2、以上 呼吸急促呼吸急促 意識(shí)改變意識(shí)改變 嚴(yán)重水腫或液體正平衡嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24 h內(nèi)內(nèi)20 ml/kg) 高血糖高血糖血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，無糖，無糖 尿病尿病) 炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo) 白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12109/L 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少(WBC10 C-反應(yīng)蛋白超過正常值反應(yīng)蛋白超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上 血漿降鈣素原超過正常值血漿降鈣素原超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓低血壓收縮壓收縮壓(SBP)90 mm Hg，MAP MIC更重要 30 D. 抗生素治療抗生素治療 6

3、. 6. 建議對(duì)感染性休克患者早期進(jìn)行針對(duì)最可能的細(xì)菌病原體的經(jīng)驗(yàn)建議對(duì)感染性休克患者早期進(jìn)行針對(duì)最可能的細(xì)菌病原體的經(jīng)驗(yàn) 性聯(lián)合用藥（至少使用兩種不同種類的抗菌藥物）（弱推薦）性聯(lián)合用藥（至少使用兩種不同種類的抗菌藥物）（弱推薦） 7.7.對(duì)于多數(shù)其他類型的嚴(yán)重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥，對(duì)于多數(shù)其他類型的嚴(yán)重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥， 不建議常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合用藥（弱推薦）不建議常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合用藥（弱推薦） 8.8.不推薦聯(lián)合用藥作為中性粒細(xì)胞減少的膿毒血癥菌血癥常規(guī)治療不推薦聯(lián)合用藥作為中性粒細(xì)胞減少的膿毒血癥菌血癥常規(guī)治療 （強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證

4、據(jù)） 強(qiáng)調(diào)反對(duì)對(duì)單一病原菌導(dǎo)致的任何形式中性粒細(xì)胞減少的感染進(jìn) 行聯(lián)合用藥，但不排除應(yīng)用以擴(kuò)大抗菌治療譜為目的多藥治療 31 D. 抗生素治療抗生素治療 9.如果感染性休克早期采用聯(lián)合用藥，推薦在有臨床癥狀改善和如果感染性休克早期采用聯(lián)合用藥，推薦在有臨床癥狀改善和/ /或感或感 染緩解的證據(jù)時(shí)，在最初的幾天內(nèi)停止聯(lián)合用藥。染緩解的證據(jù)時(shí)，在最初的幾天內(nèi)停止聯(lián)合用藥。 降階梯基于：（a）臨床情況改善（休克緩解、升壓藥需求降低等）； （b）由生物標(biāo)志物提示的感染緩解（特別是降鈣素）；（c）相 對(duì)固定的聯(lián)合用藥時(shí)間。 10.10.建議大多數(shù)膿毒癥或感染性休克相關(guān)的嚴(yán)重感染的抗生素療程為建議大多數(shù)膿

5、毒癥或感染性休克相關(guān)的嚴(yán)重感染的抗生素療程為7-7- 1010天。（弱推薦）。天。（弱推薦）。 11. 11. 建議對(duì)臨床治療反應(yīng)慢、感染灶無法清除、金黃色葡萄球菌菌血建議對(duì)臨床治療反應(yīng)慢、感染灶無法清除、金黃色葡萄球菌菌血 癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者 延長(zhǎng)治療療程（弱推薦）。延長(zhǎng)治療療程（弱推薦）。 12. 12. 建議對(duì)于某些患者短時(shí)程治療療程，尤其經(jīng)解除感染灶后臨床癥建議對(duì)于某些患者短時(shí)程治療療程，尤其經(jīng)解除感染灶后臨床癥 狀迅速改善的腹腔感染、泌尿系膿毒癥和非復(fù)雜性腎盂腎炎（弱狀迅速改善的腹腔感染、泌

6、尿系膿毒癥和非復(fù)雜性腎盂腎炎（弱 推薦）。推薦）。 32 D. 抗生素治療抗生素治療 治療時(shí)間應(yīng)該考慮宿主因素，特別是其免疫狀態(tài)。治療時(shí)間應(yīng)該考慮宿主因素，特別是其免疫狀態(tài)。 至少需要到其中性粒細(xì)胞恢復(fù)。至少需要到其中性粒細(xì)胞恢復(fù)。 非復(fù)雜性金葡菌菌血癥至少需要非復(fù)雜性金葡菌菌血癥至少需要1414天的治療，而作為血管內(nèi)感染的天的治療，而作為血管內(nèi)感染的 復(fù)雜性菌血癥，其治療需要復(fù)雜性菌血癥，其治療需要6 6周周 念珠菌血癥（不管是否與導(dǎo)管相關(guān)）和深部念珠菌感染患者，無論念珠菌血癥（不管是否與導(dǎo)管相關(guān)）和深部念珠菌感染患者，無論 是否與膿毒癥相關(guān)，需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療。對(duì)所用抗生素是否與膿毒

7、癥相關(guān)，需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療。對(duì)所用抗生素 敏感性低的高度耐藥革蘭氏陰性菌患者，其病原體清除速度較慢，敏感性低的高度耐藥革蘭氏陰性菌患者，其病原體清除速度較慢， 也需要延長(zhǎng)抗生素治療時(shí)間。也需要延長(zhǎng)抗生素治療時(shí)間。 感染的性質(zhì)和部位也會(huì)影響治療療程感染的性質(zhì)和部位也會(huì)影響治療療程: :較大的膿腫和骨髓炎需要更長(zhǎng)較大的膿腫和骨髓炎需要更長(zhǎng) 時(shí)間的治療時(shí)間的治療 推薦進(jìn)行每日評(píng)估是否可行抗生素降階梯治療。推薦進(jìn)行每日評(píng)估是否可行抗生素降階梯治療。 33 D. 抗生素治療抗生素治療 14.14.建議測(cè)量建議測(cè)量PCTPCT水平，以縮短抗生素治療療程（弱推薦）水平，以縮短抗生素治療療程（弱推薦）

8、15.建議監(jiān)測(cè)建議監(jiān)測(cè)PCTPCT水平輔助停止初始疑似膿毒癥而之后感染臨床證據(jù)有水平輔助停止初始疑似膿毒癥而之后感染臨床證據(jù)有 限患者的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（弱推薦）限患者的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（弱推薦） 使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時(shí)間和每日的抗生使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時(shí)間和每日的抗生 素劑量素劑量 PCT PCT和所有其他生物標(biāo)志物只能對(duì)臨床評(píng)估提供支持和補(bǔ)充，絕不和所有其他生物標(biāo)志物只能對(duì)臨床評(píng)估提供支持和補(bǔ)充，絕不 能僅僅基于包括能僅僅基于包括PCTPCT在內(nèi)的任何生物標(biāo)志物的變化，來決定抗生素在內(nèi)的任何生物標(biāo)志物的變化，來決定抗生素 治療的啟動(dòng)、調(diào)整或者撤除

9、。治療的啟動(dòng)、調(diào)整或者撤除。 34 E. E.感染源的控制感染源的控制 1. 1. 盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做 出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來干預(yù)。出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來干預(yù)。 （BPSBPS） 2. 2. 推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥 或感染性休克的血管內(nèi)植入物。（或感染性休克的血管內(nèi)植入物。（BPSBPS） 感染源的控制原則包括快速識(shí)別具體感染部位和確定針對(duì)感染源

10、的治感染源的控制原則包括快速識(shí)別具體感染部位和確定針對(duì)感染源的治 療措施療措施( ( 特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在的感染植入特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在的感染植入 物、最終控制持續(xù)微生物污染的感染源物、最終控制持續(xù)微生物污染的感染源) )。 在初始復(fù)蘇成功后應(yīng)盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目標(biāo)時(shí)在初始復(fù)蘇成功后應(yīng)盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目標(biāo)時(shí) 間點(diǎn)定在診斷后間點(diǎn)定在診斷后6-126-12小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi) 35 F. F.液體治療液體治療 1. 1. 推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼續(xù)給予補(bǔ)液推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷改

11、善就繼續(xù)給予補(bǔ)液 治療。（治療。（BPSBPS） 已有證據(jù)表明在ICU期間持續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評(píng) 估確定患者對(duì)容量有反應(yīng)性的情況下經(jīng)過初始復(fù)蘇之后繼續(xù)給患者輸 液。 2. 2. 推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇及隨后的擴(kuò)容治療推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇及隨后的擴(kuò)容治療 中選用晶體液。（強(qiáng)推薦）中選用晶體液。（強(qiáng)推薦） 建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇液。（弱建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇液。（弱 推薦）推薦） 與限氯的補(bǔ)液策略相比，接受不限氯補(bǔ)液策略的患者發(fā)生與限氯的補(bǔ)液策略相比，接受不限氯補(bǔ)液策略的患者發(fā)

12、生AKIAKI和需要和需要 RRTRRT的機(jī)率明顯升高。的機(jī)率明顯升高。 強(qiáng)烈反對(duì)在膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇中使用強(qiáng)烈反對(duì)在膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉羥乙基淀粉。 對(duì)明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。對(duì)明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。 36 G G血管活性藥物血管活性藥物 1.1.推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強(qiáng)推薦）推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強(qiáng)推薦） 2.2.建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（極量建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（極量0.03U/min0.03U/min）（弱）（弱 推薦，中質(zhì)量證據(jù)）或者是腎上腺素（弱推

13、薦）中的任意一種以達(dá)到推薦，中質(zhì)量證據(jù)）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達(dá)到 目標(biāo)目標(biāo)MAPMAP。 輸注腎上腺素可能對(duì)于內(nèi)臟循環(huán)有害，而且引起高乳酸血癥； 不推薦應(yīng)用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物，并提倡對(duì)非 正常容量的患者或劑量高于0.03U/min時(shí)候使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。 對(duì)于臨床預(yù)后的影響并不確定，應(yīng)限制去氧腎上腺素的使用 3.3.建議僅對(duì)特定患者（例如快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低以及絕對(duì)或者相建議僅對(duì)特定患者（例如快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低以及絕對(duì)或者相 對(duì)心動(dòng)過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓對(duì)心動(dòng)過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓 藥物（

14、弱推薦）。藥物（弱推薦）。 37 G G血管活性藥物血管活性藥物 4.4.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦）。不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦）。 5.5.建議在給予充分的液體負(fù)荷以及應(yīng)用血管活性藥物之后，仍然存在建議在給予充分的液體負(fù)荷以及應(yīng)用血管活性藥物之后，仍然存在 持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推薦）。持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推薦）。 6.6.只要條件允許，建議所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動(dòng)脈置管并連續(xù)監(jiān)只要條件允許，建議所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動(dòng)脈置管并連續(xù)監(jiān) 測(cè)血壓（弱推薦）測(cè)血壓（弱推薦） 38 H.H.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 如果充分

15、的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議如果充分的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議 不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實(shí)不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實(shí) 現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松200mg/d200mg/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥 副作用 的發(fā)生率 39 I.I.血液制品血液制品 1 1、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥 或急性出血，只有血紅蛋白

16、濃度降低至或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至7.0 g/dL7.0 g/dL時(shí)才輸注時(shí)才輸注RBCRBC。 （強(qiáng)推薦）（強(qiáng)推薦） 2 2、不推薦使用促紅細(xì)胞生成素用于治療膿毒性有關(guān)的貧血（強(qiáng)推薦）不推薦使用促紅細(xì)胞生成素用于治療膿毒性有關(guān)的貧血（強(qiáng)推薦） 促紅細(xì)胞生成素可能與危重癥血栓事件的發(fā)生率增加有關(guān) 3 3、 不建議在沒有出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)使用新鮮冰凍血漿來不建議在沒有出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)使用新鮮冰凍血漿來 糾正凝血異常（弱推薦）。糾正凝血異常（弱推薦）。 4、建議無明顯出血時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于建議無明顯出血時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于10,000/mm10,000/mm3 3(10(10

17、 10 109 9/L)/L)，有，有 明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于 20,000/mm 20,000/mm3 3 (20 (20 10 109 9/L)/L)時(shí)預(yù)防時(shí)預(yù)防 性輸注血小板。伴活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)、擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作性輸注血小板。伴活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)、擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作 的患者需要達(dá)到更高的血小板水平的患者需要達(dá)到更高的血小板水平( 50,000/mm( 50,000/mm3 3 50 50 10 109 9/L) /L) ( (弱推薦弱推薦) )。 40 J.J.免疫球蛋白免疫球蛋白 不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱不建

18、議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱 推薦）。推薦）。 來自高質(zhì)量研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示無法獲益來自高質(zhì)量研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示無法獲益 41 K. K.血液凈化血液凈化 對(duì)于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。對(duì)于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。 42 L. L.抗凝劑抗凝劑 不推薦對(duì)膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強(qiáng)推薦，不推薦對(duì)膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強(qiáng)推薦， 中等質(zhì)量證據(jù)）。中等質(zhì)量證據(jù)）。 關(guān)于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無關(guān)于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無 推薦意見。推薦意見。 在2004和2008年版指南中推薦過的重組活

19、化蛋白C，因在 PROWESS-SHOCK研究中并未證實(shí)可使感染性休克成人患者受益， 目前已退市 43 M. M.機(jī)械通氣機(jī)械通氣 1.1.推薦膿毒癥所致推薦膿毒癥所致ARDSARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6ml/kg6ml/kg預(yù)測(cè)體重預(yù)測(cè)體重 （PBWPBW），而不是），而不是12ml/kg12ml/kg（強(qiáng)推薦）（強(qiáng)推薦） 2.2.推薦膿毒癥所致嚴(yán)重推薦膿毒癥所致嚴(yán)重ARDSARDS成人患者平臺(tái)壓高限目標(biāo)設(shè)置為成人患者平臺(tái)壓高限目標(biāo)設(shè)置為30cmH30cmH2 2O O（強(qiáng)（強(qiáng) 推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 當(dāng)潮氣量已達(dá)到6ml/kg的水平而平臺(tái)

20、壓仍超過30cmH2O，應(yīng)當(dāng)將潮氣量 繼續(xù)下調(diào)至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應(yīng)增加呼 吸頻率（最大不超過35次/分） 在遵循肺保護(hù)的原則下，沒有哪種單一的通氣模式（壓力控制，容量 控制）優(yōu)于其他模式 44 M. M.機(jī)械通氣機(jī)械通氣 3. 3. 建議對(duì)于膿毒癥所致的中重度成人建議對(duì)于膿毒癥所致的中重度成人ARDSARDS使用高使用高PEEPPEEP，而非低，而非低PEEPPEEP（弱（弱 推薦）推薦） 高PEEP不能使所有ARDS患者獲益；但能夠降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非輕度ARDS患者的病死率 4.4.建議對(duì)膿毒癥所致的重度成人建議

21、對(duì)膿毒癥所致的重度成人ARDSARDS患者使用肺復(fù)張手法。（弱推薦）患者使用肺復(fù)張手法。（弱推薦） 5. 5. 推薦膿毒癥所致的推薦膿毒癥所致的ARDSARDS患者若患者若Pao2/Fio2Pao2/Fio2比值比值 150 150，可進(jìn)行俯臥位通，可進(jìn)行俯臥位通 氣（強(qiáng)推薦）氣（強(qiáng)推薦） 6. 6. 對(duì)于膿毒癥所致的成人對(duì)于膿毒癥所致的成人ARDSARDS患者，不推薦實(shí)施高頻振蕩通氣（患者，不推薦實(shí)施高頻振蕩通氣（HFOVHFOV） （強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 7.7.對(duì)于膿毒癥所致的對(duì)于膿毒癥所致的ARDSARDS患者是否使用無創(chuàng)通氣患者是否使用無創(chuàng)通氣(NIV)(N

22、IV)，無相關(guān)推薦。，無相關(guān)推薦。 45 M. M.機(jī)械通氣機(jī)械通氣 8.對(duì)于膿毒癥所致的成人對(duì)于膿毒癥所致的成人ARDSARDS患者，若患者，若Pao2/Fio2150 mm HgPao2/Fio2150 mm Hg，建議神經(jīng)肌，建議神經(jīng)肌 肉阻滯劑肉阻滯劑(NMBAs)(NMBAs)的使用不超過的使用不超過48h48h（弱推薦）（弱推薦） 9.9.推薦對(duì)無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致推薦對(duì)無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致 ARDS ARDS 患者，采用保守性的液體患者，采用保守性的液體 管理策略（強(qiáng)推薦）管理策略（強(qiáng)推薦） 保守性的液體容量的策略只能在無休克的情況下實(shí)施 10.10.不推薦在無支

23、氣管痙攣的情況下使用不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用-2-2受體激動(dòng)劑治療膿毒癥所致受體激動(dòng)劑治療膿毒癥所致 ARDSARDS（強(qiáng)推薦）（強(qiáng)推薦） 11.11.不推薦對(duì)膿毒癥所致不推薦對(duì)膿毒癥所致ARDSARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì) 量）量） 46 M. M.機(jī)械通氣機(jī)械通氣 12 . 12 . 建議對(duì)膿毒癥所致非建議對(duì)膿毒癥所致非ARDSARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機(jī)械通氣 ( (而非大潮氣量而非大潮氣量) () (低推薦，低證據(jù)質(zhì)量低推薦，低證據(jù)質(zhì)量) ) 13. 13. 推薦對(duì)于機(jī)

24、械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高 30 - 45 30 - 45 度之間，度之間， 減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生 VAP ( VAP (強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦) ) 14. 14. 當(dāng)膿毒癥所致的呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用當(dāng)膿毒癥所致的呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用 自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估脫機(jī)可能性自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估脫機(jī)可能性( (強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦) ) 15. 15. 推薦對(duì)可耐受脫機(jī)的機(jī)械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機(jī)流程推薦對(duì)可耐受脫機(jī)的機(jī)械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機(jī)流程( (強(qiáng)強(qiáng) 推薦，中等證據(jù)質(zhì)量

25、推薦，中等證據(jù)質(zhì)量) ) 47 N.N.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化，無論持續(xù)推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化，無論持續(xù) 鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜, , 并滴定至特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)并滴定至特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS)(BPS) 單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑，這在一個(gè)單中心試驗(yàn) 中被證實(shí)對(duì)絕大多數(shù)機(jī)械通氣患者來說是可行的，并且可以使 患者更快的脫離呼吸機(jī)。 48 O.O.控制血糖控制血糖 1.1.推薦對(duì)推薦對(duì)ICUICU的膿毒癥患者的膿毒癥患者, ,當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平大于當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平大于180mg/dL180mg/dL時(shí)啟用胰

26、時(shí)啟用胰 島素治療島素治療, , 并采取程序化血糖管理方案并采取程序化血糖管理方案. . 血糖控制目標(biāo)為血糖控制目標(biāo)為180mg/dL180mg/dL （強(qiáng)推薦）（強(qiáng)推薦） 血糖控制在140-180 mg/dL之間為目標(biāo) 2.2.推薦每推薦每1-2h1-2h監(jiān)測(cè)一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減監(jiān)測(cè)一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減 為每為每4h4h一測(cè)（一測(cè)（BPSBPS）。）。 3.3.推薦謹(jǐn)慎解讀床旁檢測(cè)的毛細(xì)血管血的血糖水平，因?yàn)檫@種監(jiān)測(cè)可推薦謹(jǐn)慎解讀床旁檢測(cè)的毛細(xì)血管血的血糖水平，因?yàn)檫@種監(jiān)測(cè)可 能不能夠準(zhǔn)確地評(píng)估動(dòng)脈或血漿的血糖水平（能不能夠準(zhǔn)確地評(píng)估動(dòng)脈或血漿

27、的血糖水平（BPSBPS）。）。 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x和應(yīng)用動(dòng)脈血測(cè)定的血糖水平明顯高于應(yīng)用毛 細(xì)血管血的血糖水平 4. 4. 如果患者有動(dòng)脈置管，建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血而不是毛如果患者有動(dòng)脈置管，建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血而不是毛 細(xì)血管血（弱推薦）細(xì)血管血（弱推薦） 49 P.P.腎臟替代治療（腎臟替代治療（RRTRRT） 1.1.建議對(duì)伴有急性腎損傷（建議對(duì)伴有急性腎損傷（AKIAKI）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代 治療（治療（CRRTCRRT）或間歇腎臟替代治療（）或間歇腎臟替代治療（IRRTIRRT）（弱推薦）。）（弱推薦）。 2. 2. 建議對(duì)血

28、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRTCRRT管理液體以便管理液體以便 實(shí)現(xiàn)液體平衡（弱推薦）。實(shí)現(xiàn)液體平衡（弱推薦）。 3. 3. 不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無 其它明確血液透析指征的膿毒癥其它明確血液透析指征的膿毒癥AKIAKI患者（弱推薦）?；颊撸ㄈ跬扑]）。 50 Q.碳酸氫鹽治療 對(duì)于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥，且對(duì)于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥，且 pH 7.15 pH 7.15 的患者，的患者， 不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減不建議使用碳酸氫鈉治療

29、以期改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減 少對(duì)縮血管藥物的使用（弱推薦）少對(duì)縮血管藥物的使用（弱推薦） 51 R. R.靜脈血栓的預(yù)防靜脈血栓的預(yù)防 1.1.推薦在無禁忌情況下使用藥物推薦在無禁忌情況下使用藥物 普通肝素（普通肝素（UFHUFH）或低分子肝素）或低分子肝素 （LMWHLMWH） 預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦）。預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦）。 使用縮血管藥物，是ICU繼發(fā)性DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 2.2.推薦在無低分子肝素（推薦在無低分子肝素（LMWHLMWH）使用禁忌時(shí)，使用低分子肝素（）使用禁忌時(shí)，使用低分子肝素（LMWHLMWH），）， 而不是普通肝素（而不是普通肝素（UFHUFH）預(yù)防靜脈血栓（

30、強(qiáng)推薦）。）預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦）。 接受LMWH的患者發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）的幾率可大幅 降低;建議對(duì)腎功能障礙的患者使用LMWH需要謹(jǐn)慎 3.3.建議在可行情況下，使用藥物與機(jī)械聯(lián)合進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（弱推建議在可行情況下，使用藥物與機(jī)械聯(lián)合進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（弱推 薦）。薦）。 4.4.當(dāng)藥物預(yù)防靜脈血栓有禁忌時(shí)，建議使用機(jī)械預(yù)防（弱推薦）。當(dāng)藥物預(yù)防靜脈血栓有禁忌時(shí)，建議使用機(jī)械預(yù)防（弱推薦）。 52 S. S.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 1. 推薦對(duì)于有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥或感染性休克患者進(jìn)行應(yīng) 激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦） 2.建議使用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)或H2受

31、體阻滯劑（H2RAs）預(yù)防應(yīng) 激性潰瘍（弱推薦） 3. 不推薦對(duì)于沒有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 （BPS） 53 T.T.營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 不推薦對(duì)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指征的膿毒癥或感染性休克危重患者進(jìn)不推薦對(duì)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指征的膿毒癥或感染性休克危重患者進(jìn) 行早期單獨(dú)腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)，而是啟動(dòng)早行早期單獨(dú)腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)，而是啟動(dòng)早 期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 ( (強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦) ) 不推薦對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行的膿毒癥或感染性休克危重患者最不推薦對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行的膿毒癥或感染性休克危重患者最 初初7 7天內(nèi)單獨(dú)腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)（而是開始靜天內(nèi)單獨(dú)腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外

32、營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)（而是開始靜 脈注射葡萄糖并促使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受）。脈注射葡萄糖并促使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受）。 ( (強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦) ) 目前的證據(jù)不支持對(duì)存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的 患者在最初7天內(nèi)啟動(dòng)早期腸外營(yíng)養(yǎng) 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者，不能予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可以考慮開始早期腸外 營(yíng)養(yǎng) 54 T.T.營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 3.3.建議對(duì)能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克的重癥病人早建議對(duì)能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克的重癥病人早 期啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈輸入葡萄糖（弱期啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈輸入葡萄糖（弱 推薦）。推薦）。 4.4.建議對(duì)膿毒癥或感染性休克的重癥病人給予早期滋

33、養(yǎng)性低熱建議對(duì)膿毒癥或感染性休克的重癥病人給予早期滋養(yǎng)性低熱 卡喂養(yǎng)或早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果以滋養(yǎng)性低熱卡喂養(yǎng)作為卡喂養(yǎng)或早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果以滋養(yǎng)性低熱卡喂養(yǎng)作為 早期營(yíng)養(yǎng)策略，應(yīng)該根據(jù)病人的耐受性逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用量早期營(yíng)養(yǎng)策略，應(yīng)該根據(jù)病人的耐受性逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用量 （弱推薦）。（弱推薦）。 早期滋養(yǎng)性低熱卡喂養(yǎng)或早期全量腸內(nèi)喂養(yǎng)策略都是正確的； 對(duì)于不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克病人，可以優(yōu)先推 薦滋養(yǎng)性低熱卡喂養(yǎng)，再根據(jù)病人的耐受性進(jìn)行逐步滴定 5. 5. 不推薦在膿毒癥及感染性休克的重癥病人中使用不推薦在膿毒癥及感染性休克的重癥病人中使用3 3脂肪酸脂肪酸 作為免疫添加劑（強(qiáng)推薦）。作為免疫