放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位: 法定代表人: 填表日期： 注意事項(xiàng) 1、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。 2、填寫時(shí)，文字要簡(jiǎn)練、淸晰，無(wú)涂改，空格處以“無(wú)”字填寫。 5、單位輕稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱：復(fù)印件必須淸晰并加蓋公章。 寸、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須同時(shí)提交下列材料： （1）放射診療許可證正、副本原件： （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件； （5）放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢査和教育培訓(xùn)情況； （士）放射防護(hù)勻質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告： （5）放射事件發(fā)生與處理情況： （6）放射診療設(shè)備、人員淸單及變動(dòng)情況； （7）其他。 5、放射診療設(shè)備淸單、放射工作人員

2、淸單須按許可開(kāi)展的放射診療項(xiàng)目予以分類列出 并加蓋公章。 6、放射診療設(shè)備、放射工作人員如有變動(dòng)請(qǐng)?jiān)凇胺派湓\療設(shè)備及放射工作人員變動(dòng)情 況說(shuō)明”頁(yè)做出具體說(shuō)明。 單位名稱 法定代表人 聯(lián) 系人及 電話 地 址 放射診療 許可證號(hào) 發(fā)證 日期 放射診療 許可項(xiàng)目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證登記號(hào) 有效 期 年 月日至 年 月日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證校驗(yàn)日 期 提交資料 （1）放射診療許可證正、副本： （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件： （S）放射工作人員個(gè)人劑疑監(jiān)測(cè)、健康檢査和教冇培訓(xùn)情況； （士）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告： （5）放射事件發(fā)生與處理情況： （6）放射診療設(shè)備、人員淸單及變動(dòng)情況： （7）其它 申請(qǐng)單位法定代表人：（簽字） 年 月日 申請(qǐng)單位：（公章） 年 月日 放射診療設(shè)備及放射工作人員變動(dòng)情況說(shuō)明 填寫單位公章 填寫日期：年 月 日 衛(wèi)生監(jiān) 督部門意見(jiàn) 年 月日 衛(wèi)生行 政部門已意 見(jiàn) 年 月日 放射工作人員清單 姓名 性 別 所從事的 放射診療項(xiàng)目 所在科室 個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況 11只業(yè)健康檢查情況 放射知識(shí)培訓(xùn)情況 最近-次進(jìn) 行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè) 時(shí)間 監(jiān)測(cè) 結(jié)果 最近一次職 業(yè)健康檢查時(shí)間 職 業(yè)健康 檢查結(jié) 果 最近次 培訓(xùn)時(shí)間 培 訓(xùn) 結(jié) 果 （公章） 填報(bào)單位: 填寫日期: 放射診療設(shè)備清單 放射診療項(xiàng) 目 設(shè)備