患者病情評(píng)估管理

1、關(guān)于印發(fā)患者病情評(píng)估管理制度的通知,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行,現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制為加強(qiáng)我院患者病情評(píng)估管理 為，保障患者得到規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù) 定本制度。、定義病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門(mén)輔助檢查等途徑,對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估,用于指導(dǎo)對(duì) 患者的診療活動(dòng)。二、目的及意義 把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求 ,為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持，為疾病存在的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后提供預(yù)見(jiàn)性，改善 患者就醫(yī)體驗(yàn)，并嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量的全面 提升。三、評(píng)估人員資質(zhì)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估的人員為在我院進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)的臨床醫(yī)師，或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的

2、其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。四、評(píng)估重點(diǎn)范圍：門(mén)診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估（包括手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng) 估）、麻醉評(píng)估、危重評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng) 估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間三30天的患者、31天內(nèi) 再次 住院患者 再次手術(shù)患者。五、評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估病情描述、診療方法及效果 風(fēng)險(xiǎn)（手術(shù)、操作、藥 物）、預(yù)后等。六、評(píng)估操作程序門(mén)、急診患者就診時(shí)由接診醫(yī)師評(píng)估；入院病情評(píng)估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師共同完成；特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由一線經(jīng)治醫(yī)師先行評(píng)估，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)； 住院期間的病情評(píng)估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù) 核

3、后簽字確認(rèn)；出院患者評(píng)估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師共同完 成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度實(shí) 施。護(hù)理相關(guān)評(píng)估按護(hù)理評(píng)估制度、防范患者墜床與跌倒管理 制度、壓瘡管理制度等制度實(shí)施。七、評(píng)估要求1、評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn) 格式和評(píng)估時(shí)限見(jiàn)附件1 ;2、入院時(shí)醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進(jìn)行一種評(píng)估，專(zhuān)科患 者可使用專(zhuān)科制訂的評(píng)估表格；3、對(duì)于急危重癥患者嚴(yán)格執(zhí)行ICU入、出標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù) 患者 病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療 方案，以保證患者安全；4、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者病情評(píng)估的結(jié)果，保持溝通，相互印證,為制定醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案提供依據(jù)和支持并將評(píng)估 結(jié)果告知患者或其授權(quán)委托人。附件：

4、1、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、格式和評(píng)估時(shí)限2、入院患者病情評(píng)估表2017年12月14日附件1評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、格式和評(píng)估時(shí)限評(píng)估范圍標(biāo)準(zhǔn)或格式評(píng)估時(shí)限門(mén)診就診門(mén)診病歷接診時(shí)急診就診急診分級(jí)接診時(shí)入院普通患者入院患者病情評(píng)估表（見(jiàn)附件2）入院8h內(nèi)急診患者入院患者病情評(píng)估表入院仆內(nèi)危重病人危重評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分15min 內(nèi)上級(jí)醫(yī)師首次查房上級(jí)醫(yī)師查房記錄入院48h內(nèi)手術(shù)前術(shù)前小結(jié)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表術(shù)前討論術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前72h內(nèi)麻醉刖麻醉前訪視記錄麻醉刖24h內(nèi)手術(shù)后病程記錄VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后24h內(nèi)麻醉后Steard蘇醒評(píng)分麻醉后訪視記錄離開(kāi)蘇醒室前離開(kāi)手術(shù)室后48h內(nèi)輸血評(píng)估病程記錄用血前及用血后陰

5、道分娩病程記錄（頭盆評(píng)估）、高危評(píng)分 宮頸評(píng)分分娩前轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)入24h內(nèi)住院時(shí)間三7天病程記錄或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超7天后24h內(nèi)住院時(shí)間三30天階段小結(jié)或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超30后24h內(nèi)病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時(shí)發(fā)生病重、病危上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等發(fā)生病重病危后即時(shí)發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時(shí)出院刖出院小結(jié)出院刖護(hù) 理 評(píng) 估入院入院護(hù)理評(píng)估單按相關(guān)制度實(shí)施其他護(hù)理分級(jí)評(píng)估、護(hù)理記 錄 壓瘡咼風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理 評(píng)估表、跌倒/墜床咼風(fēng) 險(xiǎn)患者護(hù)理評(píng)估表、燙傷 咼風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表、誤吸 /窒息咼風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評(píng) 估表、導(dǎo)管咼風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù) 理評(píng)估表等備

6、注：評(píng)估時(shí)限不等于相關(guān)記錄時(shí)限，記錄時(shí)限以病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為準(zhǔn)。附件2入院患者病情評(píng)估表住院號(hào)入院時(shí)間第次入院入院方式：口步行口輪椅口平車(chē) 口背入（抱入）口其他聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者關(guān)系社會(huì)保障情況：口城鎮(zhèn)居民口職工醫(yī)?？谛罗r(nóng)合口自費(fèi)口其他營(yíng)養(yǎng)狀況：口良好口一般口不良口嚴(yán)重不良心理狀況：口情緒穩(wěn)定口情緒不穩(wěn)定口焦慮口抑郁藥物或食物過(guò)敏：口無(wú)口 1有：大小便：口正?？诋惓＃阂庾R(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其他：自主能力：口正常口偏癱口截癱口全癱口其他：生命體征：TPRBP體重病彳冃嚴(yán)重不王度：口病?？诓≈乜谝呻y口一般是否有合并癥：口無(wú)口有：是否需要輸血：口是口否口進(jìn)-步診治后再?zèng)Q定是否需要全科討論：口是口否口進(jìn)-步診治后再?zèng)Q定是否：需要院內(nèi)會(huì)診：口是口否口進(jìn)步診治后再?zèng)Q定否：需要外院會(huì)診：口是口否口進(jìn)步診治后再?zèng)Q定是 否：需要轉(zhuǎn)科：口是口否口進(jìn)步診治后再?zèng)Q定否：需要轉(zhuǎn)院：口是口否口進(jìn)步診治后再?zèng)Q定是否屬于15天內(nèi)再次入院：口否口是，原因是否屬于再