妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)治療x0001

1、妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)治療 1孕期的能量需求 GDM者M(jìn)NT每日的總熱量除滿足孕婦自身代謝需要外，還要提 供給胎兒一定能量以保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。由于母體生理代謝的適應(yīng)性 改變,早孕期能量的需求并不增加，中晚孕期能量需求僅輕度增加，根 據(jù)現(xiàn)代生理學(xué)技術(shù)提示，孕婦能量消耗每天增加1192kJo因此,ADA推 薦正常體重或偏瘦的GDM孕婦，早孕期每天攝入能量為226kJ/kg;在妊 娠中、晚期，每天增加1255kJ,即146kJ/kgo GDM孕婦常伴有肥胖，而肥 胖和糖尿病是許多不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，二者并存時(shí)，巨大兒、 早產(chǎn)、非染色體性出生缺陷等風(fēng)險(xiǎn)成倍增長(zhǎng)。所以，建議肥胖婦女孕 前就應(yīng)開始控制體

2、重，一旦確定妊娠,應(yīng)計(jì)算個(gè)體化需要的總熱量，以 避免不必要的母、兒體重增加。肥胖的GDM孕婦，減少需求能量的 30%33%,能降低平均血糖水平和血漿甘油三酯而不增加孕婦酮癥的 發(fā)生。因此,ADA推薦肥胖GDM者每天攝入能量為低于105kJ/kgoGDM 每日攝入的總能量要保證胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。妊娠期孕婦體重增加 反映了胎兒和母體體重的增加，建議使用體重指數(shù)(BMI)評(píng)估孕婦的體 重增加。對(duì)于單胎孕婦,BMK;19.8kg/m2,孕期體重應(yīng)增加 12.718kg;BMI 為 19.826.0kg/m2,孕期體重應(yīng)增加 ll16kg;BMI 為 26.029.0kg/m2,孕期體重應(yīng)增加 6.8

3、llkg;BMI;29.0kg/m乙孕期體重 增加不少于6.8kgo在早孕期,正常體重者體重增加0.92.3kg;在中晚孕 期，正常體重者體重每周增加0.45kg,低體重者每周增加略多于0.5kg, 超重者每周增加略低于0.45kg。 2飲食中三大營(yíng)養(yǎng)素的平衡 MNT的目標(biāo)是盡可能地把血糖控制在正常范圍內(nèi),同時(shí)避免孕婦 低血糖和酮癥。葡萄糖由胎盤通過特異性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)通道以易化擴(kuò)散 轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)率于三餐后達(dá)高峰，控制孕婦餐后血糖對(duì)降低胎兒高血糖和 高胰島素血癥更有意義。許多研究己經(jīng)顯示，孕婦餐后2小時(shí)血糖水 平與胎兒體重密切相關(guān),GDM孕婦輕度餐后血糖升高,也將增加巨大 兒的發(fā)生率,因此,GDM孕

4、婦應(yīng)著重控制餐后血糖，并根據(jù)餐后血糖值 調(diào)整治療方案。多種因素均會(huì)影響空腹和餐后血糖，飲食因素是導(dǎo)致 餐后血糖升高的重要影響因素，食物的組成、碳水化合物的含量、進(jìn) 餐的次數(shù)和時(shí)間都會(huì)影響血糖的控制。餐后血糖反映了食物中碳水化 合物的總量和類型。降低餐后血糖可通過兩種飲食調(diào)節(jié)方法實(shí)現(xiàn):第 一，提高脂肪的攝取，限制碳水化合物總量;第二,利用低升糖指數(shù)碳水 化合物。限制攝入碳水化合物而提高脂肪比例在短期內(nèi)確實(shí)可降低餐 后血糖，以往ADA曾推薦將脂肪的比例提高至40%。但高脂飲食會(huì)促 進(jìn)胰島素抵抗和胰島卩細(xì)胞DU性作用，適當(dāng)提高食物中碳水化合物的 比例，對(duì)于提高胰島素敏感性和改善機(jī)體葡萄糖耐量具有益處

5、。并且, 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高脂飲食會(huì)促進(jìn)子代心血管疾病發(fā)生。因此，目前ADA 推薦在合理攝入總熱能的前提下,GDM者三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例為碳水 化合物45%50%,蛋口質(zhì)20%25%,脂肪20%30%。對(duì)于肥胖的GDM 孕婦，碳水化合物的比例應(yīng)降至40%以下。 飲食中的碳水化合物主要包折兩大類:單糖（葡萄糖、蔗糖、果糖） 和淀粉。不論單糖還是淀粉，進(jìn)食碳水化合物后餐后血糖變化取決于3 個(gè)因素:食物加工過程和烹調(diào)方法;食物中膳食纖維及其他營(yíng)養(yǎng)素的含 量;吸收率、成熟度等碳水化合物本身的特性。Jenkins等提出用升糖 指數(shù)(glycemicindex,GI)表示食物的升血糖能力,GI是扌旨進(jìn)食后2小

6、時(shí)血 糖增加值與食用同量純葡萄糖后2小時(shí)血糖增加值的比值,GI低的食 物餐后血糖上升慢水平低。非洲婦女傳統(tǒng)飲食中碳水化合物的比例高 達(dá)60%,但主要為GI較低的淀粉和非溶解性多聚糖，對(duì)孕婦的糖耐量并 未產(chǎn)生很大影響。因此，從理論上來說,GDM孕婦應(yīng)盡量食用GI較低 的碳水化合物替代蔗糖等單糖?？扇苄陨攀忱w維可延緩食物吸收，有 利于降低餐后血糖;不可溶性膳食纖維可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和排便，應(yīng)適量 增加其在膳食中的比例，大約2035g/d。燕麥、大麥、豆類以及柑橘 等GI較低并富含膳食纖維，適宜進(jìn)食。非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑中的糖精、阿 斯巴甜、安賽蜜和三氯蔗糖對(duì)于孕婦和糖尿病患者都是安全的，可以 替代蔗糖適當(dāng)食

7、用。碳水化合物應(yīng)在全天均衡分配。清晨體內(nèi)產(chǎn)生的 胰島素拮抗激素濃度最高，故早餐較其他餐次更不易耐受碳水化合物, 早餐中碳水化合物比例宜少，占早餐總熱量的比例為33%o妊娠期糖 尿病患者多伴有高脂血癥，應(yīng)減少飽和脂肪酸(SF)和膽固醇的攝取。飽 和脂肪酸的攝入量應(yīng)不超過總脂肪量的10%-15%?膽固醇攝入量不超 過 300mg/do 大規(guī)模流行病學(xué)研究表明，多鏈不飽和脂肪酸(PUFA)食用量與 GDM發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。我國(guó)XX的研究也證實(shí)這一結(jié)論。非孕期食用 單鏈不飽和脂肪酸(MUFA)可以降低血脂和改善胰島素抵抗。但丹麥的 一個(gè)小規(guī)模實(shí)驗(yàn)中,GDM孕婦晚孕期增加MUFA并未改善胰島素敏感 性,但

8、似乎能改善血壓。在進(jìn)一步的研究之前，推薦SF、PUFA、MUFA 的比例為1(31010高蛋白飲食似乎能增加飽脹感，從而減少總能量攝取。 但國(guó)外實(shí)踐卻顯示,高蛋白低碳水化合物飲食會(huì)導(dǎo)致低出生體重和母 親體重增長(zhǎng)不足。并且,三大營(yíng)養(yǎng)素之間可相互轉(zhuǎn)化，多余的蛋白質(zhì)會(huì) 造成血糖和血脂的短暫上升。GDM孕婦與非GDM孕婦對(duì)蛋口質(zhì)的需 要量是相同的,0.75g/kg-;dd。在妊娠中、晚期，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)增加 1014g/d?即60g/d左右，其中，至少一半來自動(dòng)物類優(yōu)質(zhì)蛋白和大豆蛋 口。基于50%以上GDM空腹血糖正常，僅表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)血糖升高， 因此建議所有GDM患者應(yīng)采取少量多餐、定時(shí)進(jìn)食原則

9、，這樣既能夠 有效控制血糖，又能預(yù)防低血糖和酮癥的發(fā)生。目前推薦將全天的總 熱量分配到1 H 3餐和24次加餐中，早餐提供全天總能量的10%,午 餐和晚餐各提供30%,其余由加餐提供。睡前適當(dāng)?shù)募硬?，能有效預(yù)防 夜間因進(jìn)食不足而發(fā)生的低血糖和避免酮癥發(fā)生，因此，睡前一定要適 當(dāng)加餐。 3GDM患者飲食指導(dǎo)與血糖監(jiān)測(cè) GDM患者正確選擇搭配飲食是十分必要的,可用食物交換份來簡(jiǎn) 易計(jì)算。食品交換份是指按照食物來源、性質(zhì)分成4大類8小類，每 份同類食物所含的蛋口質(zhì)、脂肪、碳水化合物相似，提供能量約377kJo 主食類主要提供碳水化合物和膳食纖維，每25g米面、燕麥或35g饅 頭、100g 土豆為2個(gè)

10、交換份,含碳水化合物20g、蛋白質(zhì)2g。蔬菜、 水果主要提供維生素、無機(jī)鹽和膳食纖維，每500g大白菜、黃瓜、西 紅柿、西瓜或200g蘋果、橘子或150g香蕉為1個(gè)交換份，蔬菜類含 碳水化合物17g蛋白質(zhì)5g,水果類含碳水化合物22g、蛋口質(zhì)lgo 大豆類、奶制品、肉蛋類主要提供蛋白質(zhì)和脂肪，每25g大豆及大豆 粉、400g豆?jié){、160g牛奶、20g奶粉、130g無糖酸奶、50g瘦豬牛 羊肉、60g雞蛋、80g魚為1個(gè)交換份，豆類含碳水化合物4g、蛋白質(zhì) 9g、脂肪4g浮L類含碳水化合物6g、蛋白質(zhì)5g、脂肪5g;肉蛋類含蛋 口質(zhì)9g、脂肪6g。硬果類、油脂類主要提供脂肪，每20g豆油、花生 油、豬油或25g花生米、葵瓜子（帶殼）25g為1個(gè)交換份,含脂肪10go 制定食譜時(shí),同類食品可以互換;只要不增加總熱量、