（精選文檔）廈門院士專家工作站申請備案表

1、廈門市院士專家工作站申請（備案）表院士專家工作站名稱： 建站單位名稱： 加盟院士姓名： 院士管理機構(gòu)： 填報申請日期： 廈門市科學技術(shù)協(xié)會二一五年四月制填表說明一、申報單位填寫此表前請先認真閱讀廈門市院士專家工作站管理辦法（試行）。二、封面“院士管理機構(gòu)”指中國科學院或中國工程院。三、申報單位需如實填寫申報表，若無特殊說明，本表中的數(shù)據(jù)填寫上三年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)。四、表中單位人員情況“研發(fā)人員”含引進的柔性人才，表中上三年度研發(fā)經(jīng)費投入、支出及“其它”內(nèi)容應具體化。五、此表一式六份，分別由建站單位、主管部門留存。六、申報設(shè)站單位需提供以下資料，作為申請（備案）表附件。1、建站單位院士專家工作站管理制

2、度；2、建站單位與院士簽訂的共建院士站協(xié)議、合作研發(fā)（聘用）協(xié)議等；3、院士專家及團隊主要成員簡介；4、設(shè)站單位簡介、法人證書、財務(wù)審計報告（銷售、科技活動經(jīng)費等）、稅收納稅證明等；5、建站單位主要研發(fā)成果、專利及主要榮譽等以及重大活動（事件）有關(guān)領(lǐng)導批示或活動報道等資料。一、建站單位基本情況單位名稱法人代表聯(lián)系電話成立時間注冊資本 (萬元)通信地址郵政編碼傳 真聯(lián) 系 人聯(lián)系電話E-mail研發(fā)人員情況（名）高級職稱中級職稱合計二、建站單位近三年度科研經(jīng)費投入、支出情況項 目數(shù) 額（萬元）年年年經(jīng)費來源建站單位提取及籌措政府撥款橫向合作其他合計經(jīng)費支出儀器設(shè)備購置試驗測試費用購買知識產(chǎn)權(quán)委托

3、研究開發(fā)其他合計三、建站單位運行狀況A類（企業(yè)性質(zhì)）項 目數(shù)據(jù)年年年上三年度銷售額分別為（萬元）： 其中： 新產(chǎn)品銷售額（萬元）：上三年度實現(xiàn)利稅分別為（萬元）：其中：凈利潤（萬元）：上三年度出口額（萬美元）：B類（非企業(yè)性質(zhì)）項 目數(shù)據(jù)年年年上三年度服務(wù)社會情況 其中：重大影響事件（起）上三年度各類交流活動情況 其中：重大影響活動（起）三上年度引進人才/技術(shù)情況 其中：“海納百川”計劃人才/關(guān)鍵性創(chuàng)新技術(shù)數(shù)量此欄填報說明：1、服務(wù)社會情況主要包括：政府部門服務(wù)企事業(yè)單位數(shù)量情況、醫(yī)療機構(gòu)接診數(shù)量情況、科研院所及高等院?？蒲谐晒D(zhuǎn)化的數(shù)量等情況。2、各類交流活動情況主要包括：政府部門服務(wù)企事業(yè)單位的各類活動數(shù)量、醫(yī)療機構(gòu)、科研院所及高等院校開展的學術(shù)（技術(shù)）交流活動及開展的面向社會的科普宣傳活動等情況（重大影響事件及活動需提供活動開展情況的宣傳及活動計劃等資料）。四、建站單位近三年研發(fā)項目實施情況項目名稱研發(fā)部門（組）項目經(jīng)費（萬元）進展情況或經(jīng)濟效益五、簽約院士及其科研團隊人員情況姓 名職務(wù)/職稱從事專業(yè)現(xiàn)任職單位六、院士專家工作站建設(shè)計劃（建設(shè)目的與意義、合作內(nèi)容、合作形式、資金籌措、預期目標及發(fā)展前景等）七、備案情況（建站單位申請建站理由簡述） 負責人簽字 蓋章 年 月 日市協(xié)調(diào)小組意見 蓋章 年 月