房顫的診斷與治療課件

1、1 房顫的診斷與治療研究 進(jìn)展 連秀峰 主任醫(yī)師 2 房顫的診斷與治療研究進(jìn)展房顫的診斷與治療研究進(jìn)展 l房顫的概念和分型 l房顫的常見病因 l房顫的危險分層 l老年人房顫的臨床特點 l老年人房顫的治療現(xiàn)狀 l抗栓治療與出血風(fēng)險 l房顫的現(xiàn)代治療策略 3 心房顫動的概念及分型心房顫動的概念及分型 l心房顫動(房顫)是臨床上最常見的室上性心動過速。 據(jù)Framinghanl研究提示，人群患病率為05左右，且隨年齡 增長其患病率增高；60歲以上的人群中，其患病率町達(dá)6；而 80歲以上的人群中，其患病率高達(dá)88；國內(nèi)研究提示，我 國房顫總患病率為077。該病嚴(yán)重危害人類健康，輕者影響 生活和工作質(zhì)量

2、，重者可致殘、致死。因此，加強(qiáng)對房顫的基礎(chǔ) 與臨床研究具有重要意義。 4 心房顫動的概念及分型心房顫動的概念及分型 l房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波， 為最嚴(yán)重的心房電活動紊亂。心房的顫動使之失去了有效的收縮 與舒張，進(jìn)而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失；加之房室結(jié)對快速心房 激動的遞減傳導(dǎo)，可致心室率(律)極不規(guī)則，亦可致心室泵血功 能下降。因此，心事律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形 成是房顫患者的主要病理生理特點。 5 心房顫動的概念及分型心房顫動的概念及分型 l心房顫動（房顫）的臨床特點是心悸、脈律絕對不整；心電圖示心房顫動（房顫）的臨床特點是心悸、脈律絕對不整；

3、心電圖示P P波消波消 失，失， 代之以代之以f f波，波，R-RR-R間距絕對不等。間距絕對不等。 根據(jù)臨床發(fā)作特點房顫分：根據(jù)臨床發(fā)作特點房顫分： l(1)(1)初發(fā)房顫：特指首次明確診斷的房顫，包括房顫發(fā)作時無癥狀或癥初發(fā)房顫：特指首次明確診斷的房顫，包括房顫發(fā)作時無癥狀或癥 狀輕微，狀輕微， 難以確定房顫的發(fā)作時間、持續(xù)時間和既往發(fā)作史者；難以確定房顫的發(fā)作時間、持續(xù)時間和既往發(fā)作史者； l(2)(2)陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間7d7d，常，常48 h48 h，多為自限性，但反復(fù)發(fā)，多為自限性，但反復(fù)發(fā) 作；作； l(3)(3)持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間持續(xù)性房顫：指持續(xù)

4、時間7d7d，常不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功，常不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功 率較低，常需電復(fù)律；率較低，常需電復(fù)律； l(4)(4)長期持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間長期持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間1 1年，藥物復(fù)律的成功率低，用射年，藥物復(fù)律的成功率低，用射 頻消融等方法仍可轉(zhuǎn)復(fù)；頻消融等方法仍可轉(zhuǎn)復(fù)； l(5)(5)永久性房顫：指復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或無復(fù)律適應(yīng)證的房永久性房顫：指復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或無復(fù)律適應(yīng)證的房 顫。顫。 6 7 房顫的常見病因房顫的常見病因 老年人多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，其病因和危險因素有： 1、增齡； 2、高血壓； 3、冠心??； 4、瓣膜?。?5、心肌?。?6、縮

5、窄心心包炎；7、肺源性心臟病； 8、心力衰竭； 9、糖尿?。?10、肥胖。 另外有： 飲酒；電擊；外科手術(shù)；急性心肌梗死；肺栓塞；電解質(zhì)紊亂 等可引發(fā)一過性房顫。 腦栓塞是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件，也是房顫致死及致殘的主要原因。 8 房顫的危險分層房顫的危險分層 l2006年ACC/AHA/ESC房顫指南 高危因素：既往血栓栓塞史（腦瘁中史、TIA、其 它部位A栓塞）、二尖瓣狹窄及人工心臟瓣膜。 中危因素：年齡75歲、原發(fā)性高血壓、心力衰竭、 左心功能受損（LVEF 35%或FS25%）及DM 。 低危因素：女性、年齡65-74歲、冠心病及甲亢。 9 房顫的危險分層房顫的危險分層 l2006中

6、華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會 高危因素：既往有缺血性中風(fēng)， TIA或體循環(huán)血栓 栓塞史； 年齡 75歲且伴有原發(fā)性高血壓、糖尿病或 血管病變、心力衰竭或左心功能受損的證據(jù)。 中危因素：年齡65-75歲、不伴危險因素；年齡 65歲伴有糖尿病，原發(fā)性高血壓或血管病變。 低危因素：年齡 65歲女性，不伴有中?；蚋呶Ｒ?素。 10 華法林的用法華法林的用法P902 l華法林1片（2.5或3.0mg/片）qd，起效時間2-4 天，5-7天血藥 濃度達(dá)峰。 l用藥前測INR，用藥后3、6、9天復(fù)查，據(jù)INR調(diào)華法林用量，若 連續(xù)2次INR達(dá)2.0-3. 0(年齡75歲,1.6-2.5),可每周測2次,穩(wěn)定1

7、-2 周后可每月測一次。 l華法林療效受多種藥物、食物、酒精等影響，須長期隨訪，觀察 不血不良反應(yīng)，定期監(jiān)測INR并調(diào)整劑量。 l有條件者，年齡75歲房顫患者首次服用華法林最好住院觀察。 11 關(guān)于INR l強(qiáng)調(diào)抗凝治療強(qiáng)調(diào)抗凝治療INR達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)2.0-3.0 l若INR達(dá)到治療范圍的時間低于60%，有可能完 全抵消服用華法林的獲益。 l從隊列研究顯示INR在1.5-2.0時，卒中風(fēng)險升高 兩倍，故不建議INR2.0。 l由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國 者。 12 高危因素高危因素 ： 卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣 中危因素：中危因素：

8、75歲、高血壓、心衰、歲、高血壓、心衰、LVEF35%糖尿病糖尿病 低危因素：低危因素： 女性、女性、6574歲、冠心病歲、冠心病 無危險因素：無危險因素： ASA 81- 325mg 1個中危因素：個中危因素：ASA 81- 325mg 或或 華法林華法林 1個高危或個高?；?個中危因素個中危因素: 華法林華法林 房顫的抗栓治療（06指南） 13 關(guān)于預(yù)激合并房顫的建議 l急性心率控制選擇類抗心律失常藥物或胺碘酮類抗心律失常藥物或胺碘酮 l禁忌：受體受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、腺苷阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、腺苷 l伴有房顫的顯性旁路患者推薦導(dǎo)管消融預(yù)防SCD lSCD存活患者伴有顯性旁路證

9、據(jù)，在有經(jīng)驗的中心推 薦緊急導(dǎo)管消融。 l無癥狀的顯性旁路伴有房顫高危因素，推薦消融治療。 l無癥狀顯性旁路且從事高風(fēng)險職業(yè)（飛行員、公共交 通司機(jī)），推薦導(dǎo)管消融。 14 ACS合并房顫的建議 電除顫適應(yīng)癥：嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂 難以糾正的心肌缺血難以糾正的心肌缺血 藥物難以達(dá)到良好的心室率控制藥物難以達(dá)到良好的心室率控制 類：快速心室率控制選擇靜脈胺碘酮、靜脈靜脈胺碘酮、靜脈阻滯劑阻滯劑 a：無心衰臨床表現(xiàn)時：降低心室率可以考慮 靜脈非二羥吡啶類鈣拮抗劑靜脈非二羥吡啶類鈣拮抗劑 b：靜脈洋地黃靜脈洋地黃可以考慮用于ACS伴房顫，且有房顫相 關(guān)的心衰的患者 15 上游治療 l

10、針對房顫基質(zhì)和房顫心房肌重構(gòu)以及導(dǎo)致房顫的炎癥反應(yīng)的治療，從針對房顫基質(zhì)和房顫心房肌重構(gòu)以及導(dǎo)致房顫的炎癥反應(yīng)的治療，從 而預(yù)防房顫的發(fā)生或延緩房顫的進(jìn)展。而預(yù)防房顫的發(fā)生或延緩房顫的進(jìn)展。 lACEI lARB l醛固酮受體拮抗劑 l他汀類 l皮質(zhì)類固醇 lomega-3多聚不飽和脂肪酸 l聯(lián)合用藥可能通過不同機(jī)制共同預(yù)防和治療房顫。聯(lián)合用藥可能通過不同機(jī)制共同預(yù)防和治療房顫。 16 導(dǎo)管消融地位的提升 l確切作用獲得肯定，但仍未成為一線治療。 l應(yīng)考慮：房顫類型、左房、房顫病史；心血管疾病， 替代治療（AAD）及患者意愿。 l經(jīng)合理藥物治療仍有明顯癥狀，建議行導(dǎo)管消融。 l初發(fā)的陣發(fā)性房顫

11、陣發(fā)性房顫，若無或僅有輕微器質(zhì)性心臟病， 可直接采用導(dǎo)管消融作為房顫初始治療措施初始治療措施。 17 決奈達(dá)龍：指南建議 u房顫節(jié)律控制房顫節(jié)律控制IA類適應(yīng)證用藥類適應(yīng)證用藥 u適用范圍：合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、適用范圍：合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、 高血壓性心臟病以及心功能穩(wěn)定的高血壓性心臟病以及心功能穩(wěn)定的NYHA I-II級的房顫級的房顫 患者患者 u合并合并NYHA III-IV級或不穩(wěn)定的級或不穩(wěn)定的NYHA II級的房顫患者，級的房顫患者， 不宜服用決奈達(dá)隆不宜服用決奈達(dá)隆 u對于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房顫患者，目對于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的

12、房顫患者，目 前尚無服用決奈達(dá)隆的足夠資料前尚無服用決奈達(dá)隆的足夠資料 18 AAD治療原則 u治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀 uAAD維持竇性心律的效果有限維持竇性心律的效果有限 u抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不 是消除房顫）是消除房顫） u一種一種AAD無效時可換用其他無效時可換用其他AAD u藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見 u同同療效療效相比，更應(yīng)重視相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的應(yīng)用的安全性安全性 19 抗心律失常藥抗心律失常藥(AAD) l根據(jù)藥物的主

13、要作用通道和電生理特點，將眾 多化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的藥物歸納成四大類： l類：鈉通道阻滯藥； l類：腎上腺素受體拮抗藥； l類：延長動作電位時程藥（鉀通道阻滯藥）； l類：鈣通道阻滯藥。 20 抗心律失常藥抗心律失常藥(AAD) l（一）類-鈉通道阻滯藥 l本類藥物又分為三個亞類，即a，b，c。 l1.a類：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程 度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性，延長復(fù)極過程，且以延長 有效不應(yīng)期更為顯著。本類藥有奎尼丁，普魯卡因胺等。 l2.b類：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動作電位0相上升速率，降 低自律性，促進(jìn)K+外流，縮短或不影響動作電位時程，相對延 長有效不應(yīng)期

14、。本類藥有利多卡因、苯妥英鈉等 l3.c類：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅 度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等。 21 抗心律失常藥抗心律失常藥(AAD) l（二）類-腎上腺素受體拮抗藥 阻斷腎上腺素能神經(jīng)對心肌受體的效應(yīng)，表現(xiàn)為減 慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動作電位0 相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。本類藥有普萘洛爾等。 l（三）類-延長動作電位時程藥 抑制多種鉀電流（外流），延長動作電位時程和有效 不應(yīng)期，但對動作電位幅度和去極化速率影響很小。 本類藥有胺碘酮等。 l（四）類-鈣通道阻滯藥 抑制ca（L），降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳 導(dǎo)性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫 。 22 AF的藥物治療策略 23 建議建議分類分類等級等級 消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB 藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA 藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB 合并合并HF，藥物不能控制癥狀，藥物不能控制癥狀I(lǐng)IbB 無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無效時可，心室率控制無效時可 在在AAD治