溶栓新理念MicrosoftWord文檔

1、靜脈溶栓治療 一一結(jié)合 2016 年新理念2017-01-16 守遠(yuǎn)急性缺血性腦卒中的首選 : rtPA 靜脈溶栓：迄今為止，臨床中治療缺血性腦卒中的治療方法雖然很多，但經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證 實(shí)確切有效的療法只有四種： 卒中單元、 超早期溶栓、 抗血小板治療和早期開始 的正規(guī)康復(fù)。（rt-PA） 阿替普酶溶栓是溶栓首選藥物， 能取得戲劇性的效果。 急性缺血性腦卒中 患者中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后 3 小時(shí)之內(nèi)靜脈 rt-PA 溶栓是非常有效的治療方法 （A 級證據(jù)），推薦劑量為 0.9mg/kg 體重，最大量 90mg 。 靜脈溶栓治療的重要性， 時(shí)間就是大腦 : 急性缺血性腦卒中（AIS 以下簡稱卒中）

2、 是神經(jīng)內(nèi)科臨床的常見病及多發(fā)病， 是當(dāng)今世界危害人類生命健康、 導(dǎo)致人類死 亡的 3 大主要疾病之一，其具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特 點(diǎn)。卒中在恢復(fù)腦灌注之前， 每一分鐘將會死亡 190 萬個(gè)神經(jīng)元、 140 億個(gè)神經(jīng) 突觸，所以說必須爭分奪秒，樹立時(shí)間就是大腦的觀念。溶栓治療作為第一推薦：目前世界公認(rèn)的對于急性缺血性卒中，再灌注治療 是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段。而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)腦血流灌注措施，全世界的治療指南在 急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦手段。rtPA 靜脈溶栓從 1995 年第一個(gè)國際試驗(yàn)開始， 直到 2012 年完

3、成的最新國際試驗(yàn)， 所有數(shù) 據(jù)都證實(shí)，使用rt-PA 靜脈溶栓可以令患者獲益。 按照統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù) NNT(有效治 療例數(shù))來看，接受 rtPA 治療的患者中，每 3.1 名就有 1 名患者可以避免死亡 或致殘。 rtPA 治療急性缺血性腦卒中療效肯定而且患者獲益明顯。如何使用阿替普酶三個(gè)“9使”用方法：0.9mg/kg ：按 0.9mg/kg 來計(jì)算，按同等劑量化藥，如用 50mg 化至 50ml 生理 鹽水中，前 5 分鐘按 10% 的量靜推，余下藥液用微泵 1 小時(shí)內(nèi)注入。如病人體 重 50kg ，則阿替普酶 50mg+NS50ml ，前 5 分鐘靜推 5ml，以后在 1 小時(shí)內(nèi)微 泵注入。

4、最大劑量 90 mg ：按照體重計(jì)算超過 90 mg 的，仍然使用 90 mg 。 剩余總量的 90%：在 1 小時(shí)內(nèi)微泵注入。聚焦 2016 年卒中研究新進(jìn)展要點(diǎn) 低劑量 tPA 治療卒中優(yōu)勢在哪里？ENCHANTED 試驗(yàn)比較了 3310 名急性缺血性卒中患者在卒中發(fā)作 4.5 小時(shí) 內(nèi)接受 tPA 阿替普酶標(biāo)準(zhǔn)劑量( 0.9 mg/kg )和低劑量( 0.6 mg/kg )治療的療 效。低劑量組出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的患者比例為標(biāo)準(zhǔn)組的一半， 7 日死亡率也更低， 但這種獲益被增加的殘疾率所抵消?？傮w來說，低劑量 tPA 阿替普酶治療會降低死亡率，但增加患者輕到中度的殘 疾。如果優(yōu)先考慮最大

5、程度減小早期傷害，則使用低劑量tPA ，尤其是有顱內(nèi)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，但如果想保存患者功能的完整性，標(biāo)準(zhǔn)劑量似乎是更好的選擇。適應(yīng)癥：1. 發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)（最好 3 小時(shí)內(nèi)）。2. 腦 CT 已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。肢體功能 3 級 以下。因?yàn)槭紫缺３稚踩庞谢謴?fù)搶救的必要性， 肢為 3 級以上，生命體征 平穩(wěn)，溶栓的必要性被風(fēng)險(xiǎn)抵消，還致醫(yī)療糾紛，得不償失 （筆者觀點(diǎn) ）3. 年齡在 18 歲以上， 80 歲以下。4. 血壓在 180/100mmHg 以下。5. 病人本人及家屬理解與合作靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及護(hù)理： 1盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；

6、22 小時(shí)內(nèi)每 15-30 分鐘觀察意識、瞳孔、血壓等，以后每小時(shí) 1 次，直至 24h 如血壓 180 /100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物； 3如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，可能溶栓出血，應(yīng)立即停用溶栓藥 物并行腦 CT 檢查；4鼻飼管、導(dǎo)尿管應(yīng)延遲安置； 5按囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血凝分析結(jié)果。1既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3 個(gè)月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近 1 周內(nèi)有在不 易壓迫止血部位的動脈穿刺。2近 3 個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng) 功能體征。 3嚴(yán)重心、肝、

7、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。4體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。5已口服抗凝藥，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 15； 48h 內(nèi)接受過肝素治療（ APTT 超 出正常范圍）。6血小板計(jì)數(shù)低于 100109/L ，血糖 180/100mmHg 。8，妊娠。9不合作，避免風(fēng)險(xiǎn)和糾紛。美國指南推薦溶栓在美國 2013 年急性缺血性腦卒中早期診治指南中可以發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓是主 旋律，其中有些變化值得關(guān)注。一、時(shí)間窗延長。指南把標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療 方法。指南建議，給發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的患者應(yīng)用靜脈 rtPA 治療（ 0.9mg/Kg ，最大劑量 90mg ）。對于發(fā)病 3 至 4

8、.5 小時(shí)的缺血性卒中患者，指南采納了 ECASS III 的研究結(jié)論，盡管僅有一項(xiàng)研究證據(jù)， 指南還是給了最高級別的推薦。 指南指出， 建議給予適合且能在卒中發(fā)病后 3 至 4.5 小時(shí)內(nèi)用藥的患者以靜脈 rtPA 治療 （0.9mg/Kg ，最大劑量 90mg ），治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與 3小時(shí)內(nèi)相似（ 3 小時(shí)內(nèi)溶 栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)： 診斷為缺血性卒中， 有可測的神經(jīng)功能缺損； 確定發(fā)病時(shí)間 在 3 小時(shí)以內(nèi)；年齡 18 歲以上）。目前靜脈 rtPA （愛通立）是唯一一種具有急 性缺血性卒中溶栓治療適應(yīng)癥的藥物， 并獲得了國際治療指南的推薦， 指南不推 薦使用除靜脈 rtPA 外的其他任何靜脈

9、溶栓藥物。就是說美國不推薦尿激素二、適應(yīng)證放寬對于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患 者，指南也給予了明確治療推薦。對于以往認(rèn)為是相對禁忌證的情況， 如既往 3 個(gè)月有大手術(shù)和心肌梗死病史， 指 南采用了更為積極的態(tài)度。指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA ，包括癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、 近 3 個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、 近期發(fā)生過心肌梗死、 既往有卒中同時(shí)合 并糖尿病。其中最有意義的是，對于輕型卒中患者( NIHSS 評分在 4 分以下)也應(yīng)進(jìn)行溶 栓治療，這是一個(gè)很大的改變。 其原因是研究證實(shí)， 這些輕型患者有很大幾率會 惡化為嚴(yán)重的卒中，盡早溶栓是為了遏制疾病

10、的發(fā)展。三、引入 DNT 時(shí)間概念。為了避免患者抵達(dá)醫(yī)院后被無謂耽擱，而錯(cuò)失溶栓的 時(shí)機(jī)，新指南首次引入急診流程時(shí)間控制概念，把患者到醫(yī)院至用藥時(shí)間 (door-to-needle time,DNT) 作為指南的重要內(nèi)容。DNT 是指從患者送到醫(yī)院到靜脈給予 rtPA 的時(shí)間。新指南指出，對于適合靜脈 rtPA 溶栓治療的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始， DNT 應(yīng)在 60 分鐘以內(nèi)。將這一時(shí)間控制在 60 分鐘， 目前已獲得大量循證證據(jù)支持，嚴(yán)格 控制時(shí)間可使溶栓患者的死亡率降低 22%我國靜脈溶栓治療現(xiàn)狀 在醫(yī)療質(zhì)量管理中，卒中治療的關(guān)鍵績效指標(biāo)一共有 10 個(gè)，包括急性期溶

11、栓、 急性期深靜脈血栓的預(yù)防、 早期是否應(yīng)用抗血小板藥物、 出院時(shí)是否處方抗血小 板藥物、出院時(shí)是否處方他汀類藥物、是否給予降壓、有無健康教育、有無康復(fù) 治療等。 在進(jìn)行中美對比后發(fā)現(xiàn)， 我國臨床實(shí)踐中有兩個(gè)指標(biāo)是最差的， 一個(gè)是 已發(fā)生卒中的房顫患者的抗凝治療，另一個(gè)就是急性期的溶栓治療。盡管全世界在急性缺血性腦卒中的治療指南中，都將溶栓治療作為第一推薦手 段，而我國 2010 年最新的急性缺血性卒中診治指南中也已將急性期溶栓治療納 入其中，但急性期溶栓的實(shí)際執(zhí)行情況確實(shí)差強(qiáng)人意。根據(jù)“十一五 ”期間的調(diào)查顯示，我國急性缺血性腦卒中兩小時(shí)內(nèi)送入院患者溶栓 率僅為 9%，而在美國可以達(dá)到 70

12、% ，我們與美國相差甚遠(yuǎn)。從影像檢查到溶栓 治療的時(shí)間平均為 150 分鐘，顯著長于美國或加拿大的 70 80 分鐘。此前的研 究顯示，同樣的兩組病人，一組是到院后 60 分鐘給藥，另外一組病人超過 60 分鐘給藥，這兩組的死亡幾率大概相差 22% 。所以，減少院內(nèi)延誤，可以為約 五分之一患者的生存帶來機(jī)會。在我國整體醫(yī)療質(zhì)量都在好轉(zhuǎn)的今天， 2012 年 通過對全國 200 多家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者的溶栓治療卻仍 舊沒有好轉(zhuǎn)。這也成了我國卒中防治中的短板。分析原因發(fā)現(xiàn)，其與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與否并無直接關(guān)系，可能原因在于以下兩個(gè)方面： 一、除 CT 檢查以外， 在進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查時(shí)延誤

13、了時(shí)間， 如凝血項(xiàng)目的檢查等。 二、醫(yī)患溝通不順暢，簽署知情同意時(shí)耗費(fèi)了時(shí)間。由于使用 rtPA 存在出血風(fēng) 險(xiǎn)，因此治療前必須由家屬簽署知情同意， 如果家屬拒絕， 那么治療就無法進(jìn)行。 這一方面耽誤了治療時(shí)間， 另一方面也會讓一部分患者因?yàn)榧覍俚脑蚨チ?治療機(jī)會。但在美國確恰恰相反， 不做溶栓治療才需簽署知情同意書， 醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行溶栓治 療根本不需要征求患者和家屬的意見，這大大節(jié)約了急性缺血性卒中患者溶 栓 治療的時(shí)間。為此，為提高我國對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救治的整體水平， 2012 年在王 擁軍教授牽頭的國家 “十二五 ”科技計(jì)劃下面設(shè)立了一個(gè)子項(xiàng)目，即急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救

14、治（ MOST ）項(xiàng)目。經(jīng)過兩年的實(shí)施，已有越來越多的醫(yī)院加入 到這個(gè)項(xiàng)目中。很多醫(yī)院已經(jīng)可以在 60 分鐘左右開展溶栓治療，這是目前取得 的最顯著的成果。如何計(jì)算卒中發(fā)病時(shí)間 一般來說出現(xiàn)癥狀的時(shí)間就是發(fā)病時(shí)間； 若是發(fā)現(xiàn)患者時(shí)已經(jīng)有癥狀， 而患者無法回憶準(zhǔn)確時(shí)間， 那么從最后一次見患者 仍然正常的時(shí)候開始計(jì)算。 但是夜間發(fā)病者難以準(zhǔn)確確定發(fā)病時(shí)間，增加了風(fēng) 險(xiǎn)性。研究：加強(qiáng)卒中后急性預(yù)防2016 年兩份報(bào)告強(qiáng)調(diào)了短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA ）和非致殘性腦缺血性卒中后 急性預(yù)防的效果。首先，對以往阿司匹林和安慰劑在長期二級預(yù)防中療效的試驗(yàn)里的個(gè)體患者數(shù)據(jù) 進(jìn)行了再分析，服用阿司匹林組 2 周、 4 周、 12 周復(fù)發(fā)缺血性卒中致殘或致 死風(fēng)險(xiǎn)均減少約 80% ，作者們呼吁促進(jìn)患者短暫卒中樣神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后進(jìn)行自 我服用阿司匹林的公共教育，與急性胸痛所提建議一樣。其次，國際性 TIA 隊(duì)列研究納入了 21 個(gè)國家的 4789 名患者， 研究顯示， 有些患者盡管接受治療但仍有較高早期卒中風(fēng)險(xiǎn)， 特別是腦 DWI 顯 示有多處腦梗塞，大動脈粥樣硬化的患者。解決方法就是采取更加積極的抗血小板治療研究：椎動脈支架術(shù)預(yù)防卒中探索卒中高復(fù)發(fā)性風(fēng)