外科引流的策略指引

1、 外科引流外科引流 第一節(jié)第一節(jié) 外科引流的外科引流的 歷史與現(xiàn)狀歷史與現(xiàn)狀 1. 1. 外科引流的概念形成于公元前外科引流的概念形成于公元前1515世紀(jì)世紀(jì) 2. 18592. 1859年年_軟橡皮管應(yīng)用于臨床軟橡皮管應(yīng)用于臨床 3. 18823. 1882年年_第一根煙卷引流第一根煙卷引流 4. 18954. 1895年年_雙套管吸引引流雙套管吸引引流 5. 19895. 1989年年_引流應(yīng)用持續(xù)吸引引流應(yīng)用持續(xù)吸引 6. 6. 到到1919世紀(jì)末，大部分外科引流的基本世紀(jì)末，大部分外科引流的基本 原則即已建立。原則即已建立。 7. 19507. 1950年年_在實(shí)驗(yàn)中觀察到，腹腔置入在

2、實(shí)驗(yàn)中觀察到，腹腔置入 一根引流管后，會(huì)迅速地被網(wǎng)膜及周?chē)M一根引流管后，會(huì)迅速地被網(wǎng)膜及周?chē)M 織包裹，與整個(gè)腹腔隔開(kāi)和隔離?？棸c整個(gè)腹腔隔開(kāi)和隔離。 第二節(jié)第二節(jié) 外科引流的定義、外科引流的定義、 范疇與原則范疇與原則 一、定義：一、定義： 外科引流是將人體組織間或體外科引流是將人體組織間或體 腔內(nèi)積聚的膿、血或其它液體導(dǎo)流腔內(nèi)積聚的膿、血或其它液體導(dǎo)流 于體外或臟腔內(nèi)的技術(shù)。于體外或臟腔內(nèi)的技術(shù)。 二、范疇二、范疇 : : 外科引流不單純包括把外科引流不單純包括把 組織內(nèi)或體腔內(nèi)積聚的液體引至體外組織內(nèi)或體腔內(nèi)積聚的液體引至體外 即外引流，如膿腫切開(kāi)、腸造口等，即外引流，如膿腫切開(kāi)

3、、腸造口等， 而且還包括內(nèi)引流，即通過(guò)改道或分而且還包括內(nèi)引流，即通過(guò)改道或分 流使液體流經(jīng)另外的空腔臟器以達(dá)到流使液體流經(jīng)另外的空腔臟器以達(dá)到 引流的目的，如膽道、胰腺囊腫等的引流的目的，如膽道、胰腺囊腫等的 內(nèi)引流術(shù)。內(nèi)引流術(shù)。 三、原則：三、原則： 1 1、引流通暢、引流通暢 2 2、引流徹底、引流徹底 3 3、對(duì)組織損傷或干擾最小、對(duì)組織損傷或干擾最小 4 4、順應(yīng)解剖和生理要求、順應(yīng)解剖和生理要求 5 5、確定病原菌、確定病原菌 第三節(jié)第三節(jié) 引流的作用原理引流的作用原理 分類(lèi)與引流器材種類(lèi)分類(lèi)與引流器材種類(lèi) 一、外科引流的作用原理：一、外科引流的作用原理： ( (一一) ) 吸附作

4、用吸附作用 ( (二二) ) 導(dǎo)流作用導(dǎo)流作用 ( (三三) ) 虹吸作用虹吸作用 ( (四四) ) 其它其它 如內(nèi)引流，其作用原理除如內(nèi)引流，其作用原理除 壓力差外，尚有腸蠕動(dòng)的作用。如膽管空壓力差外，尚有腸蠕動(dòng)的作用。如膽管空 腸吻合術(shù)，間置腸襻，胰腺囊腫內(nèi)引流等腸吻合術(shù)，間置腸襻，胰腺囊腫內(nèi)引流等 二二 、 外科引流的分類(lèi)外科引流的分類(lèi) ( (一一) )按引流的作用原理分為被動(dòng)引按引流的作用原理分為被動(dòng)引 流流 和主動(dòng)引流和主動(dòng)引流 ( (二二) )根據(jù)引流的目的分為預(yù)防性引根據(jù)引流的目的分為預(yù)防性引 流和治療性引流流和治療性引流 ( (三三) )依據(jù)引流的形式又可分為外引依據(jù)引流的形式

5、又可分為外引 流和內(nèi)引流流和內(nèi)引流 三、引流器材種類(lèi)三、引流器材種類(lèi) 1 1、紗布引流條、紗布引流條 2 2、橡膠引流條、橡膠引流條 3 3、卷煙式引流管、卷煙式引流管 4 4、橡膠引流管、橡膠引流管 5 5、特制引流管、特制引流管 6 6、其它：、其它：T T型管、氣囊導(dǎo)管、鼻型管、氣囊導(dǎo)管、鼻 胃管、十二指腸引流管等。胃管、十二指腸引流管等。 第四節(jié)第四節(jié) 影響引流影響引流 效果的因素效果的因素 1 1、壓力梯度、壓力梯度 2 2、腹腔內(nèi)壓、腹腔內(nèi)壓 3 3、胸腔內(nèi)壓、胸腔內(nèi)壓 4 4、引流道、引流道 （1 1）引流物不應(yīng)通過(guò)愿切口引出）引流物不應(yīng)通過(guò)愿切口引出 （2 2）在腹壁中的引流道

6、應(yīng)該直通）在腹壁中的引流道應(yīng)該直通 （3 3）引流道應(yīng)該盡量短）引流道應(yīng)該盡量短 5 5、引流物性質(zhì)及引流管的種類(lèi)、引流物性質(zhì)及引流管的種類(lèi) 第五節(jié)第五節(jié) 外科引流的外科引流的 并發(fā)癥并發(fā)癥 1 1、異物作用、異物作用 2 2、機(jī)械問(wèn)題、機(jī)械問(wèn)題 3 3、生理性紊亂、生理性紊亂 4 4、引流不充分、引流不充分 引流并發(fā)癥引流并發(fā)癥 : : 為了防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要注意下列事項(xiàng)為了防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要注意下列事項(xiàng) 1 1引流為雙向通道，除考慮引流的優(yōu)點(diǎn)外，引流為雙向通道，除考慮引流的優(yōu)點(diǎn)外， 還必須想到繼發(fā)感染的可能性。因此應(yīng)用敷料仔細(xì)還必須想到繼發(fā)感染的可能性。因此應(yīng)用敷料仔細(xì)

7、 覆蓋傷口，并盡可能及早去掉引流，從而減少感染覆蓋傷口，并盡可能及早去掉引流，從而減少感染 的發(fā)生率的發(fā)生率; ; 2 2因引流可使細(xì)菌逆行進(jìn)入傷口，又能防礙因引流可使細(xì)菌逆行進(jìn)入傷口，又能防礙 傷口閉合，故不應(yīng)經(jīng)切口置入引流傷口閉合，故不應(yīng)經(jīng)切口置入引流; ; 3 3應(yīng)流物應(yīng)以縫線固定于皮膚表面。如已從應(yīng)流物應(yīng)以縫線固定于皮膚表面。如已從 皮膚表面脫落，應(yīng)十分小心地將它重新固定，否則皮膚表面脫落，應(yīng)十分小心地將它重新固定，否則 還有可能脫出或掉入引流腔中還有可能脫出或掉入引流腔中 4 4引流物不應(yīng)通過(guò)因纖維化易導(dǎo)致功能損害引流物不應(yīng)通過(guò)因纖維化易導(dǎo)致功能損害 的區(qū)域，如經(jīng)關(guān)節(jié)間隙或腱鞘放置引

8、流。的區(qū)域，如經(jīng)關(guān)節(jié)間隙或腱鞘放置引流。 5 5各種引流不應(yīng)置于腸吻合區(qū)去引流縫合口各種引流不應(yīng)置于腸吻合區(qū)去引流縫合口 以免增加吻合口瘺的危險(xiǎn)。以免增加吻合口瘺的危險(xiǎn)。 6 6局限性腹腔內(nèi)膿腫可行引流，而對(duì)彌漫性局限性腹腔內(nèi)膿腫可行引流，而對(duì)彌漫性 腹膜炎進(jìn)行引流并無(wú)益處。然而，通過(guò)多腹膜炎進(jìn)行引流并無(wú)益處。然而，通過(guò)多 個(gè)空腔吸引引流持續(xù)地沖洗腹腔對(duì)病人可個(gè)空腔吸引引流持續(xù)地沖洗腹腔對(duì)病人可 能有幫助。但應(yīng)牢記，腹腔內(nèi)置各種引流能有幫助。但應(yīng)牢記，腹腔內(nèi)置各種引流 均可促使麻痹性腸梗阻或刺激性腸粘連，均可促使麻痹性腸梗阻或刺激性腸粘連， 而導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械性腸梗阻。而導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械性腸梗阻。 7

9、 7引流物過(guò)于僵硬可引起周?chē)M織的壓迫性引流物過(guò)于僵硬可引起周?chē)M織的壓迫性 壞死，尤其是靠近大血管、肌健、神經(jīng)或壞死，尤其是靠近大血管、肌健、神經(jīng)或 實(shí)質(zhì)性器官，應(yīng)特別警惕。實(shí)質(zhì)性器官，應(yīng)特別警惕。 8 8預(yù)防性引流應(yīng)于引流液明顯減少時(shí)即予拔除預(yù)防性引流應(yīng)于引流液明顯減少時(shí)即予拔除 引流管。治療性引流在引流液減少時(shí)，仍應(yīng)保持引流管。治療性引流在引流液減少時(shí)，仍應(yīng)保持 于原來(lái)的位置。然后逐步去除引流管，每日放出于原來(lái)的位置。然后逐步去除引流管，每日放出 數(shù)厘米，以利于引流通道從深部逐漸閉合，可防數(shù)厘米，以利于引流通道從深部逐漸閉合，可防 止形成袋腔。止形成袋腔。 9 9進(jìn)入引流腔之戳孔傷口應(yīng)夠

10、大，以利通暢引進(jìn)入引流腔之戳孔傷口應(yīng)夠大，以利通暢引 流。如單純依靠重力引流時(shí)，引流應(yīng)呈低垂?fàn)?。流。如單純依靠重力引流時(shí)，引流應(yīng)呈低垂?fàn)睢?l0l0如需向上引升才能引出引流液時(shí)，為了克服如需向上引升才能引出引流液時(shí)，為了克服 其重力作用，應(yīng)該選用空腔吸引引流。其重力作用，應(yīng)該選用空腔吸引引流。 第六節(jié)第六節(jié) 常見(jiàn)幾種引流常見(jiàn)幾種引流 管的應(yīng)用管的應(yīng)用 臨床雖然引流管種類(lèi)繁多，但有幾種臨床雖然引流管種類(lèi)繁多，但有幾種 外形衡定、作用專(zhuān)一，且十分常用的引外形衡定、作用專(zhuān)一，且十分常用的引 流管。它們是鼻胃管、小腸導(dǎo)管、帶氣流管。它們是鼻胃管、小腸導(dǎo)管、帶氣 囊三腔導(dǎo)管、囊三腔導(dǎo)管、T T型管等。型

11、管等。 膽總管內(nèi)膽總管內(nèi)T T型管：型管： ( (一一) ) 應(yīng)用指征應(yīng)用指征 1. 1. 膽總管探查術(shù)及術(shù)后，或膽管炎時(shí)膽總管探查術(shù)及術(shù)后，或膽管炎時(shí) 作為膽道減壓及引流。作為膽道減壓及引流。 2. 2. 作為一種支架，用于膽總管狹窄的修復(fù)。作為一種支架，用于膽總管狹窄的修復(fù)。 3. 3. 膽總管內(nèi)殘存結(jié)石，膽總管內(nèi)殘存結(jié)石，T T型管可用于排石。型管可用于排石。 4. 4. 偶爾當(dāng)膽總管梗阻不能行內(nèi)引流時(shí)偶爾當(dāng)膽總管梗阻不能行內(nèi)引流時(shí) 可作為控制性膽道外瘺引流。可作為控制性膽道外瘺引流。 ( (二二) ) 應(yīng)用注意事項(xiàng)應(yīng)用注意事項(xiàng) 1 1長(zhǎng)臂長(zhǎng)臂T T型管，有一臂經(jīng)瓦特壺腹進(jìn)入十二型管，有

12、一臂經(jīng)瓦特壺腹進(jìn)入十二 指腸內(nèi)。該管可能堵塞胰管口引起胰腺炎也可使指腸內(nèi)。該管可能堵塞胰管口引起胰腺炎也可使 十二指腸內(nèi)容物返流至膽總管產(chǎn)生膽管炎。因此十二指腸內(nèi)容物返流至膽總管產(chǎn)生膽管炎。因此 一般不推薦使用長(zhǎng)臂一般不推薦使用長(zhǎng)臂T T型管。型管。 2 2膽總管內(nèi)任何引流管都占據(jù)管腔，且任何膽總管內(nèi)任何引流管都占據(jù)管腔，且任何 管內(nèi)沉積物都增加梗阻程度，初期在引流管內(nèi)，管內(nèi)沉積物都增加梗阻程度，初期在引流管內(nèi)， 繼之在膽總管本身。但膽總管有顯著的擴(kuò)張能力繼之在膽總管本身。但膽總管有顯著的擴(kuò)張能力 很少發(fā)展至完全性梗阻。很少發(fā)展至完全性梗阻。 3 3術(shù)后早期，膽汁泥或凝血塊等沉積物以生術(shù)后早期

13、，膽汁泥或凝血塊等沉積物以生 理鹽水沖洗管腔，尚易于沖出。以后隨著時(shí)間的理鹽水沖洗管腔，尚易于沖出。以后隨著時(shí)間的 推移，沖洗愈來(lái)愈困難。推移，沖洗愈來(lái)愈困難。 最終不得不將阻塞的最終不得不將阻塞的T T型管拔除。肝素溶液及鵝型管拔除。肝素溶液及鵝 去氧膽酸經(jīng)去氧膽酸經(jīng)T T型管注入能溶解殘存結(jié)石。型管注入能溶解殘存結(jié)石。 4 4為避免患者活動(dòng)致為避免患者活動(dòng)致T T型管滑脫或被拉出手術(shù)型管滑脫或被拉出手術(shù) 時(shí)應(yīng)仔細(xì)使時(shí)應(yīng)仔細(xì)使T T形管在腹腔內(nèi)的部分保持松弛無(wú)張形管在腹腔內(nèi)的部分保持松弛無(wú)張 力，并將此管縫合于皮膚上。力，并將此管縫合于皮膚上。 5 5術(shù)后短期內(nèi)，如術(shù)后短期內(nèi)，如T T型管部

14、分脫出。通常最好型管部分脫出。通常最好 勿立即拔管，因它仍可作為膽汁排出體外的通道勿立即拔管，因它仍可作為膽汁排出體外的通道 。當(dāng)膽總管遠(yuǎn)端有梗阻時(shí)，一般沿管周可有大量。當(dāng)膽總管遠(yuǎn)端有梗阻時(shí)，一般沿管周可有大量 的膽汁流出。如出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的體征，需重的膽汁流出。如出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的體征，需重 新手術(shù)置管。新手術(shù)置管。 6 6在拔除在拔除T T型管之前，需經(jīng)型管之前，需經(jīng)T T型管行膽管造型管行膽管造 影。如膽管造影正常，影。如膽管造影正常，T T型管引流量只有型管引流量只有 200200 250m1/d 250m1/d ，將，將T T型管聯(lián)的引流袋升高至肩水平，型管聯(lián)的引流袋升高至肩水平，

15、 觀察觀察48h48h如病人無(wú)痛感，在拔管前再鉗夾如病人無(wú)痛感，在拔管前再鉗夾T T型管型管 24h24h。 7. 7. 當(dāng)使用大號(hào)當(dāng)使用大號(hào) T T型管時(shí)，置管前可在外臂之型管時(shí)，置管前可在外臂之 對(duì)測(cè)剪去一對(duì)測(cè)剪去一 V V 形小口，以利拔管。有時(shí)拔管可形小口，以利拔管。有時(shí)拔管可 遇到困難，需持續(xù)而輕柔的用力牽引。在特別遇到困難，需持續(xù)而輕柔的用力牽引。在特別 困難的情況下，可牽引困難的情況下，可牽引T T型管并置一血管鉗于皮型管并置一血管鉗于皮 膚平面，將膚平面，將T T型管鉗夾住，讓病人行走，則管能型管鉗夾住，讓病人行走，則管能 自行脫出，自行脫出，T T型管通道可被用來(lái)操作及排除膽

16、總型管通道可被用來(lái)操作及排除膽總 管的殘余結(jié)石。管的殘余結(jié)石。 第七節(jié)第七節(jié) 診斷性腹腔穿診斷性腹腔穿 刺及刺及 腹腔灌洗引流術(shù)腹腔灌洗引流術(shù) 一、操作方法一、操作方法 1 1、腹腔穿刺抽液、腹腔穿刺抽液 2 2、腹腔灌洗術(shù)、腹腔灌洗術(shù) 二、并發(fā)癥及處理二、并發(fā)癥及處理 一般是安全的，但操作不慎可并發(fā)一般是安全的，但操作不慎可并發(fā) 腹壁血腫、腹壁感染、切口疝或者誤傷腹壁血腫、腹壁感染、切口疝或者誤傷 腹內(nèi)臟器甚至引起腹膜炎的擴(kuò)散。腹腔腹內(nèi)臟器甚至引起腹膜炎的擴(kuò)散。腹腔 灌洗術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為灌洗術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為1 1。對(duì)于腹。對(duì)于腹 腔灌洗陰性的病人，在檢查后腔灌洗陰性的病人，在檢查后

17、242448h 48h 內(nèi)要嚴(yán)密觀察腹部情況，對(duì)并發(fā)癥做到內(nèi)要嚴(yán)密觀察腹部情況，對(duì)并發(fā)癥做到 早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn), ,及時(shí)處理。及時(shí)處理。 三、臨床意義三、臨床意義 根據(jù)腹腔內(nèi)抽吸或灌洗液的顏色、氣根據(jù)腹腔內(nèi)抽吸或灌洗液的顏色、氣 味和形態(tài)等特點(diǎn)，?？赏浦∽儾课缓托晕逗托螒B(tài)等特點(diǎn)，常可推知病變部位和性 質(zhì)。臨床外科醫(yī)師必須學(xué)會(huì)用肉眼觀察和質(zhì)。臨床外科醫(yī)師必須學(xué)會(huì)用肉眼觀察和 嗅覺(jué)氣味，辨別各種不同的腹腔內(nèi)液體。嗅覺(jué)氣味，辨別各種不同的腹腔內(nèi)液體。 但有時(shí)形似膿液的液體并無(wú)細(xì)菌，而比較但有時(shí)形似膿液的液體并無(wú)細(xì)菌，而比較 清晰的液體反而含有大量微生物，對(duì)此應(yīng)清晰的液體反而含有大量微生物，對(duì)此應(yīng)

18、注意。注意。 無(wú)味膿性的無(wú)味膿性的 液體液體 急性闌尾炎、急性化膿性輸卵炎、原急性闌尾炎、急性化膿性輸卵炎、原 發(fā)性腹膜炎、急性化膿性腸系膜淋巴發(fā)性腹膜炎、急性化膿性腸系膜淋巴 結(jié)炎、美克爾憩室炎等。結(jié)炎、美克爾憩室炎等。 有嗅味膿性有嗅味膿性 液體液體 急性闌尾炎穿孔、憩室炎穿孔、結(jié)腸急性闌尾炎穿孔、憩室炎穿孔、結(jié)腸 穿孔。穿孔。 ( (無(wú)損傷史無(wú)損傷史) ) 膽汁性液體膽汁性液體 十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、膽管十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、膽管 破裂、特發(fā)性膽汗性腹膜炎、破裂、特發(fā)性膽汗性腹膜炎、 ( (無(wú)損傷史無(wú)損傷史) ) 血性液體血性液體 絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、急絞窄性腸梗阻

19、、腸系膜血管栓塞、急 性壞死出血性胰腺炎、大網(wǎng)膜或卵巢性壞死出血性胰腺炎、大網(wǎng)膜或卵巢 囊腫扭轉(zhuǎn)。囊腫扭轉(zhuǎn)。 血液或血塊血液或血塊肝、脾、腎、胰或腸系膜損傷，宮外孕肝、脾、腎、胰或腸系膜損傷，宮外孕 破裂卵巢濾泡或黃體破裂。破裂卵巢濾泡或黃體破裂。 咖啡色液咖啡色液稀液：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、子宮纖維瘤壞死稀液：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、子宮纖維瘤壞死 濃稠液：卵巢巧克力囊腫破裂；濃稠液：卵巢巧克力囊腫破裂； 膿性液：阿米巴囊腫破裂。膿性液：阿米巴囊腫破裂。 清晰黃色清晰黃色 體液體液 單純性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、不需要單純性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、不需要 手術(shù)的粘膜炎（胃腸炎等）手術(shù)的粘膜炎（胃腸炎等） 清晰粘性

20、液清晰粘性液 粥樣或結(jié)晶粥樣或結(jié)晶 卵巢囊腫破裂；卵巢皮樣囊腫破裂、腸卵巢囊腫破裂；卵巢皮樣囊腫破裂、腸 系膜皮樣囊腫破裂；系膜皮樣囊腫破裂； (10 萬(wàn)/mm3 ) (500/mm3) 第八節(jié)第八節(jié) 內(nèi)窺鏡逆行膽內(nèi)窺鏡逆行膽 胰管造影術(shù)胰管造影術(shù)(ERCP)(ERCP) ( (一一) ERCP ) ERCP 的適應(yīng)證的適應(yīng)證 ： 1 1膽道疾病的診斷膽道疾病的診斷 (1) (1) 臨床診斷為膽石癥，但需要進(jìn)一步了解結(jié)臨床診斷為膽石癥，但需要進(jìn)一步了解結(jié) 石的位置、大小、數(shù)量和形態(tài)，為治療方法的選石的位置、大小、數(shù)量和形態(tài)，為治療方法的選 擇提供依據(jù)。擇提供依據(jù)。 (2)(2)進(jìn)一步明確梗阻性

21、黃疽梗阻的部位和原因進(jìn)一步明確梗阻性黃疽梗阻的部位和原因 (3) (3) 分析膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生的原因。分析膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生的原因。 (4) (4) 復(fù)查復(fù)查OddiOddi括約肌成形術(shù)及膽總管十二指腸吻括約肌成形術(shù)及膽總管十二指腸吻 合術(shù)后膽腸吻合的通暢程度。合術(shù)后膽腸吻合的通暢程度。 (5) (5) 對(duì)膽道蛔蟲(chóng)癥明確診斷，并同時(shí)可經(jīng)內(nèi)窺鏡對(duì)膽道蛔蟲(chóng)癥明確診斷，并同時(shí)可經(jīng)內(nèi)窺鏡 鉗夾蟲(chóng)。鉗夾蟲(chóng)。 (6)(6)各種原因的膽道狹窄及擴(kuò)張性疾病。各種原因的膽道狹窄及擴(kuò)張性疾病。 (7)(7)其他膽道疾病診斷不明確時(shí)。其他膽道疾病診斷不明確時(shí)。 2 2胰腺疾病的診斷胰腺疾病的診斷 (1)(

22、1)長(zhǎng)期腹痛、消化不良、腹瀉，疑有慢長(zhǎng)期腹痛、消化不良、腹瀉，疑有慢 性胰腺炎時(shí)。性胰腺炎時(shí)。 (2)(2)胰腺癌，尤其是體尾部癌。胰腺癌，尤其是體尾部癌。 (3)(3)上腹部包塊懷疑有胰腺囊腫時(shí)。上腹部包塊懷疑有胰腺囊腫時(shí)。 (4) (4) 胰腺其他腫瘤。胰腺其他腫瘤。 (5) (5) 急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間歇期可進(jìn)急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間歇期可進(jìn) 行檢查，確定胰管有否梗阻、擴(kuò)張結(jié)石、蛔蟲(chóng)或行檢查，確定胰管有否梗阻、擴(kuò)張結(jié)石、蛔蟲(chóng)或 排空遲緩等。排空遲緩等。 ( (二二) ERCP ) ERCP 的禁忌證：的禁忌證： 1.1.對(duì)造影劑過(guò)敏者；對(duì)造影劑過(guò)敏者； 2.2.年老體弱心肺功

23、能不全，有冠心病、年老體弱心肺功能不全，有冠心病、 嚴(yán)重高血壓等疾病者；嚴(yán)重高血壓等疾病者； 3.3.有食管靜脈曲張；傳染性肝炎者；有食管靜脈曲張；傳染性肝炎者； 4.4.胰腺炎及膽管炎急性期；胰腺炎及膽管炎急性期； 5.5.有上消化道狹窄或梗阻，十二指腸鏡有上消化道狹窄或梗阻，十二指腸鏡 不能通過(guò)者；不能通過(guò)者； 6.6.病人不能合作者。病人不能合作者。 二、內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)二、內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù) ( ESTE )( ESTE ) ESTE ESTE是將一導(dǎo)管前端裝一電極鋼絲，是將一導(dǎo)管前端裝一電極鋼絲， 采用采用ERCPERCP的方法將導(dǎo)管前端送入膽總管下端的方法將導(dǎo)管前端送入膽

24、總管下端 乳頭部再特此導(dǎo)管尾端連接于特制的操縱乳頭部再特此導(dǎo)管尾端連接于特制的操縱 柄及高頻電源，利用前端鋼絲電切及電凝的柄及高頻電源，利用前端鋼絲電切及電凝的 作用即可將乳頭括約肌切開(kāi)。作用即可將乳頭括約肌切開(kāi)。 ( (一一) ) 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 1. 1. 原發(fā)性膽總管結(jié)石；原發(fā)性膽總管結(jié)石； 2. 2. 膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石；膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石； 3. 3. 乳頭部狹窄；乳頭部狹窄； 4. 4. 膽腸吻合術(shù)后膽管盲端綜合征。膽腸吻合術(shù)后膽管盲端綜合征。 ( (二二) ) 禁忌證：禁忌證： 1 1服總管下端狹窄長(zhǎng)度大于服總管下端狹窄長(zhǎng)度大于3cm 3cm 2 2膽總管結(jié)石伴

25、肝管結(jié)石并肝膽管狹窄膽總管結(jié)石伴肝管結(jié)石并肝膽管狹窄 3 3各種各種ERCPERCP的禁忌證的禁忌證 ( (四四) ESTE ) ESTE 的并發(fā)癥的并發(fā)癥 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，ESTEESTE的并發(fā)癥發(fā)生率為的并發(fā)癥發(fā)生率為 7 715.215.2。主要并發(fā)癥有出血、穿孔、胰。主要并發(fā)癥有出血、穿孔、胰 腺炎、膽管炎、膽囊炎等。多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)腺炎、膽管炎、膽囊炎等。多數(shù)可經(jīng)非手術(shù) 療治緩解，少數(shù)則需急癥手術(shù)。療治緩解，少數(shù)則需急癥手術(shù)。 三、三、 內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù) 內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)是在內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)是在 ERCP ERCP 和和ESTE ESTE 的基礎(chǔ)上發(fā)

26、展起來(lái)的一種新型膽的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型膽 道引流技術(shù)。主要適用于急性化膿性膽管道引流技術(shù)。主要適用于急性化膿性膽管 炎和膽總管下端梗阻性黃疽，在不適宜手炎和膽總管下端梗阻性黃疽，在不適宜手 術(shù)的情況下，此引流術(shù)可緩解病情。目前術(shù)的情況下，此引流術(shù)可緩解病情。目前 有推薦用于治療急性胰腺炎。有推薦用于治療急性胰腺炎。 ( (一一) ) 操作方法操作方法: : 與與 ERCP ERCP 插管法相同，用插管法相同，用 特制的鼻膽管導(dǎo)管插入膽管，直接引流膽汁特制的鼻膽管導(dǎo)管插入膽管，直接引流膽汁 若有嵌頓結(jié)石可先試行用導(dǎo)管將其推開(kāi)，或若有嵌頓結(jié)石可先試行用導(dǎo)管將其推開(kāi)，或 自結(jié)石周邊進(jìn)入。若有乳頭狹窄不能插入，自結(jié)石周邊進(jìn)入。若有乳頭狹窄不能插入， 也可先行也可先行 ESTE ESTE 使開(kāi)口通暢再行插管。為了使開(kāi)口通